Шок

Шок

В настоящее время большинством авторов шок рассматривается как циркуляторный коллапс (острую недостаточность кровообращения), вызванный сверхсильным воздействием на гомеостаз и сопровождающийся гипоперфузией тканей и снижением их оксигенации.

— клиническое состояние, связанное с уменьшением эффективного сердечного выброса, нарушением ауторегуляции микроциркуляторнои системы и характеризующееся генерализо­ванным уменьшением кровоснабжения тканей, что ведет к дест­руктивным изменениям внутренних органов.

Ее основании особенностей этиологии и патогенеза различают следующие виды шока: гиповолемический, нейрогенный, септиче­ский, кардиогенный и анафилактический.

Гиповолемический шок. В основе этого вида шока лежит:

•  уменьшение объема крови в результате кровотечения;

•  чрезмерная потеря жидкости (дегидратация);

•  периферическая вазодилятация.

Нейрогенный шок. В качестве разновидности этого вида шока можно рассматривать травматический шок, пусковым моментом которого является чрезмерная афферентная (преимущественно бо­левая) импулъсация. В некоторых случаях он может наблюдаться при неадекватной анестезии или повреждении спинного мозга и периферических нервов.

Септический шок. При септическом шоке наиболее выражен ДВС-синдром, потому что бактериальные эндотоксины обладают

прямым действием на свертывающую систему крови. Вследствие ого для септического шока характерными являются: некроз передней доли гипофиза;

•  некроз и кровоизлияния в надпочечники (синдром Фриде-риксена—Уотерхауза);

•  кортикальные некрозы почек.

Анафилактический шок. В основе развития анафилактического шока лежит гиперчувствительность реагинового типа, обуслов­ленная фиксацией IgE на базофилах крови и тканевых базо-филах.

Кардиогенный шок возникает при выраженном уменьшении сердечного выброса в результате первичного поражения сердца и резкого снижения сократительной способности желудочков.

Клинико-морфологические изменения при шоке.

Стадия компенсации. В ответ на уменьшение сердечного вы­броса активируется симпатическая нервная система, что приво­дит к увеличению частоты сокращения сердца (тахикардия) и вызывает констрикцию периферических сосудов, тем самым поддерживая давление крови в жизненно важных органах. Вазо-констрикция в почечных артериолах уменьшает давление и ско­рость клубочковой фильтрации, что приводит к уменьшению образования мочи.

Стадия нарушения кровотока. В тканях: длительная чрезмер­ная вазоконстрикция приводит к нарушению обменных процес­сов в тканях и снижению их оксигенации, что влечет за собой переход на анаэробный гликолиз с накоплением в тканях мо­лочной кислоты и развитием ацидоза, а также сладж-феномена (повышение агрегации форменных элементов крови). При этом возникает препятствие для тока крови в капиллярах. При тяже­лых нарушениях кровотока в тканях возникает некроз клеток, который наиболее часто наблюдается в эпителии почечных ка­нальцев.

Стадия декомпенсации. По мере прогрессирования шока про­исходит декомпенсация. Рефлекторная периферийная вазо­констрикция сменяется вазодилятацией, вероятно, в результате нарастания гипоксии капилляров и ацидоза. Возникает генера­лизованная вазодилятация и стаз, что ведет к прогрессивному падению давления крови, пока кровоснабжение мозга и миокар­да не достигнут критического уровня. Гипоксия мозга приводит к острому нарушению его деятельности (потеря сознания, отек,

дистрофические изменения и гибель нейронов). Гипоксия мио­карда ведет к дальнейшему уменьшению сердечного выброса и быстрой смерти.

Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

На аутопсии обращает на себя внимание перераспределение крови с выраженным накоплением ее в сосудах микроциркуляторного русла.

При шоковой почке:

•  макроскопически корковый слой увеличен в объеме, блед­ный, отечный, в отличие от пирамид, имеющих буровато-красный оттенок в результате накопления гемоглобиноген-ного пигмента и резкого полнокровия юкстагломерулярной зоны вследствие шунтирования крови;

•  микроскопически выявляется малокровие коры, острый нек­роз эпителия извитых канальцев с разрывом базальных мембран канальцев и интерстициальный отек. В просвете канальцев видны белковые цилиндры, гемоглобиногенные пигменты, слущенные распадающиеся эпителиальные клетки.

