Мордовцева 2017 Диагностика меланомы кожи

и/или белым цветом). В случае наличия любых двух или всех трех перечисленных критериев образование считается подозрительным на злокачественную опухоль – меланому или пигментную разновидность базальноклеточного рака кожи. Показатели чувствительности и специфичности данного алгоритма в диагностике рака кожи достигают 89,6 и 94,2% соответственно.

В опытных руках дермоскопия является очень важным методом обследования больных, хотя и требует приобретения соответствующих навыков и квалификации. G. Argenziano и соавт. (2012) утверждают, что дерматоскопия способствует лучшему распознаванию и раннему выявлению меланомы. Возможно, это обусловлено следующими причинами:

1)первые дерматоскопические признаки меланомы появляются раньше, чем клинические, доступные невооруженному глазу

2)имея в руках дерматоскоп, клиницисты более внимательно относятся

кбанально выглядящим невусам

3)дерматоскопия позволяет более тщательно планировать и проводить мониторинг пациентов.

В настоящее время нашли ограниченное применение и другие методы неивазивной диагностики опухолей кожи. Сравнительные характеристики некоторых методов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительные характеристики некоторых диагностических методов меланомы

Гистологическое исследование.

Гистологическое исследование считается золотым стандартом для диагностики и классификации меланоцитарных опухолей кожи, как злокачественных, так и доброкачественных, при условии высокой квалификации врача-патоморфолога. При этом, в идеале, клиницист должен помечать для морфолога наиболее подозрительные участки, так как в реальности серийные срезы биоптатов изготавливают в очень немногих лабораториях.

Поверхностно-распространяющаяся меланома характеризуется пролиферацией большого количества отдельных меланоцитов или их «гнезд» по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный (пылевидный) меланин, и темными, атипичными ядрами, напоминают клетки Педжета. В дальнейшем в процесс может вовлекаться эпителий придатков кожи. Инвазивный компонент характеризуется наличием довольно крупных полиморфных клеток кубической или полигональной формы, напоминающих эпителиальные, иногда - вытянутых, веретенообразных. Встречаются также невусоподобные клетки — мелкие, круглые или овальные, с гиперхромными ядрами, узким ободком цитоплазмы, в которой пигмент не виден. Во всех случаях отмечается выраженный полиморфизм клеточных элементов, характерны митозы, в том числе патологические.

При лентиго-меланоме внутриэпидермальный компонент характеризуется лентигинозной пролиферацией атипичных меланоцитов полигональных очертаний, нередко с очень крупными ядрами, расположенных обычно в пределах базального слоя, иногда в виде «гнезд». Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо; меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются. Характерно раннее поражение эпителия поверхностных участков придатков кожи, особенно волосяных фолликулов. Нередко при этой форме наблюдается атрофия эпидермиса. Инвазивный компонент часто представлен веретенообразными клетками, встречаются гигантские многоядерные клетки. В верхних участках окружающей дермы обычно выражен солнечный эластоз.

12

Узловая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает в дерме de novo, и в настоящее время нет данных за предсуществование быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента, хотя такая теория рассматривается некоторыми авторами. Наиболее часто опухоль образована округлыми или полигональными эпителиоидными клетками. Возможен веретеноклеточный вариант. Необходимо дифференцировать с метастатической меланомой.

При акральной лентгинозной меланоме отмечается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов. Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо, меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются. Характерна значительная глубина инвазии при кажущемся незначительном поражении эпидермиса.

Десмопластическая меланома, как правило, беспигментная,

образована пучками вытянутых клеток, напоминающих фибробласты, разделенными прослойками соединительной ткани. Плеоморфизм клеточных элементов обычно мало выражен, митозов мало. Определяются участки с выраженной дифференцировкой в сторону шванновских клеток и неотличимые от шванномы. Отмечаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, возможен нейротропизм. Опухоль характеризуется значительной глубиной инвазии.

Злокачественный голубой невус характеризуется наличием в новообразовании, имеющем строение клеточного голубого невуса, плохо отграниченного участка повышенной клеточности с признаками злокачественности, такими как выраженный полиморфизм ядер, атипические митозы, очаги некроза и глубокий инфильтративный рост. В отличие от других форм меланомы, в пределах опухоли имеются пигментированные клетки вытянутой формы с длинными отростками, отсутствует пограничная активность меланоцитов.

