Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии

Общеизвестно, что богатство человеческого опыта определяется разнообразием чувств и эмоций. Для большинства людей именно чувства или эмоции являются самым несомненным, самым реальным источником информации о мире. Без вольной игры эмоций мы никогда не познали бы радость открытия, не испытывали бы волнения при виде любимого человека и смешное не забавляло бы нас. Лишенные оттенков чувств, которые заставляют нас переживать, мы вели бы механическое существование как сугубо «церебральные» существа.

В каком-то смысле депрессивный человек подобен «церебральному» существу. Он понимает смысл шутки, но шутка не вызывает у него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, не испытывая при этом ни удовлетворения, ни гордости. Он ест любимое блюдо, слушает любимую музыку и не получает от этого никакого удовольствия.

Парадокс в том, что притупление положительных чувств соседствует с крайним напряжением отрицательных эмоций; такое впечатление, что весь запас чувств хлынул сквозь открытые шлюзы печали, апатии и тоски.

Поэтому, работая с депрессивным пациентом, мы должны постоянно помнить о тяжести его утраты — неспособности испытывать удовольствие, радость, веселье, привязанность — и интенсивности поглотившей его тоски. Довольно часто именно отсутствие былой любви к близким и утрата интереса к жизни вынуждают человека обратиться к врачу. При дальнейшем исследовании, конечно же, обнаруживаются и другие признаки депрессии.

Термины «когнитивная терапия» и «рациональная терапия» нередко вводят в заблуждение непосвященных, рождая у них представление о наборе интеллектуализированных ритуалов, игнорирующих чувства и ощущения человека и сводящих все богатство человеческих отношений к стерильной диалектике. Рациональный, или когнитивный, подход часто путают с философской школой рационализма и с рационалистическим движением, пионерами которого являются Эйн Рэнд и Натаниэл Брэндон. В связи с этим Альберт Эллис, желая подчеркнуть значение эмоций, переименовал свою «рациональную психотерапию» в «рационально-эмотивную терапию».

Цель когнитивной терапии — ослабление эмоционального дистресса и других симптомов депрессии — достигается посредством исследования и коррекции ошибочных интерпретаций, дисфункциональных установок и дезадаптивного поведения пациента. Работая с когнитивными образованиями, терапевт должен внимательно следить за изменениями в настроении пациента. Он не может ограничиться выявлением патологических когнитивных структур и прослеживанием связей между негативными мыслями и отрицательными эмоциями пациента, он должен понимать болезненные чувства пациента и сопереживать им. С такой же внимательностью следует относиться к малейшим признакам удовольствия или веселья со стороны пациента, по возможности поощряя эти приятные эмоции. В нашей культуре, не затронутой влиянием стоической философии, высоко ценятся чувство удовольствия и положительные эмоции. Человек, утративший способность испытывать приятные чувства, ощущает себя «не вполне человеком». Поэтому сообщения пациента о переживаемых им чувствах несут информацию о том, как продвигается лечение, и могут служить ориентиром при применении специфических терапевтических стратегий.

Нужно, однако, подчеркнуть, что когнитивная терапия не придает исключительного значения исследованию и поощрению эмоционального опыта пациента, как это принято в терапевтических школах экспериенталистского толка (например, «первичной терапии» Янова, 1970), где решающее значение имеет переживание субъекта. Общий недостаток этих «ареактивных» подходов заключается в том, что они не видят связи между иррациональными и дисфункциональными идеаторными образованиями, с одной стороны, и неадекватными эмоциональными реакциями — с другой, и отрицают возможность смягчения этих реакций рациональными средствами.

Между тем многие авторы, задаваясь вопросом о механизмах терапевтического эффекта, достигаемого в результате применения различных видов психотерапии, вполне обоснованно заявляют, что их эффективность во многом определяется когнитивной модификацией. Так, например, получены убедительные клинические и эмпирические данные, свидетельствующие о том, что улучшения, наступающие в состоянии пациента в курсе систематической десенситизации, опосредованы когнитивным реструктурированием (Breger, McGaugh, 1965). Как указывает Эллис, когнитивная реорганизация является главной движущей силой успеха «чувственных» терапевтических подходов, таких как терапия переживанием Гендлина.

Уже можно считать доказанным тот факт, что так называемые «эмоциональные проблемы» связаны не только с возбуждением некой эмоции, а имеют гораздо более сложную подоплеку. Серьезные эмпирические исследования показали решающую роль когнитивных факторов в возникновении и смягчении тревоги (Lazarus, 1966; Meichenbaum, 1977) и гнева (Novaco, 1975). Поэтому во избежание недоразумений правильнее было бы говорить не об «эмоциональных расстройствах», а о «психологических нарушениях».