В шоковом легком определяются:

•  неравномерное кровенаполнение;

• явления ДВС-синдрома со сладжами эритроцитов и микро­тромбами;

•  множественные мелкие некрозы;

•  альвеолярный и интерстициальный отек;

•  очаговые кровоизлияния;

•  серозный и геморрагический альвеолит;

•  формирование гиалиноподобных мембран

В печени:

•  гепатоциты теряют гликоген;

•  подвергаются гидропической дистрофии;

•  возникает аноксический некроз в центральной области пе­ченочной дольки. Макроскопически на разрезе печень имеет вид желтой мраморной крошки.

Изменения миокарда при шоке представлены:

• дистрофическими изменениями кардиомиоцитов с исчез­новением в их цитоплазме гликогена и появлением ли-пидов;

•  контрактурами миофибрилл.

В желудке и кишечнике выявляется множествомелких крово­излияний в слизистом слое в сочетании с изъязвлением — их называют«изъязвления стресса».

РОЛЬ ДСВ-СИНДРОМА

Рассмотрим подробнее роль ДСВ-синдрома в развитии шока.

При падении артериального давления, обусловленного шоком, симпатическая система стимулирует освобождении катехоламинов, что сопровождается вазоконстрикцией на уровне микроциркуляторного русла, уменьшением кровотока в капиллярах и развитием гипоксии. В этих условиях тучные клетки выделяют большое количестви гистамина. Спазм сменяется дилятацией, которая может перейти в стаз, открываются артерио-венозные анастамозы, гипоксия тканей нарастает. В тканях начинается анаэробный гликолиз с выделением молочной кислоты. Ацидоз тканей сопровождается гиперкоагуляцией, что обусловливает необратимость шокового состояния. Поэтому ДВС-синдром постоянно сопровождает различные этиологические формы шока. Однако существуют и такие ситуации, когда внутрисосудистая коагуляция развивается первично, а шок развивается вторично в результате гемодинамических расстройств, вызванных микротромбами. При наиболее частых этиологических вариантах шока ДВС и шок переплетаются, взаимно обусловливая друг друга.В зависимости от роли внутрисосудистого свертывания в возникновении и развитии шоковых состояний Зербино Д.Д. и Лукасевич Л.Л. (1983) выделяют две их основные группы шока:

1. ДВС как непосредственная причина шока

2. ДВС как следствие шокового состояния.

Синдром ДВС как непосредственная причина шока связан с массивным поступлением прокоагулянтов в общий кровоток. В клинической практике он постоянно сопровождает массивную эмболию околоплодными водами, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, жировую эмболию, обширную хирургическую травму.Для морфологии синдрома при этих состояниях характерна законченность процесса тромбообразования. Значительное количество микротромбов обнаруживается во всех внутренних органов, причем, время их образования примерно одинаково и совпадает с периодом возникновения шока.

ДВС как следствие шокового состояния наблюдается в условиях абсолютной и относительной олигемии (абсолютной – при потере крови или плазмы, относительной – при отключении периферической микроциркуляции с депонированием крови). В этом случае характерным является:

• Незаконченность процессов тромбообразования с наличием претромбов и/или нитей фибрина,

• Поражение надпочечников, повышенное функционирование которых обусловливает их наибольшую уязвимость в условиях активации системы свертывания крови

• Феномен выстилания фибрином стенок сосудов, связанный с торможением антиагрегационных свойств эндотелиоцитов

• Время развития внутрисосудистой коагуляции не одинаково и не совпадает с периодом возникновения шока.

Большинство авторов считают, что распространенные микротромбы в капиллярах и венулах микроциркуляторного русла являются морфологическим эквивалентом шока. Частота их обнаружения во внутренних органах больных, умерших от шока, по различным данным, составляет от 50 до 95%. Это, как правило, тромбоцитарные, фибриновые, эритроцитарные, глобулярные, лейкоцитарные в микроциркуляторном русле. В крупных сосудах иногда появляются смешанные тромбы, приводя к развитию массивных тромбозов с тяжелыми осложнениями. Для некоторых видов шока характерны определенные структурные варианты тромбов. Так, для эндотоксического и геморрагического шока свойственны глобулярные тромбы, для гемотрансфузионного конфликта – тромбоцитарные.