Стимуляторы ГАМК

Новые нейрофизиологические концепции: ноотропные и нейропротекторные препараты

Подготовила Ирина Старенькая

29 октября в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы фармакологии и применения препаратов с нейропротекторными и ноотропными свойствами». Конференция проходила под эгидой Украинского научного медицинского общества геронтологов и гериатров, Общества невропатологов и нейрохирургов г. Киева и была организована компанией OLFA, эксклюзивным дистрибьютором завода OlainFarm (Латвия).

Ведущие специалисты Украины и России рассматривали проблемы, которые возникают в последнее время в теоретической и клинической медицине, в частности в неврологии и психиатрии.

Профессор А. Б. Гехт (г. Москва) рассказала о новых перспективах холинергической терапии в неврологии. Она акцентировала внимание на принципиальной возможности восстановления основных неврологических функций при различной патологии, выделив два направления восстановления: спонтанное восстановление репаративных процессов и реорганизацию нейрональных связей, или пластичность. Спонтанное восстановление обусловлено уменьшением отека, возобновлением и нормализацией кровообращения и другими причинами. Феномен пластичности в настоящий момент активно исследуется, так как возможность регулировать процессы восстановления и устранения неврологического дефицита открывает широкие возможности в лечебно-профилактической деятельности.

В большом количестве исследований изучаются пластичность мозга и влияние различных факторов на процессы восстановления, среди которых фармакологическое воздействие является основным направлением. Из огромного количества испытанных препаратов профессор особо отметила те, что влияют на холинергическую нейротрансмиссию. Холинергическое влияние предпочтительно в лечении целого ряда патологий нервной системы, в частности ишемических заболеваний мозга. Существует очень много доказательств решающей роли холинергических влияний на когнитивные функции.

Механизмы воздействия на холинергические пути немногочисленны: это — увеличение концентрации холина, ингибирование ацетилхолинэстеразы и новый, уникальный механизм — блокада калиевой проводимости мембраны с обратимым ингибированием холинэстеразы. Последней особенностью обладает препарат Нейромидин, представитель нового типа стимуляторов нервной системы.

Нейромидин является обратным ингибитором холинэстеразы, вследствии блокады калиевых каналов мембран.

Нейромидин действует на все звенья проведения возбуждения: стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс медиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение медиатора ацетилхолина и повышает активность постсинаптической клетки, продлевая фазу реполяризации потенциала действия. Именно это лежит в основе процессов восстановления после действия различных повреждающих агентов.

Профессор привела данные значительного числа экспериментальных исследований на животных, в которых показано, что Нейромидин в средних дозах достоверно стимулирует нервную систему. Наиболее выраженное влияние отмечается по отношению к М-холинергическим структурам, в больших дозах воздействует и на Н-холинергические.

Эффективность препарата доказана в многочисленных клинических исследованиях, которые проводились в 12 клиниках СССР в 80-е годы, в них участ-вовало более тысячи больных. Сегодня сложно оценивать полученные данные с современных позиций доказательной медицины, поскольку не были проведены рандомизация исследований и двойной слепой плацебо-контроль. Тем не менее, результаты этих простых открытых исследований продемонстрировали эффективность Нейромидина при ряде патологических изменений нервной системы.

А. Б. Гехт вкратце остановилась на результатах некоторых исследований России и европейских стран, доказывающих целесообразность применения Нейромидина при миастениях, сосудистых заболеваниях головного мозга, старческих изменениях ЦНС, заболеваниях периферической нервной системы, в восстановительном периоде после органических поражений ЦНС, в комплексной терапии демиелинизирующих заболеваний.

Интересны и результаты их собственного исследования — открытого рандомизированного, клинического и нейрофизиологического по своим характеристикам. В нем изучалось влияние Нейромидина на течение восстановительного периода у постинсультных больных. Наиболее выраженной была динамика в двигательной сфере — у 60% больных значительно уменьшилась степень пареза. Также нормализовался тонус мышц, отмечено некоторое уменьшение расстройств чувствительности, значительное улучшение речи и других корковых функций.

Профессор выразила надежду, что дальнейшему исследованию свойств Нейромидина будет уделено должное внимание, поскольку детальное изучение этого препарата, вероятно, откроет широкие перспективы для восстановительной неврологии.

Директор Украинского реабилитационного центра, доктор медицинских наук, профессор С. М. Кузнецова (Институт геронтологии АМН Украины) охарактеризовала особенности применения производных ГАМК в комплексе реабилитационных мероприятий при ведении постинсультных больных.

Известно, что все неврологические функции обусловлены чередованием процессов возбуждения и торможения. Возбуждение в ЦНС регулируется несколькими медиаторами: ацетилхолином, норадреналином, серотонином, в то время как торможение главным образом обусловлено ГАМК. Процессы старения, некоторые патологические изменения ЦНС являются результатом дисбаланса между возбуждающими и тормозными медиаторами. В острый период инсульта происходит мощная интервенция глутамата — возбуждающего медиатора, который и обусловливает весь комплекс патогенетических изменений при инсульте. Напротив, ГАМК регистрируется в сниженном количестве, а ее рецепторы угнетены.

