Мордовцева 2017 Диагностика меланомы кожи

Мордовцева В.В., Сергеев Ю.Ю., Гладько В.В., Саламова И.В., Гладько О.В.

Диагностика злокачественной меланомы кожи. - М.: МГУПП, 2017. – 27 с.

Рецензент: доктор медицинских наук, заведующий кожно-венерологическим отделением ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Ламоткин И.А.

Авторы:

Мордовцева В.В. - доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медикосоциальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»;

Сергеев Ю.Ю. - врач-дерматовенеролог, член правления Общества дерматоскопии и оптической диагностики кожи;

Гладько В.В. - заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП», доктор медицинских наук, профессор.

Саламова И.И. – врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук, докторант кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»;

Гладько О.В. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»;

Актуальной проблемой дерматоонкологии является своевременная диагностика злокачественных опухолей, в первую очередь, меланомы кожи. Решение этой задачи возможно при участии врача и пациента. Повышение квалификации специалистов первичного звена (как правило, это врачи – дерматологи и косметологи), совершенствование навыков дерматоскопии и разработка программ обучения пациентов защите от ультрафиолетового облучения – все это составляет залог успешной профилактики и раннего выявления злокачественной меланомы кожи.

курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»

Учебное пособие предназначено для широкого круга специалистов - дерматологов, косметологов, онкологов, и врачей других специальностей.

Утверждено на заседании Ученого совета Института медикосоциальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП», протокол № 5 от 5 мая 2017 г.

Данное пособие не может быть тиражировано, копировано или опубликовано другим способом, как целиком, так и частями без письменного разрешения авторов.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

Актуальность проблемы

Значительную долю в структуре первичной обращаемости пациентов к дерматологу составляют больные с новообразованиями на коже и слизистых оболочек. Обширную группу новообразований кожи представляют собой меланоцитарные новообразования кожи.

Меланома кожи - высоко злокачественная опухоль, образованная атипичными меланоцитами. Характеризуется значительным уровнем смертности среди пациентов, что объясняется способностью данного вида опухоли к быстрому развитию отдаленных метастазов в прямой зависимости от ее толщины.

Одним из важных стратегических подходов к своевременному лечению злокачественной меланомы кожи является ее ранняя диагностика.

Эпидемиология

По разным данным, злокачественная меланома кожи составляет 1–4% всех онкологических заболеваний человека. За последние 40 лет заболеваемость меланомой кожи в мире возросла примерно в 3 раза. В России в течение последних 15 лет отмечается рост заболеваемости на 70%. Из всех злокачественных новообразований кожи меланома занимает третье место по частоте встречаемости, но при этом ей принадлежит первое место по смертности в данной группе. Составляя не более 4% всех форм рака кожи, меланома дает до 80% всех летальных исходов в группе злокачественных опухолей кожи.

Этиология.

Меланома, как и другие злокачественные опухоли, имеет сложные этиологию и патогенез. При этом задействованы многие обычные гены с низкой пенетрантностью, которые в норме участвуют в процессах пигментации и невогенеза. Кроме того, было показано, что в процессе инициализации и прогрессировании меланомы участвуют гены, которые отвечают за дифференцировку меланоцитов на ранних этапах эмбриогенеза. Замедленное старение, долгожительство, индекс массы тела – это те фенотипы, предрасположенность которых к меланоме не связана с УФО.

Что касается УФО, то, по-видимому, важна не столько доза УФО, сколько ответ организма на данное воздействие. Возможно¸ что у светлокожих людей имеются дополнительные, не известные в настоящее время, факторы риска меланомы кроме фоточувствительности светлой кожи. Секвенирование генов клеток меланомы выявило не менее 70 000 генетических нарушений, но многие точечные мутации захватывают именно C-T пимидиновые димеры, что подтверждает возможную роль солнечного излучения в развитии меланомы.

4

Однако такие же мутации выявляются и в других опухолях человека, которые трудно соотнести с инсоляцией. Ультрафиолетовое излучение, тем не менее, рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию меланомы кожи. Заслуживает внимание тот факт, что у лиц с диспластическими невусами в анамнезе отмечены более частные эпизоды инсоляции и солнечных ожогов, особенно в возрасте до 20 лет. Люди с III и IV фототипами кожи, у которых легко развивается загар, имеют меньше диспластических невусов.