Кроме перечисленных особенностей различных форм меланомы, в пользу злокачественного процесса свидетельствуют большой размер опухоли, наличие множественных, в том числе атипичных митозов, наличие участков спонтанного некроза с изъязвлением, выраженный атипизм и полиморфизм клеточных элементов. Меланоме более свойственна инвазия стромы пластами и гнездами клеток, которые как бы надвигаются на окружающие ткани, сдавливая и разрушая при своем росте прилежащие структуры дермы.

Немалые трудности для дифференциального диагноза представляет так называемая «меланома с минимальными признаками злокачественности»

(minimal deviation melanoma) - редко встречающаяся гистологическая разновидность меланомы с более благоприятным клиническим течением и прогнозом. В этой группе можно встретить меланомы, напоминающие невус

13

Спитц, мелкоклеточные невоидные меланомы, некоторые гало-невусы. Для меланомы с минимальными признаками злокачественности характерно наличие в дерме опухоли, образованной более или менее мономорфной популяцией меланоцитов с нерезко выраженным атипизмом и невысокой митотической активностью. Клетки могут быть как эпителиоидными, так и веретенообразными. В эпидермисе иногда наблюдается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов, но фаза горизонтального роста отсутствует.

В случаях беспигментной меланомы меланоцитарную природу опухоли помогает выявить окраска на меланин по методу Массон-Фонтана, идентификация в клетках премеланосом с помощью электронной микроскопии, окраска на антигены S-100, HMB-45 и NKI/C-3 с использованием иммуноморфологических методов. Для десмопластической нейротропной меланомы характерна отрицательная реакция на выявление антигена HMB-45. Результаты иммуноморфологических исследований с маркерами антигенов р53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) применительно к меланоцитарным опухолям кожи неодинаковы в различных условиях, в целом плохо воспроизводимы и непостоянны. В настоящее время не существует иммуногистохимических маркеров, позволяющих однозначно дифференцировать доброкачественные и злокачественные меланоцитарные новообразования. Описаны определенные качественные и/или количественные различия в экспрессии доступных маркеров, но результаты многочисленных исследований говорят о том, что данные методы диагностики являются лишь вспомогательными.

Стадирование процесса.

Вклинической онкологии принято проводить стадирование опухолевого процесса при меланоме кожи в соответствии с классификацией TNM. Стадирование основывается на толщине первичной опухоли, наличии или отсутствии регионарных и/или отдаленных метастазов (таблица 4).

Внастоящее время при стадировании процесса учитывают также уровень ЛДГ в крови. Уровень лактат-дегидрогеназы повышается в крови при самых различных состояниях, включая злокачественные новообразования внутренних органов. Этот показатель не является специфичным для меланомы, но его повышение обычно означает наличие метастатического поражения различных органов и ассоциируется с плохим прогнозом для пациента.

Прогноз основывается на уровне инвазии слоев кожи по Кларку, толщине инвазии в миллиметрах по Бреслоу (измеряется от зернистого слоя до самой глубокой клетки в дерме: до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотическом индексе, наличии или отсутствии признаков регрессирования и инвазии сосудов, степени лимфоцитарной инфильтрации

14

опухоли. Имеет также значение локализация меланомы, возраст и пол пациента.

Ниже представлен расчет выживаемости пациентов в зависимости от стадии процесса:

Стадия IA: толщина опухоли до 1 мм включительно, без изъязвления и метастазов (T1aN0M0) – 5-летняя выживаемость 95%.

Стадия IB: толщина опухоли до 1 мм включительно с изъязвлением, но без метастазов (T1bN0M0); или толщина опухоли 1,01-2 мм без изъязвления и метастазов (T2aN0M0) - 5-летняя выживаемость 91%.

Стадия IIA: толщина опухоли 1 мм – 2,01 мм с изъязвлением и без метастазов (T2bN0M0); или толщина опухоли 2,01-4,0 мм без изъязвления и метастазов (T3aN0M0) - 5-летняя выживаемость 77-79%.

Стадия IIB: толщина опухоли 2,01-4 мм с изъязвлением но без метастазов (T3bN0M0); или толщина опухоли более 4 мм без изъязвления и метастазов (T4aN0M0) - 5-летняя выживаемость 63-67%.

Стадия IIC: толщина опухоли более 4 мм с изъязвлением, но без метастазов (T4bN0M0) -5-летняя выживаемость 45%.

Стадия IIIA: опухоль любой толщины без изъязвления, с одним микрометастазом в регионарные лимфоузлы (T1-4aN1aM0) - 5-летняя выживаемость 70%; опухоль любой толщины без изъязвления, с 2-3 микрометастазами в лимфоузлы (T1-4aN2aM0) - 5-летняя выживаемость 63%.