Следовательно, возможны два пути восстановления утраченного баланса после инсульта: подавление глутаматовой активности и активизация ГАМК-системы.

К сожалению, подавление глутаматовой активности является недостаточно эффективным. Более физиологичным в фармакологических разработках оказался второй путь — активизация тормозных систем мозга.

ГАМК-стимулирующие препараты (ГАМК-миметики) включают в себя:

• ГАМК;

• препараты, стимулирующие ГАМК-А-рецепторы (быстрые тормозные рецепторы), — Аминалон, Ноотропил, барбитураты, Этанол, Мусемол, нейростероиды, бензодиазепины;

• препараты, стимулирующие ГАМК-Б-рецепторы (медленные тормозные рецепторы), — Ноофен, Баклофен;

• препараты, блокирующие катаболизм ГАМК, — вигабатрин;

• препараты, блокирующие повторный захват ГАМК, — нипекотиевая кислота (находится в процессе разработки).

ГАМК показана при разнообразной патологии ЦНС: инсультах, черепно-мозговых травмах, астенических состояниях, старческих изменениях головного мозга и других заболеваниях.

Профессор Кузнецова большую часть своего доклада посвятила особенностям влияния ГАМК-миметиков (в частности Ноофена) на право- и левополушарные инсульты. На основе собственных исследований больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) различной локализации она сделала следующие выводы.

• Под влиянием Ноофена у больных, перенесших ишемический инсульт, активизируются психоэмоциональные и мнестические функции (наблюдаются улучшение общего самочувствия, повышение общего фона настроения, активизирование кратковременной памяти, уменьшение выраженности депрессии, головных болей, слабости, тревоги).

• Ноофен улучшает не только высшие корковые функции, но и мозговое кровообращение.

• Ноофен имеет дифференцированное влияние на больных с разной локализацией очага поражения. При левополушарном инсульте более активно восстанавливается память, при правополушарном — психоэмоциональная сфера. При локализации очага в левом полушарии лучше восстанавливаются межполушарные взаимоотношения, в правом — внутриполушарные.

Доклад доктора медицинских наук Я. Б. Калын (г. Москва) был посвящен современным стратегиям терапии болезни Альцгеймера (БА). Помимо заместительной терапии нейротрансмиттерами, автор предлагает нейропротективную терапию, направленную на продление жизни нейронов. Считает патогенетически обоснованным применение глутаматергической терапии, направленной на ингибирование эксайтотоксических реакций антиоксидантами, гормональными и противовоспалительными препаратами. В связи с широким распространением в последнее время теории о роли β-амилоида в патогенезе болезни Альцгеймера предложено новое направление в лечении БА — вакцины, создающие активный иммунитет против b-амилоида либо антиамилоидные антитела (пассивный иммунитет).

В докладе представлены также результаты рандомизированного исследования по изучению эффективности нейропротекторного препарата Нейромидина, отмечены его хорошая эффективность и безопасность в дозе 80 и 100 мг в сутки на стадии мягкой и умеренной деменции. Эффективность препарата в указанных терапевтических дозах подтверждается достоверными позитивными результатами оценок по шкалам MMSE и ADAS-cog. Высказано предположение о наличии у Нейромидина дозозависимого эффекта; эффект лечения Нейромидином существенно возрастал после предшествующей терапии церебролизином.

Директор Центра по изучению головной боли (г. Днепропетровск) Т. Н. Майкова выступила с докладом о клинико-энцефалографических эффектах ноотропных препаратов у пациентов с хронической головной болью. Доклад явился результатом работы группы ученых из Днепропетровска (Т. Н. Майковой, С. Н. Лукашева, М. В. Даниловой, В. Н. Миртовской) и Москвы (М. А. Пирадова), которые были зарегистрированы как открытие в Международном комитете по открытиям в свете концепции центральной нейрональной передачи.

Авторы изучали эффективность Ноофена при хронической головной боли в серии рандомизированных исследований, в которых регистрировали его влияние на клиническое течение болезни и электроэнцефалографическую картину. Получены достоверные данные о позитивных изменениях на ЭЭГ у пациентов, принимавших Ноофен: увеличение мощности и амплитуды альфа-ритма, уменьшение представленности тета-ритма и дельта-ритма, то есть Ноофен способствовал нормализации физиологических параметров.

В результате изучения более чем 5 тысяч пациентов, находящихся на лечении в Центре по изучению головной боли, было установлено, что группа препаратов с разным механизмом действия обладает одинаковым влиянием на постсинаптическую возбудимость и, соответственно, на ЭЭГ. Они повышали амплитуду и мощность альфа-ритма и давали синхронизирующие эффекты на ЭЭГ, а в синапсах при этом накапливался медиатор. К этим препаратам относились: антипсихотики, антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы моноаминооксидазы, препараты L-ДОФА. Другие препараты — антиконвульсанты — уменьшали мощность и амплитуду альфа-ритма на ЭЭГ и количество медиатора в синапсах.

