Глава 45. Вторичная аменорея
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основные диагностические критерии СИЯ:
значительное повышение уровня гона дотропинов в сыворотке крови (особен но ФСГ);
резкое снижение содержания эстроге нов в сыворотке крови;
уменьшение размеров яичников и отсут
ствие в них фолликулов (по данным УЗИ). Ценными для диагностики являются ла пароскопия с биопсией яичников (выяв ляются небольшого размера морщинис тые яичники, фолликулы отсутствуют).
Однако диагноз СИЯ можно с уверенно стью поставить и без лапароскопии, на ос новании характерных клинических симп томов и указанных выше диагностиче ских критериев.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с СРЯ (табл. 45.1).
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Пациентки с СИЯ подлежат обязатель ному диспансерному наблюдению до воз раста 45—50 лет.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения:
улучшение самочувствия женщины;
улучшение качества жизни;
улучшение данных денситометрии и нормализации липидного спектра кро ви (если отмечались нарушения).
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты применения ЛС для ЗГТ приведены в I разделе этой книги.
Клинические рекомендации
Показано назначение ЗГТ до возраста ес тественной менопаузы и затем по показа ниям. Предпочтение следует отдавать двух и трехфазным эстроген гестаген ным ЛС в циклическом режиме:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
Ошибки и необоснованные назначения
Лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно, т.к. фолликулярныйаппаратяичниковистощен.
Прогноз
Убольных с СИЯ процесс необратим. Прогноз в отношении восстановления
менструальной и репродуктивной функ ций неблагоприятный. Теоретически бе ременность возможна при экстракорпо ральном оплодотворении с использовани ем яйцеклетки донора.
Лечение позволяет предотвратить раз витие остеопороза и преждевременное старение.
Учитывая наследственную предраспо ложенность к этому заболеванию, дочерям пациенток с СИЯ следует рекомендовать беременность и роды в молодом возрасте.
561
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ятрогенные и аутоиммунные формы яичниковой аменореи
Указатель описаний ЛС
Эстрогены
Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Эпидемиология
Ятрогенные и аутоиммунные формы яичниковой аме нореи — очень редкая патология.
В специальной литературе описано около 30 случаев изолированных аутоиммунных оофоритов.
Этиология и патогенез
Все подобные ВА — гипергонадотропные.
К числу аутоиммунных заболеваний, которые могут быть причиной ВА, относятся:
гипофункция надпочечников;
гипопаратиреоидизм;
гипофизит;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
ревматоидный артрит;
миастения;
системная красная волчанка;
тиреоидиты;
витилиго;
алопеция;
врожденная аплазия тимуса и др.
При аутоиммунных полиэндокринопатиях ВА может наблюдаться в 25—60% случаев. Однако роль аутоим мунных процессов в развитии яичниковой формы ВА требует уточнения, особенно в случаях изолированно го поражения яичников.
Вмешательства, которые могут привести к разви тию ятрогенной формы яичниковой аменореи:
применение ГКС, антидепрессантов;
длительный прием гормональных контрацептивов;
применение лучевой и химиотерапии.
Клинические признаки и симптомы
Специфические клинические проявления отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз можно предположить при наличии у больных с аменореей перечисленных аутоиммунных заболеваний.
562
Глава 45. Вторичная аменорея
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с другими видами ВА.
Клинические рекомендации
В настоящее время признанной эффек тивной тактикой ведения пациенток с ау тоиммунной и ятрогенной формами яич никовой аменореи является экстракорпо ральное оплодотворение и ЗГТ:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Положительные эффекты применения ГКС при аутоиммунном поражении яич ников не доказаны.
Прогноз
Прогноз при этих формах аменореи серь езен.
Применение агонистов ГнРГ во время химиотерапии позволяет снизить риск развития в последующем яичниковой не достаточности.
563
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аменорея на фоне потери массы тела
Указатель описаний ЛС
Эстрогены
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Этиология и патогенез
Аменорея на фоне потери МТ наступает при так назы ваемой косметической диете.
Эта форма аменореи относится к гипогонадотроп ным функциональным гипоталамо гипофизарным ВА.
Известно, что жировая ткань — место синтеза и метаболизма половых гормонов. Быстрая потеря 10— 15% жировой ткани может приводить к аменорее.
Возможно, в развитии аменореи при потере МТ иг рает роль повышение концентрации в сыворотке кро ви лептина — белкового вещества, образующегося в адипоцитах и регулирующего пищевое поведение.