Стадия IIIB: опухоль любой толщины с изъязвлением, с одним микрометастазом в регионарные лимфоузлы (T1-4b,N1a,M0) или с 2-3 микрометастазами в лимфоузлы (T1-4bN2aM0) - 5-летняя выживаемость 5053%. Опухоль любой толщины без изъязвления, с одним макрометастазом в

макрометастазами в регионарные лимфоузы (T1-4bN2bM0), а также при наличии 4 и более метастазов в регионарные лимфоузлы или транзитных сателлитов - 5-летняя выживаемость 24-29%.

Стадия IV: опухоль с метастазами в кожу, подкожную клетчатку, или лимфоузлы с нормальным уровнем ЛДГ (M1a) -5-летняя выживаемость 19%. Опухоль с метастазами в легкие с нормальным уровнем ЛДГ (M1b) - 5-летняя выживаемость 7%. Опухоль с метастазами в другие внутренние органы и нормальным уровнем ЛДГ или наличие любых метастазов с повышенным уровнем ЛДГ - 5-летняя выживаемость 10%.

Профилактика

Пациенты с множественными и/или диспластическими невусами, а также с I и II фототипом кожи, представляют собой группу риска и должны находиться под постоянным наблюдением дерматолога. Основные рекомендации пациентам сводятся к следующему:

Регулярный осмотр кожных покровов у пациентов с множественными и\или диспластическими невусами предполагает ежегодные профилактические врачебные осмотры и самостоятельный осмотр кожи пациентами и членами их семьи. В современных условиях кабинеты для врачебных осмотров должны быть оснащены аппаратурой для обычной или цифровой дерматоскопии. В ряде стран по показаниям практикуется одновременное фотографирование всего кожного покрова пациента. Что касается самостоятельного осмотра кожного покрова, то комплаентность пациентов определяется мотивацией и сильно варьирует в зависимости от региона. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, значительно повышает мотивацию.

Ограничение пребывания на солнце и применение солнцезащитных средств. В ряде исследований было показано, что при соблюдении рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярном использовании солнцезащитных средств, у лиц с диспластическими невусами появляется меньше новых элементов, а обычные невусы имеют тенденцию к более быстрой инволюции. Дети, которых защищают от инсоляции в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов. Приверженность к указанным профилактическим мерам в большинстве стран довольно низкая. При этом наибольшая комплаентность характерна для пациентов женского пола, ведущих здоровый образ жизни и пациентов с диагнозом меланомы кожи. Существующая во всем мире проблема с ограничением инсоляции для профилактики меланомы кожи связана с тем, что загар прочно ассоциируется

16

с понятиями красоты и здоровья. Так, несмотря на широкую пропаганду факторов риска, ежегодно 28 миллионов американцев посещают солярии и 70% из них составляют женщины в возрасте от 16 до 29 лет. Все это повышает риск фотоповреждения кожи с преждевременным фотостарением, а также локальной и системной иммуносуппрессии, способствующей возникновению меланомы и немеланоцитарного рака кожи. Всемирная организация здравоохранения классифицирует УФ установки для соляриев как канцерогены, а Американская академия дерматологии поддерживает идею запрета на производство оборудования для загара с немедицинскими целями и продажу их салонам для организации соляриев. Согласно данным Европейского онкологического института, только в 2008 г. в странах Европы было зарегистрировано 3438 новых случаев меланомы у женщин, возникновение которых было связано с посещением соляриев. При этом риск меланомы выше у тех женщин, которые начали посещать солярий в возрасте моложе 35 лет и прямо пропорционален числу сеансов.

С практической точки зрения наибольшим повреждающим действием на кожу обладают ультрафиолетовые лучи с длиной волны 320-400 нм (диапазон УФО-А) и 290-320 нм (диапазон УФО-В). Доступные сегодня солнцезащитные средства с фильтрами широкого спектра (большинство из них действуют в диапазонах УФО-В и УФО-А2 320-340 нм) при правильном применении позволяют осуществлять достаточную защиту кожи от солнечных лучей. Необходимо также избегать пребывания под открытым солнцем с 10:00 до 16:00, когда УФ излучение наиболее интенсивно; носить солнцезащитную одежду (рубашки с длинными рукавами, широкополые шляпы, солнцезащитные очки)

Таким образом, первичная профилактика меланомы кожи представляет собой сложную задачу и требует комплексного подхода специалистов и определенного образа жизни со стороны пациентов. Так называемые «поведенческие» факторы риска обычно сочетаются с генетическими, но, в отличие от последних, не являются неизменными и поддаются коррекции.