На основании этих данных сделан вывод о том, что альфа-ритм является показателем количества медиатора в синаптической щели и определяет, каким образом постсинаптическая мембрана реагирует на то или иное количество медиатора. Формула открытия звучит так: биохимическое состояние мозга формируется в результате совокупного действия основных медиаторов и модулирующих аминокислот на эффективный рефрактерный период постсинаптической мембраны и обусловлено величиной концентрации медиатора в синаптической щели, а также корригирующим воздействием модулирующих аминокислот, включающихся в процесс нейротрансмиссии в целях поддержания потребности физиологической нейропередачи. Роль модулирующих аминокислот состоит в коррекции медиаторного воздействия: при недостаточности медиатора в синапсе включается аварийный механизм в виде активации возбуждающих аминокислот — глутамата, аспартата и других. При повышении медиатора активируются тормозные регулирующие аминокислоты — ГАМК и ее производные.

На основании этой концепции можно предположительно объяснить механизм действия Ноофена. Он является либо медиаторстимулирующим, либо медиаторзамещающим препаратом, отсюда и его нейропротекторные свойства, объективными доказательствами которых могут быть соответствующие изменения на ЭЭГ — нормализация альфа-ритма, уменьшение тета- и дельта-ритма.

Доклад, посвященный нейропротекторам, представил профессор В. В. Поворознюк (Институт геронтологии АМН Украины), детально обосновав еще одну новаторскую идею, касающуюся возможности применения Ноофена. Профессор изложил оригинальный подход к лечению нейропротекторами болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника и вегетоневротических нарушениях у женщин в пере- и постменопаузальном периодах. Данный метод лечения предложен на основе результатов открытого контролируемого плацебо рандомизированного исследования эффективности применения Ноофена у женщин старшего возраста с выраженным остеохондрозом и вертеброгенным болевым синдромом. Профессор сделал выводы о том, что анальгезирующее действие Ноофена реализуется через ГАМК-систему.

Следовательно, Ноофен как обезболивающее и нейропротективное средство может стать хорошей альтернативой нестероидным противовоспалительным средствам, побочные эффекты от применения которых неоправданно велики.

Свою точку зрения на роль блокаторов глутамата в нейропротекции изложила профессор И. Н. Карабань (Институт геронтологии АМН Украины). В настоящее время проблема поиска препаратов, ингибирующих активность глутамата, чрезвычайно актуальна, поскольку активация глутаматергической нейротрансмиссии является мощным фактором, способствующим деградации нейронов. Этот механизм повреждения дофаминергических нейронов в подкорковых ядрах лежит в основе болезни Паркинсона. Реализуется такое действие глутамата посредством NMDA-рецепторов.

Следовательно, в целях поиска путей профилактики прогрессирования болезни Паркинсона необходимо обратить внимание на ингибирование глутаматного механизма воздействия на нейроны, прежде всего, через блокирование NMDA-рецепторов. Именно таким действием обладает Неомидантан. Этот препарат является функциональным блокатором NMDA-рецепции, влияющим на NMDA-зависимые кальциевые каналы. Такой механизм и лежит в основе нейропротективного действия Неомидантана при болезни Паркинсона.

В связи с этим Неомидантан необходимо рекомендовать как препарат выбора при лечении паркинсонизма на ранних стадиях заболевания и включать его в комплексную терапию при поздних стадиях. Автор представила результаты проведенных в Институте геронтологии исследований эффективности различных препаратов для лечения паркинсонизма, доказав целесообразность назначения Неомидантана при этом заболевании.

Несмотря на то, что болезнь Паркинсона остается основным показанием для назначения Неомидантана, в настоящее время появляются данные о перспективах применения этого препарата при ряде других заболеваний, таких как инсульты, остаточные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, невралгии и невропатии с болевыми синдромами различной интенсивности, депрессивные состояния, сосудистые деменции, некоторые вирусные заболевания (грипп, вирусный гепатит С).

Конференция вызвала значительный интерес у практических врачей. Востребованность подобных обсуждений довольно высока, это объясняется тем, что в последнее время становится распространенным новый взгляд на множество медико-биологических вопросов. Благодаря работам теоретиков, включая исследования киевской школы академика Борсюка, клиницистам стали известны тонкие внутриклеточные и межклеточные механизмы нейрогуморальной регуляции в организме, которые не укладываются в стандартные представления об основных звеньях патогенеза заболеваний и фармакодинамики лекарственных препаратов. Конференция явилась важным шагом на пути разрешения множества актуальных вопросов. Произошел обмен опытом практических врачей по изучению клинических аспектов новых перспективных исследований в неврологии, которые имеют своей целью вмешательство в организм на клеточном уровне для тонкой регуляции нарушенных функций при заболеваниях, а также в процессе старения организма.

статья размещена в номере 84 за декабрь 2003 года