Когнитивная терапия не ограничивается теоретической проработкой вопроса о связи эмоций с когнитивными процессами, но и активно использует различные «эмоциональные техники». Мы обнаружили, что спонтанное выражение и интенсификация эмоций, вызываемые техниками «сенсорного осознания» и «наводнения», служат важным подспорьем в лечении пациента — если они вплетены в общую канву программы когнитивной модификации. В самом деле, если существенной частью когнитивной терапии депрессий является установление взаимосвязи между неприятной эмоцией и вызывающей ее когнитивной структурой или превалирующей установкой, нет нужды объяснять, сколь важно правильно идентифицировать эмоциональные реакции пациента.

Идентификация и выражение эмоций

Ввиду важной роли, отводимой эмоциям в когнитивной модели личности и психопатологии, и во избежание механистического подхода к терапии терапевт должен постоянно отслеживать и оценивать эмоции пациента, как, впрочем, следить и за собственными эмоциональными реакциями. Вовремя идентифицированные неадекватные или чрезмерно бурные реакции могут служить сигналом когнитивных расстройств.

Некоторые пациенты (особенно мужчины) склонны поначалу отрицать свое чувство печали, однако после прояснения всех остальных депрессивных симптомов они, как правило, осознают и признают переживаемые ими эмоции. Показательно, что многие из тех, кто выбирает из первого набора альтернатив «Шкалы депрессии» Бека утверждение «Я не чувствую печали», после заполнения всего опросника меняют свой ответ на «Я испытываю печаль».

Пациент может рассказывать о самых разных симптомах, ассоциированных с депрессией (например, об утрате энергии, нарушениях сна, потере аппетита, негативных установках), но не признается себе в том, что испытывает тоску или печаль, — вместо этого он жалуется на утрату или ослабление позитивных чувств, говорит об отсутствии прежней привязанности и любви к супругу, детям, друзьям, об утрате интереса к жизни, о невозможности получить удовольствие от некогда радовавших его занятий. Иными словами, он осознает свою апатию, но не печаль.

При определении эмоциональных реакций пациента нужно помнить о семантической ловушке, в которую попадают многие терапевты, принимающие любую фразу, предваряемую словами «я чувствую», за вербализацию эмоции. Людям свойственно выражать свои мысли, мнения, предположения словами «я чувствую» или «я ощущаю». Когда человек говорит: «Я ощущаю себя ничтожеством» или: «Я чувствую, что не буду счастлив, если не добьюсь успеха», он вербализует некую идею, возможно, ассоциированную с чувством. Или же он просто-напросто «осторожничает», и за его высказыванием скрывается: «Я понимаю, что, наверное, не прав, и поэтому лучше скажу "я чувствую", чем "я считаю"».

Терапевты, ориентированные на переживание, подчас ухватываются за вводную часть высказывания («я чувствую») и тут же повторяют «Итак, вы чувствуете...», ошибочно полагая, что этот путь ведет их к «истинным» чувствам пациента. Когнитивный терапевт должен сразу же перевести «Я чувствую...» на «Вы полагаете...»

После того как пациент понял разницу между чувством (печаль, радость, гнев, тревога) и мыслью, можно попытаться оценить, насколько хорошо ему удается распознавать и именовать собственные чувства. В целом депрессивные пациенты довольно легко идентифицируют свои чувства и правильно связывают возникновение или усиление неприятных эмоций с конкретными ситуациями. Временами, правда, складывается впечатление, что пациент отделяет чувства от остального поведения. Одна пациентка, например, всякий раз после неприятного события ощущала комок в горле. На основании этого она заключила, что переживает печаль, и лишь после этого действительно почувствовала печаль. Другая пациентка принималась плакать, прежде чем осознать свои неприятные чувства. Она говорила: «Я плачу, значит, мне тоскливо». При дальнейшем исследовании она обнаружила, что чувствует тоску еще до того, как ей хочется заплакать.

Включению в сферу сознания пациента переживаемых им неприятных эмоций помогает и тщательный сбор анамнеза. Например, 35-летняя домохозяйка жаловалась, что в течение года она отмечает за собой повышенную утомляемость, слабость, апатию, хотя на приеме выглядела вполне жизнерадостной и утверждала, что не чувствует себя несчастной и не испытывает тоски. Она заявила психиатру буквально следующее: «Я не понимаю, почему я постоянно ощущаю такую усталость. У меня замечательный муж и чудесные дети. Я совершенно довольна своим браком... в сущности, у меня есть все, чего только может желать человек». Выполняя просьбу терапевта рассказать поподробнее об отношениях с мужем, она начала описывать конкретный случай из своей семейной жизни и вдруг расплакалась — к ее собственному изумлению и удивлению терапевта. Ей трудно было примирить свое чувство печали с лелеемыми ею радужными представлениями о своем браке.

