Kriptokokkoz
.docxКриптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ - инфицированных пациентов.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
B45 - Криптококкоз
Частота
5– 8% оппортунистических инфекций у ВИЧ - инфицированных больных.
Криптококкоз: Причины
Этиология
Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже — Cryptococcus laurentii).
Эпидемиология
Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей (возбудитель также выделяют из фекалий кошек, собак, лошадей, коров) • Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) • Птицы криптококкозом не болеют • Путь передачи — воздушно - пылевой • Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена • Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3: 1).
Факторы риска
Иммунодефицитные состояния — ВИЧ - инфекция, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или ГК.
Патоморфология
Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов • Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей • При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.
Криптококкоз: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5– 10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ - инфицированных больных) • Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии • Перемежающиеся (в начале заболевания) головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80– 95% всех больных) • Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60– 80% больных) • Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококком) в мозговой ткани • Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) • Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.
Криптококкоз: Диагностика
Лабораторные исследования
Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, — основание для предварительного диагноза • Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1– 5 сут • Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза • Реакция латекс - агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.
Специальные исследования
Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ - инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в ликворе — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ - инфекцией — минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы • МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные криптококкомы • Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) • Биопсия поражённых участков кожи.
Дифференциальная диагностика
Токсоплазмоз • Лимфома • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Герпетический энцефалит • Прочие грибковые заболевания • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Кокцидиоидомикоз • Саркома Капоши • Лимфома • Пневмоцистоз.
Криптококкоз: Методы лечения
Лечение
Препараты выбора • Амфотерицин В по 0, 5– 1, 0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2– 3 нед), затем флуконазол (400 мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или • Флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200– 400 мг/сут в течение 10– 12 нед • Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола • При повышении ВЧД — ацетазоламид, маннитол или ГК.
Течение и прогноз
При отсутствии лечения пациент погибает • Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют • Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).
Профилактика
Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом • У пациентов с содержанием СD4+ - клеток < 50/мкм проводят профилактику флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не влияет на смертность пациентов.