Помимо диеты пациентки нередко используют диу ретические и/или аноректические средства, очисти тельные клизмы, искусственно вызванную рвоту и большие физические нагрузки, которые также могут оказывать отрицательный потенциирующий эффект.
Клинические признаки и симптомы
Пациентки обычно скрывают факт соблюдения косме тической диеты и голодания.
Как правило, это женщины с сильным волевым ха рактером, отличной учебой и стремлением к лидерству.
На фоне продолжающейся потери МТ могут отме чаться гипотония, брадикардия, гипотермия, гипогли кемия.
В случае вмешательства родственников нередко возникают конфликты в семье, агрессивность, бессон ница, депрессия. В последующем может развиться от вращение к пище, прием которой провоцирует рвоту.
При продолжающейся потере МТ и отрицательной динамике психического состояния может развиться нервная анорексия — упорный, обусловленный пси хическим заболеванием отказ от приема пищи, сопро вождающийся исхуданием и другими симптомами го лодания.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностические критерии аменореи на фоне поте ри МТ:
данные анамнеза (совпадение появления аменореи с потерей МТ);
564
Глава 45. Вторичная аменорея
данные физикального обследования (резкая худоба, сухая кожа, дряблые молочные железы);
снижение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадио ла в сыворотке крови;
уменьшение размеров матки по данным
УЗИ.
Размеры яичников по данным УЗИ не из менены, фолликулярный аппарат сохра нен.
Проба с прогестагенами может быть по ложительная или отрицательная в зави симости от длительности аменореи и сте пени гипоэстрогении.
Проба с эстрогенами гестагенами —
положительная.
Дифференциальный диагноз
При нервной анорексии необходимо про водить дифференциальную диагностику с шизофренией.
Клинические рекомендации
Рекомендуются полноценное питание (2000—2500 ккал/сут), витаминотерапия (особенно витаминами групп В, С, Е).
В отсутствие эффекта на фоне восста новления МТ и витаминотерапии пока зана комбинированная циклическая ЗГТ
в течение 2—3 месяцев:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.
Для оценки возможного самостоятель ного восстановления цикла терапия отме няется через 2—3 месяца.
Оценка эффективности лечения
Критерий эффективности лечения — восстановление менструального цикла.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты ЗГТ описаны в I разделе этой книги.
Прогноз
Прогноз для восстановления регулярных менструальных циклов и генеративной функции благоприятный.
565
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Стрессовая аменорея
Указатель описаний ЛС
Гестагены
Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953
Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035
Гонадотропины
Гонадотропин хорионический Менотропины
Эстрогены
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Этиология и патогенез
Стрессовая (психогенная) аменорея относится к гипо гонадотропным аменореям.
Патогенез развития этого состояния представлен на
рисунке 45.1.
Клинические признаки и симптомы
Единственным проявлением заболевания является аменорея.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз не представляет затруднений из за чет кой связи наступления аменореи со стрессовой си туацией.
Диагностические критерии стрессовой аменореи:
низкие уровни гонадотропинов и эстрогенов в сыво ротке крови;
часто повышенная концентрация кортизола и АКТГ в сыворотке крови;
проба с эстроген гестагенами — положительная, с гестагенами может быть как положительной, так и отрицательной.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими формами ВА.
Клинические рекомендации
Необходимо устранить стрессовый фактор или сни зить реакцию на него (консультация психотерапевтом, применение «малых» транквилизаторов).