Лечение.

Основным методом лечения злокачественной меланомы кожи попрежнему остается радикальная хирургическая резекция с захватом здоровых тканей вокруг опухоли в зависимости от толщины меланомы. При толщине меланомы до 1 мм рекомендуется отступ от края опухоли в 1 см, при толщине 1-2 мм - 1-2 см, при толщине 2-4 мм - 2 см, при толщине более 4 мм

– 3 см. При локализации меланомы на лице в ряде случаев применяют методику Моза (микрографическая хирургия с пластикой). В зависимости от клинико-морфологической картины опухоли производят биопсию сторожевого лимфатического узла и/или лимфаденэктомию.

17

В качестве адьювантной терапии после радикальной хирургической резекции предлагаются различные методы:

Химиотерапия

Неспецифическая (пассивная) иммунотерапия

Лучевая терапия

Системная терапия ретиноидами

Витаминотерапия

Биологическая терапия

Вакцинотерапия

При локализованном опухолевом процессе адьювантная терапия никак не влияет на выживаемость больных, что было продемонстрировано в многочисленных исследованиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сегодняшний день основным фактором в увеличении продолжительности жизни больных с меланомой кожи является ранняя диагностика опухоли – так называемая, вторичная профилактика. Поэтому знание факторов риска, клинических проявлений заболевания, а также владение дополнительными методами диагностики (дерматоскопия, патогистология) играют первостепенную роль в клинической практике врача дерматолога и онколога.

18

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1.Укажите верное утверждение относительно меланомы:

1.Узловая форма меланомы не имеет стадии радиального роста

2.Лентиго-меланома всегда располагается на коже лица

3.Меланома всегда развивается на фоне существовавшего ранее невуса

4.Метастатическим потенциалом обладает только узловая форма меланомы

5.Ультрафиолетовое излучение не влияет на риск развития меланомы

2.«Золотым стандартом» в диагностике меланомы является:

1.Гистологическое исследование

2.Цитологическое исследование

3.Ультразвуковое исследование

4.Дерматоскопическое исследование

5.Рентгенологическое исследование

3.К неблагоприятным прогностическим факторам течения меланомы относят:

1.Наличие изъязвления

2.II уровень инвазии по Кларку

3.Самопроизвольное разрешение (регресс) первичного очага меланомы

4.Лентигинозный гистологический подтип опухоли

5.Толщина по Бреслоу более 2 мм

4.Для узловой формы меланомы характерно:

1.Высокий процент летальных исходов

2.Медленно прогрессирующее течение заболевания

3.Образование представлено пятном с неравномерной окраской

4.Заболевание чаще развивается у мужчин

5.При гистологическом исследовании выявляется выраженный педжетоидный рост

5.Укажите особенности дерматоскопической диагностики меланомы:

1.Узловая меланома характеризуется мультикомпонентной моделью строения

2.В лентиго-меланоме никогда не встречается бело-голубая вуаль

3.Одним из диагностических критериев 3-балльного алгоритма является наличие в образовании атипичных точек и глобул

4.Линейно-извитые сосуды характерны для меланомы на коже лица

19

5.Атипичная пигментная сеть встречается во всех формах меланомы

6.Для поверхностно-распространяющейся формы меланомы типично наличие следующих дерматоскопических признаков:

1.Атипичная пигментная сеть

2.Полигональные структуры

3.Мозговидные структуры

4.Сосудистые лакуны

5.Милиум-подобные кисты

7.Укажите верное утверждение относительно клинической картины меланомы:

1.Границы образования всегда резко обрываются

2.Опухоль никогда не подвергается изъязвлению

3.Меланома всегда сильно пигментирована

4.Меланома не располагается на гениталиях

5.Меланома никогда не бывает симметричной

8.К возможным предшественникам злокачественной меланомы кожи относятся:

1.Пигментированный себорейный кератоз

2.Диспластический невус

3.Пигментированный вариант болезни Боуэна

4.Врожденные меланоцитарные невусы

5.Пигментированная шваннома

9.Клиническим имитатором меланомы кожи считается:

1.Рецидивный невус

2.Диспластический невус Кларка

3.Пигментированный себорейный кератоз

4.Пигментированный базально-клеточный рак

5.Все перечисленное

10.Неблагоприятное прогностическое течение узловой меланомы обусловлено:

1.Озлокачествлением предсуществующего невуса

2.Отсутствием горизонтальной фазы роста

3.Склонностью к самопроизвольное разрешению (регрессу)

4.Наличием вертикальной фазы роста с момента возникновения

5.Анатомической локализацией

20