Часть II. Частная неврология.

Глава 4. Инфекционно-воспалительные заболевания нервной системы.

К инфекционным заболеваниям нервной системы относят:

--- менингит - воспаление оболочек головного мозга;

--- энцефалит - воспаление головного мозга;

--- миелит - воспаление спинного мозга;

--- специфические заболевания, вызываемые простейшими и приводящие к тяжелому поражению нервной системы и внутренних органов (токсоплазмоз, сифилис, нейробруцеллез).

Инфекционные заболевания нервной системы - особая область клинической медицины. Еще в начале XX века от нейроинфекций умирало около 50% населения. В настоящее время - менее 2%. При этом менингиты составляют 27 - 29% от всех органических заболеваний центральной нервной системы.

4.1. Менингиты.

Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и пахименингит - воспаление твердой мозговой оболочки. В клинике под термином "менингит" обычно подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки.

4.1.1. Классификация.

I. По этиологии:

• бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный);

• вирусные (острый лимфоцитарный хореоменингит, менингит, вызываемый вирусами ECHO и Коксаки, менингит, вызываемый вирусом эпидемического паротита);

• грибковые (кандидозный, турулезный и др.);

• протозойные (токсоплазмозный, сифилитический и др.).

2. По патогенезу

• первичный - развивается без предшествующей общей ин-фекции или инфекционного заболевания какого-либо органа;

• вторичный - осложнение общего или локального инфекционного заболевания;

III. По локализации процесса

• генерализованный;

• ограниченный;

• базальный - на основании мозга;

• конвекситальный - на выпуклой поверхности.

IY. По клинике ( в зависимости от развития и течения):

• молниеносный;

• острый;

• подострый;

• хронический;

по степени выраженности (формы):

• легкая;

• средней тяжести;

• тяжелая;

• крайне тяжелая.

25. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости:

• cерозный;

• гнойный.

4.1.2. Патогенез.

Имеются 3 пути инфицирования менингеальных оболочек:

• при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей;

• контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и др.

• гематогенное распространение.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся:

• воспаление и отек мозговых оболочек;

• дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах;

• гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутримозгового давления;

• перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов;

• общее воздействие интоксикации.

Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих синдромов:

1. общеинфекционного - озноб, жар, повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Пульс в ранней стадии может быть замедленным, но по мере прогрессирования болезни учащается. Ритм дыхания может быть неправильным, частота увеличена;

2. общемозгового - головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, общая гиперестезия, эпилептический синдром, вялость, адинамия, галлюцинации;

3. оболочечного (менингеального) - менингеальная поза («поза легавой собаки»), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом "подвешивания" Лесажа у детей, болезненность глазных яблок при надавливании и движении глазами;

4. воспалительных изменений цереброспинальной жидкости - клеточно-белковая диссоциация за счет повышения количества нейтрофилов при гнойных и лимфоцитов при серозных менингитах, уровень белка тоже повышается, но меньше, чем содержание клеток. Уровень сахара при большинстве бактериальных менингитов снижен.

Менингизм - раздражение мозговых оболочек. В отличие от менингита в ликворе нет воспалительных изменений.

4.1.3. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ,

ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ.

4.1.3.1. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫЙ

МЕНИНГИТ.

Первичное гнойное воспаление мозговых оболочек, вызываемое менингококком Вексельбаума. Наблюдаются эпидемические вспышки и спорадические случаи заболевания зимой и весной. Источником инфекции являются больные менингитом и здоровые бациллоносители. Заболевание передается капельным путем. Входными воротами является носоглотка. Отсюда менингококки проникают в кровь, вызывая бактериемию и септицемию. Попадая в оболочки головного и спинного мозга через сосудистые сплетения, менингококк вызывает бурную воспалительную реакцию, выражающуюся в гиперемии, накоплении серозно-гнойного, а в дальнейшем гнойного экссудата в субарахноидальных пространствах вдоль борозд основания и передней части свода головного мозга и оболочках спинного мозга.

Инкубационный период от 1 до 4 дней. По окончании его заболевание развивается остро. Наступает озноб с последующим быстрым подъемом температуры тела до 39 - 40 ⁰. Возникает мучительная головная боль, сопровождается рвотой. Уже в первые часы заболевания развивается раздражительность, повышенная чувствительность к свету, шуму, возбуждение, делириозное состояние. В некоторых случаях быстро развивается бессознательное состояние. Резко выражены менингеальные симптомы. Примерно у 60% больных на 2 - 6 дни заболевания отмечаются герпетические высыпания на губах и лице. Характерно появление различных кожных высыпаний. В крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с появлением юных форм лейкоцитов. СОЭ ускорено до 30 - 40 мм в час. Давление спинномозговой жидкости повышено. Ликвор мутный, гнойный. Число клеток увеличено до 10000 в 1 мм  за счет полинуклеаров. Количество белка увеличено. В мазках осадка ликвора можно обнаружить менингококки.

Различают следующие формы эпидемического цереброспинального менингита:

• молниеносная - чрезвычайно острое развитие, высокая температура, бессознательное состояние, незначительные изменения в спинномозговой жидкости. Быстрый смертельный исход;

• абортивная - характеризуется появлением нерезковыраженного менингеального синдрома, недомоганием, небольшим подъемом температуры, незначительными изменениями в ликворе;

• хроническая форма - длительное рецидивирующее течение заболевания с периодами ремиссий и обострений.

Дифференциальная диагностика проводится с вторичным гнойным менингитом.