При длительном отсутствии менструаций (более 6 месяцев) показано применение комбинированной циклической низкодозированной ЗГТ, длительность которой в среднем составляет 2—3 месяца:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
566
Глава 45. Вторичная аменорея |
Рис. 45.1. Патогенез стрессовой аменореи |
|
|
Эстрадиола валерат/левоноргестрел |
+ |
|
|
|
|
внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, |
|
(после окончания курса) |
|
|
|
затем перерыв 7 сут |
|
|
Эстрадиола валерат/ципротерон |
|
|
||||
или |
|
|
внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, |
||
|
|
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут |
|
|
затем перерыв 7 сут. |
|
|
|
|
||
+ |
|
|
Для восстановления фертильности по |
||
|
(после окончания курса) |
казана терапия, стимулирующая гипота |
|||
|
|
Эстрадиола валерат/медроксипро |
ламо гипофизарную систему — агонисты |
||
|
|
||||
|
|
гестерон внутрь 2 мг/10 мг |
ГнРГ в импульсном режиме или гонадо |
||
|
|
1 р/сут, 10 сут, затем перерыв |
тропины: |
||
|
|
7 сут |
|
|
Менотропины в/м 150—300 МЕ |
|
|
||||
или |
|
|
1 р/сут, в одно и то же время |
||
|
|
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг |
|
|
суток, с 3—5 го дня |
|
|
|
|
||
|
|
1 р/сут, 11 сут |
|
|
менструальноподобной |
+ |
|
|
|
реакции. |
|
567
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |
|
|
Начальная доза зависит от выраженно |
Оценка эффективности лечения |
|
сти гонадотропной недостаточности. |
|
|
Адекватность дозы оценивается по ди |
Критерий эффективности лечения |
— |
намике роста фолликулов (в норме |
восстановление менструального цикла. |
|
2 мм/сут). При медленном росте фоллику |
|
|
лов дозу повышают на 75 МЕ, при слиш |
Осложнения и побочные эффекты |
|
ком быстром росте — снижают на 75 МЕ. |
||
Введение ЛС продолжают до образова |
лечения |
|
ния зрелых фолликулов диаметром 18— |
|
|
20 мм, затем: |
Побочные эффекты ЗГТ подробно |
|
Гонадотропин хорионический в/м |
описаны в I разделе этой книги. |
|
10 000 ЕД, однократно. |
|
|
После констатации овуляции проводят |
Прогноз |
|
поддержку лютеиновой фазы цикла: |
|
|
|
Дидрогестерон внутрь 10 мг |
Прогноз, как правило, благоприятный и во |
|
1—3 р/сут, 10—12 сут или |
|
|
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, |
многом зависит от длительности воздей |
|
или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, |
ствия стрессового фактора, психологиче |
|
или в/м 1 мл 2,5% р ра 1 р/сут, |
ских особенностей личности пациента и |
|
10—12 сут. |
исходного состояния здоровья. |
568
Глава 45. Вторичная аменорея
Аменорея спортсменок
Указатель описаний ЛС
Эстрогены
Эстрадиола валерат
Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС
Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973
Эстрадиол/
медроксипрогестерон
Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971
Этиология и патогенез
Аменорея у спортсменок и балерин относится к гипо гонадотропным.
При этой форме аменореи наблюдается сочетание двух факторов: психогенного и дефицита МТ.
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления подробно описаны в под главе «Аменорея на фоне потери массы тела».
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз не представляет затруднений с учетом заня тий и стиля жизни пациенток: физические, психиче ские нагрузки и дефицит питания.
При лабораторных и инструментальных исследова ниях отмечается:
снижение в сыворотке крови уровней гонадотропи нов, эстрогенов, трийодтиронина и тироксина;
повышение в сыворотке крови концентрации АКТГ, кортизола и гормона роста;
пробы с эстроген гестагенами и ГнРГ положи тельные;
органические изменения гипоталамо гипофизарной зоны при МРТ отсутствуют.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего необходимо исключать органическое поражение гипоталамо гипофизарной зоны как при чину развития ВА.
Клинические рекомендации
Основное место в лечении этого вида аменореи при надлежит изменению стиля жизни (восстановление МТ, снижение физических нагрузок).
Показан прием «малых» транквилизаторов, низко дозированная ЗГТ после восстановления МТ:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
569
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
+ |
|
Для восстановления фертильности по |
||
|
(после окончания курса) |
казано использование стимулирующих |
||
|
|
Эстрадиола валерат/левоноргестрел |
овуляцию средств. |
|
|
|
|||
|
|
внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, |
|
|
|
|
затем перерыв 7 сут |
|
|
Оценка эффективности лечения |
||||
или |
||||
|
|
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, |
|
|
|
|
Критерий эффективности лечения — |
||
|
|
11 сут |
||
+ |
|
восстановление менструального цикла. |
||
|
(после окончания курса) |
|
||
Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Осложнения и побочные эффекты лечения
|
|
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг |
Побочные эффекты ЗГТ описаны в |
|
|
|
|||
|
|
1 р/сут, 11 сут |
I разделе этой книги. |
|
+ |
|
|
||
|
(после окончания курса) |
|
||
Прогноз |
||||
|
|
Эстрадиола валерат/ципротерон |
||
|
|
|||
|
|
внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, |
|
|
Прогноз, как правило, благоприятный. |
||||
|
|
затем перерыв 7 сут. |
||
570