партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами у которых обнаружены G.vaginalis [24, 32].

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предраспологающих факторов, о которых упоминалось выше.

К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. БВ представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:

-резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2 [36];

-увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий – Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. [16, 56], а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum;

-небольшим количеством грибов рода Candida [65, 89].

Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 107-109 (КОЕ/мл) исследуемого материала.

Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97% больных БВ, чаще всего выделяют B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29-95%

случаев, чаще других выделяют P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharalyticus [47, 56]. Бактерии рода Mobiluncus,

которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями БВ, обнаруживают у 8-35% больных с БВ и всегда в очень высоких количествах – 1010 и более [74, 81, 82, 85]. Факультативно-анаэробные микроорганизмы

(E.coli, E.fecalis, S.epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев [6, 9] (Таблица 3).

Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов [48]. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis и с другой – облигатно-анаэробными бактериями.

Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G.vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с БВ.

Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов [9, 47].

Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при БВ [10, 64].

Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при БВ бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антогонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным [20].

Таблица 3 Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин с бактериальным вагинозом

Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условнопатогенные микроорганизмы (E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены

(N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных [81]. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический "рыбный запах", который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Другие жалобы, на зуд и дизурические расстройства, встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы выявляются у 15,9 - 22,9% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища [2, 39, 87].

Нередко женщины с БВ предъявляют жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота, аднексит [11]. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов [85].

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МИКРОЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА

В полной мере оценить состояние микроэкологии влагалища возможно только при комплексом подходе с учетом данных анамнеза, жалоб пациентки, состояния влагалища непосредственно в момент осмотра и комбинации методов лабораторной диагностики.

Предварительный диагноз БВ может быть поставлен уже во время гинекологического исследования.

Осмотр начинают с наружных половых органов, при котором обращают внимание на окраску и отечность слизистой оболочки вульвы, парауретральных ходов, наружного отверстия уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища. После этого при помощи влагалищных зеркал производят осмотр стенок влагалища, обращая внимание на их отечность. Для кандидоза характернна сильная гиперемия вульвы и влагалища, при трихомониазе отмечают поверхностную очаговую гиперемию вульвы, а также появление на слизистых оболочках шейки матки и стенок влагалища ярко-красных пятен. При осмотре шейки матки обращают внимание на наличие гнойного цервицита, эрозий или пролиферативных изменений. Во время осмотра отмечают наличие и характер выделений. Выделения – густые, обильные, беловатого цвета нередко сопровождают кандидоз; желтоватые или зеленовато-серые выделения, пенистые, часто зловонные обнаруживаются при инфекциях вызванных, T.vaginalis [9].

После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища. Для диагностики БВ не рекомендуется взятие мазков из цервикального канала или уретры, поскольку их микрофлора не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о наличии воспалительного процесса, но он, как правило, вторичен и является результатом БВ. Для проведения бактериологического исследования с целью определения качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры, материал забирают при помощи стерильного ватного тампона, калиброванной петли диаметром 3 мм или ложечки Фолькмана и затем помещают в пробирку с универсальной транспортной средой (Stuart,s transport medium; BioMerioux, Becton Dickinson). Для определения рН вагинального содержимого взятие материала производится при помощи стерильного ватного тампона. Далее материал наносится на бумагу. Затем, используя, этот же тампон готовят два мазка на предметных стеклах, один для проведения темнопольной микроскопии, другой для проведения световой микроскопии мазка, окрашенного по Граму. При помощи темнопольной микроскопии материал изучают на присутствие T.vaginalis, Mobiluncus spp., нитей мицелия или дрожжеподобных грибов. На выделения, оставшиеся на тампоне, наносят несколько капель 10% КОН для проведения аминного теста.

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков [24]: -специфический характер выделений;

-рН >4,5;

-положительный аминотест; -наличие "ключевых" клеток.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.

Определение рН вагинального отделяемого

В норме водородный показатель вагинального отделяемого, характеризующий его кислотность, составляет 3,8-4,5. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5). Определение рН вагинального содержимого проводится с помощью различных модификаций рН метров, например, анализатором ABL330 (Radiometr). Так же возможно использование универсальной индикаторной бумаги (Lachema) с эталонной шкалой от 0 до 12 или лакмусовой бумажки, которые вводятся пинцетом во влагалище или помещаются в каплю выделений, нанесенных на предметное стекло. Во избежании ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводят во время менструации, в течении 2-3 дней после полового сношения (сперма может изменять рН вагинального отделяемого), а также на фоне использования антибактериальных или гормональных препаратов. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 89% и 85% соответственно [17, 34, 35].