Непосредственная роль диспластических и других невусов как предшественников меланомы недостаточно ясна. Об их взаимосвязи свидетельствуют результаты клинических и дерматоскопических наблюдений, а также данные гистологических исследований, при которых обнаружены структуры меланоцитарного невуса, прилежащие к злокачественной меланоме. До сих пор не известно, являются ли эти предшественники предраковыми состояниями, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием. Если рассматривать невусы как просто скопление меланоцитов, а риск развития меланомы генетически детерминирован, то под влиянием экзогенных факторов это может привести к развитию опухоли на любом участке тела. По данным гистологических исследований, не более 35% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов, остальные – de novo, на не измененной коже.

Насколько можно судить по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. Поэтому атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы и в меньшей степени важны как ее предшественники. Несомненно, что пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением. В семьях больных с множественными диспластическими невусами и злокачественной меланомой кожи обнаружены мутации в генах–супрессорах опухолевого роста: CDKN2A (p16) (локус 9р21)

и CDK4 (локус 12q13), а также в генах RB1, CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1.

Мутация гена CDKN2A (p16) выявляется также в отдельных случаях спорадической меланомы и при других видах рака.

Гистогенез и классификация.

В основе клинико-морфологической классификации меланомы лежит определение фаз горизонтального и вертикального роста, предложенное W.H. Clark и соавт. (1986). В фазе горизонтального роста определяется латеральное распространение плоского пигментированного участка за счет внутриэпидермальной пролиферации атипичных меланоцитов. Внутриэпидермальный компонент опухоли (в большей степени его архитектоника и характер роста, в меньшей – цитологические особенности)

5

различны при поверхностно-распространяющейся, лентиго-меланоме, и лентигинозной меланоме акральной локализации. Горизонтальная фаза роста предшествует вертикальной, за исключением нодулярной меланомы и некоторых других редких видов меланомы.

При прогрессировании опухоли разрушается базальная мембрана эпидермиса и начинается инвазивная стадия. Однако, инвазия сосочкового слоя дермы единичными меланоцитами или группами клеток еще не означает, что опухоль перешла в фазу вертикального роста, т.е. приобрела способность к метастазированию. Фаза вертикального роста опухоли отражает опухолевую прогрессию и не является синонимом анатомического уровня инвазии. Она предполагает наличие в дерме объемного образования - туморогенная фаза. Обычно она соответствует не менее чем III уровню инвазии меланомы по Кларку:

I уровень – клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ);

II уровень – клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой;

III уровень - определяется опухолевый узел, полностью заполняющей сосочковый слой дермы до границы его с сетчатым, увеличивая его объем;

IV уровень - определяются клетки меланомы, инфильтрирующие сетчатый слой дермы;

признакам подразделяют все формы злокачественной меланомы кожи на следующие:

Меланома с фазой горизонтального роста

-поверностно-распространяющаяся меланома

-лентиго-меланома

-акральная лентигинозная меланома и меланома слизисты оболочек

Меланома без фазы горизонтального роста

-узловая меланома

-десмопластическая и нейротропная меланома

-меланома с мининмальной степенью злокачественности

-злокачественный голубой невус - не классифицируемая фаза вертикального роста

Клиника.

Злокачественная меланома кожи в основном развивается у взрослых, но описаны случаи врожденной меланомы и возникновение ее в детском возрасте. Меланома может возникать на любых участках кожи, включая ногтевое ложе.

6

Опухоль обычно не симметричная, вначале плоская, слегка приподнятая, реже куполообразная, сильно и неравномерно пигментированная, за исключением амеланотических форм. Иногда достигает очень больших размеров, поверхность по мере роста становится неровной, покрывается корками, легко травмируется, кровоточит. Пигментация усиливается, окраска становится почти черной с синеватым оттенком. При самопроизвольном очаговом регрессировании опухоли выявляются участки депигментации. Может наступить изъязвление и распад опухоли. Вокруг нее появляются мелкие, пигментированные дочерние элементы.

Наиболее часто встречающаяся поверхностно-распространяющаяся

меланома характеризуется довольно длительно существующими пятнами или бляшками коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями,

существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрея).. С началом инвазивного роста в пределах неравномерно пигментированного пятна появляются возвышающиеся участки или отдельные узелки. Возможен беспигментный вариант.

Акральная лентигинозная меланома и меланома слизистых оболочек имеют сходную гистологическую картину и отличаются характерной локализацией – на слизистых оболочках, на коже ладоней, подошв, в области ногтевого ложа.