Рассказывая о некоторых наиболее типичных поступках мужа, она рыдала. Затем, немного успокоившись, сказала: «Знаете... я, наверное, я не до конца осознавала, как сильно это задевает меня». Она заявила, что теперь она чувствует небывалую тоску. Тоска усиливалась по мере того, как пациентка все больше понимала, что ее отношения с мужем далеки от идеальных, и была своеобразным барометром, показывающим глубину семейных проблем. После того как пациентка научилась распознавать свои негативные чувства, она смогла привязать их к имевшимся у нее знаниям, а именно «Он невнимателен к другим», «Он всегда поступает так, как удобно ему», «Ему безразлично, чего хочу я», «Он относится ко мне как к несмышленому ребенку».

В результате непродолжительной терапевтической консультации пациентка обнаружила, что отказ от применения абсолютных мерок при оценке мужа приводит к ослаблению ее тоски и смягчению других депрессивных симптомов. До терапии ей было свойственно оценивать мужа с позиций «все или ничего», видеть в нем либо только хорошие, либо только плохие черты, причем «плохие оценки» сразу же отбрасывались (и забывались). Последовав совету терапевта, она стала более определенно заявлять мужу о собственных желаниях и с удивлением обнаружила, что он с пониманием относится к ним. Практически в то же время к ней вернулись ее былые жизнерадостность и энергия. Любопытно, что в течение 15 лет после той консультации у нее не отмечалось депрессивных симптомов.

Таким образом, центральными проблемами пациентки были: а) склонность мыслить крайностями и б) склонность отрицать мысли и чувства, диссонирующие с ее романтическими представлениями о жизни. Еще до замужества она убедила себя в том, что ее избранник — само совершенство, и идеализировала свои отношения с ним. На самом деле ее муж, несмотря на все его обаяние и привлекательность, оказался эгоцентричным, властным человеком и она, лелея свою мечту о гармоничной семейной жизни, всецело подчинилась его желаниям. Но время от времени она ловила себя на том, что думает о муже очень плохо (например: «Он бесчувственный, жестокий человек»), и тогда на нее накатывали тоска, злость и раздражение. Она отгоняла от себя плохие мысли, но неприятные чувства оставались с нею. Она пыталась подавить дисфорические переживания, ибо они шли вразрез с ее представлениями о себе как о «Той, кому повезло». Ее апатия и утомляемость в значительной степени объяснялись отчаянным стремлением отрицать неприятности. Кроме того, ожидая от мужа слишком многого и получая слишком мало, она испытывала хроническое разочарование, которое, как кислота, разъедало ее витальность и спонтанность.

Научившись безбоязненно встречать и осознавать свои эмоции, пациентка смогла более реалистически воспринимать мужа, перестала видеть в нем только Рыцаря в сияющих доспехах или только Синюю Бороду. Завершающим этапом терапии должна была стать перестройка отношений супругов, что и было достигнуто посредством ролевых игр в рамках тренинга ассертивности (см. главу 7).

Этот случай доказывает, сколь большое значение имеет умело проведенный опрос пациента. Прежде чем приступать к исследованию дисфункциональных мыслей и ошибочных умозаключений, терапевт должен прояснить, что чувствует и переживает пациент. Кроме того, случай прекрасно иллюстрирует важность подробного исследования текущей жизни пациента; терапевт не может принимать на веру глобальные заявления типа: «У меня все хорошо» или наоборот: «У меня все плохо». В отличие от этой дамы большинство депрессивных пациентов склонны к негативным обобщениям, которые, как правило, рассыпаются при внимательном изучении деталей.

И последнее, что хотелось бы сказать в связи с вопросом о важности поощрения пациента к выражению чувств. Мы обнаружили, что сочувствие и эмпатия терапевта становятся настоящим открытием для некоторых пациентов. Так, один из пациентов, по профессии полицейский, разрыдался, почувствовав, что его отчаяние встречает теплый отклик у терапевта. Он плакал пять минут и затем признался: «В последний раз я плакал, когда был ребенком». Начиная с этого момента он почувствовал облегчение и начал выкарабкиваться из своей затяжной депрессии.

Роль эмоций в терапевтических отношениях

Очевидно, что практически все компоненты терапевтических отношений имеют эмоциональный аспект. При нормальном развитии терапевтических отношений пациент, как правило, испытывает теплые чувства к своему терапевту, верит в успех лечения, чувствует благодарность к терапевту, ощущает себя в безопасности при мысли о предстоящей встрече с терапевтом и с нетерпением ждет ее. Реакции терапевта на пациента тоже имеют эмоциональную окраску: он сопереживает пациенту, заботится о нем, хочет помочь и радуется, если ему удается это.