Узловая меланома выступает над поверхностью кожи в виде экзофитного, нередко симметричного, образования темно-коричневого или черного цвета или в виде полипа на ножке. Поверхность вначале гладкая, блестящая, но может быть веррукозной. Довольно быстро опухоль увеличивается в размерах, часто изъязвляется. Локализуется преимущественно на спине, голове, шее, может быть и на других участках. Возможен беспигментный вариант. При обнаружении узловой меланомы следует иметь в виду возможность метастаза из другого первичного очага.

Десмопластическая нейротропная меланома встречается в основном в области головы и шеи, обычно имеет вид беспигментной, уплотненной в основании бляшки или плотного опухолевидного образования, иногда на фоне злокачественного лентиго. Отличается высоким риском рецидивирования.

пожилого возраста, преимущественно на коже лица и волосистой части головы, груди, ягодиц.

7

Диагностика.

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных анамнеза, дерматоскопического и гистологического исследования.

Неинвазивные методы диагностики.

Дерматоскопия

Использование дерматоскопии позволяет на начальном этапе выявлять пигментные новообразования, требующие хирургического иссечения с гистологическим исследованием. Дерматоскопическая картина поверхностнораспространяющейся меланомы в большинстве случаев характеризуется структурной асимметрией и полихромией. За счет наличия в образовании большого количества признаков (т.н. мультикомпонентная модель строения) и неравномерного их распределения по отношению друг к другу эту форму меланомы легко распознать среди остальных пигментных образований пациента. Наиболее типичные признаки и их определения представлены в таблице 1. Наличие в образовании атипичных сосудов или бело-голубой вуали позволяет предположить толщину опухоли более 1 мм по Бреслоу.

Дерматоскопическая картина лентиго-меланомы зависит от расположения очага на коже пациента. В случае расположения образования на лице на внешние проявления опухоли влияют особенности строения кожи данной локализации. Наиболее типичные признаки этой формы меланомы представлены в таблице 2. При локализации опухоли на коже туловища или конечностей основными дерматоскопическими признаками, определяемыми при осмотре, будут структурная и цветовая асимметрия, размытость границ образования, атипичная пигментная сеть и структуры регресса. В запущенных случаях возможно обнаружение ряда признаков, более характерных для поверхностно-распространяющейся меланомы (бело-голубая вуаль, атипичные сосуды, участки рубцово-подобной депигментации и др.).

Возможности дерматоскопии в диагностике узловой формы меланомы несколько ограничены, т.к. в части случаев опухоль может проявляться бесструктурной или неспецифической моделью строения, быть беспигментной. Относительно легкой для диагностики является глобулярная модель строения узловой меланомы, для которой характерно преобладание в образовании атипичных точек и глобул и наличие других меланомспецифичных признаков (бело-голубая вуаль, негативная сеть, структуры по типу хризалид и др.). В отличие от других форм меланомы, узловая разновидность иногда симметрична по дерматоскопическим структурам и окрашиванию.

8

Таблица 1.

Дерматоскопические признаки поверхностно-распространяющейся меланомы.

9

Одним из общих симптомов, определяемых в большинстве узловых форм меланомы, является наличие участков с сине-черным окрашиванием, которые занимают не менее 10% от площади образования. Следует помнить о том, что сходное окрашивание иногда встречается и в немеланоцитарных образованиях (себорейный кератоз, ангиокератома).

Акрально-лентигинозная форма меланомы, как и лентиго-меланома на лице, имеет особенную дерматоскопическую картину. Наиболее типичной моделью строения является параллельная, при которой возвышающиеся и более широкие участки кожи (т.н. гребешки) окрашены в оттенки коричневого или черный цвет. При прогрессировании заболевания могут определяться и другие меланом-специфичные признаки, формируя мультикомпонентную модель строения образования.

Для упрощения диагностики меланомы кожи предложен ряд дерматоскопических алгоритмов, ориентированных на выявление наиболее часто-встречаемых признаков. Существенным ограничением большинства алгоритмов является возможность их использования только в отношении опухолей меланоцитарного происхождения. Исследователь должен быть уверен, что анализирует при помощи того или иного алгоритма меланоцитарный невус или меланому, а не себорейный кератоз или базальноклеточный рак – однако такая дифференциальная диагностика не всегда возможна.

Одним из алгоритмов, лишенных данного недостатка, является 3- балльный алгоритм, предложенный G. Argenziano. Согласно автору, образование последовательно оценивается на предмет наличия асимметрии по окрашиванию или по структурам, атипичной пигментной сети и бело-голубых структур (термин включает в себя любые структуры, представленные синим

10