Эффективность терапевтических отношений в значительной степени зависит от способности пациента переживать и выражать эмоции во время терапевтической сессии. У депрессивных пациентов нередко возникает чувство собственной «неестественности». Им трудно рассказать другим о своих негативных чувствах, они стыдятся и вынуждены прятать их за социальным фасадом. Это факт истолковывается ими как нечестность по отношению к людям. Поэтому многие из них говорят, что сама по себе возможность открытого выражения эмоций, возможность «быть самим собой» помогает им почувствовать себя честными и искренними.

Диапазон эмоционализированных установок, вызывающих стыд у пациентов, очень широк. Это и ослабление способности проявлять или даже испытывать любовь, хроническое раздражение по отношению к близким, постоянная тревога. Кроме того, многие пациенты стыдятся своего плохого настроения, понимая, что оно не соответствует их вполне благополучной жизненной ситуации. От многих из них приходится слышать: «У меня есть все, чего только можно желать, но это не радует меня и не приносит мне счастья». Пациент ругает себя за то, что не испытывает благодарности судьбе, чувствует себя виноватым перед людьми и недостойным их доброты. Более того, у некоторых пациентов отмечается выраженное ухудшение состояния, когда родные и друзья начинают выказывать им особое внимание или заботу.

Только в контексте терапии у пациента появляется возможность свободного обсуждения своих эмоциональных реакций. Но даже здесь пациент не склонен говорить о своих «постыдных» реакциях, пока терапевт не установит с ним раппорт и сам не затронет эту болезненную тему. «Самораскрытие» снимает напряжение, вызванное подавлением или утаиванием чувств. Видя, что терапевт принимает и понимает его негативные реакции, пациент освобождается от чувства вины и постоянного самобичевания.

Многие пациенты испытывают облегчение, если им удается поплакать во время сессии. Свободному плачу, по-видимому, изначально присущ терапевтический эффект, и этот эффект реализуется, если пациент чувствует, что может открыто выражать свои эмоции и никто не осудит его за них. Однако некоторые пациенты (особенно мужчины) считают плач проявлением слабости. Другие совсем не в состоянии контролировать свой плач и могут проплакать всю сессию; в этом случае терапевту приходится использовать специальные стратегии (отвлечение или поведенческий контроль), чтобы снять эту проблему. Как будет показано в одной из последующих глав, обучение способам контроля над плачем может быть важной предпосылкой конструктивной коммуникации терапевта с пациентом.

Терапевту необходимо постоянно помнить о том, что он лечит не себя, а пациента. Иными словами, он не должен использовать терапию для решения собственных проблем. Мы слышали об отдельных терапевтах, которые так сопереживают своим пациентам, что плачут вместе с ними. Терапевтическая ценность подобного взаимообмена заключается в том, что он служит мостом, связывающим терапевта с пациентом. Однако нужно помнить, что на это решаются только очень опытные терапевты, точно знающие, в какой момент уместно дать волю собственным чувствам.

Высвобождение эмоций

Говоря о «высвобождении эмоций», мы, конечно, используем метафору. Метафора основана на представлении о некоем внутреннем и кумулятивном источнике эмоции. Внутренняя логика этого представления предполагает необходимость периодического разряда «накопившейся энергии». Однако многие терапевты воспринимают этот словесный оборот слишком буквально и изо всех побуждают пациента к высвобождению эмоции, не обременяя себя вопросом, действительно ли тот испытывает ее. Некоторые представители школы «переживания» считают, что «аккумулированные эмоции» являются источником всех проблем и что стоит только «высвободить» чувства, как произойдет чудо и пациент излечится. Разумеется, пациент, выразив свои чувства, может почувствовать улучшение, однако этот терапевтический эффект, как правило, бывает непрочным; более того, если терапия сводится только к переживанию и выражению эмоций, состояние пациента в последующем может ухудшиться.

В отличие от терапевтов пациенты порой впадают в другую крайность. Некоторые просто стыдятся выражать свои чувства. Они готовы рассуждать о своих негативных эмоциях, но считают постыдными такие формы выражения чувств, как рыдания, гневные вспышки, крик или стискивание кулаков, и тем самым закрывают для себя возможность «катарсиса». В таких случаях следует сначала выяснить, что именно мешает пациенту открыто выражать свои чувства, чтобы затем совместно устранить эти внутренние запреты.

Нужно дать понять пациенту, что не существует постыдных или «неприемлемых» чувств, что любое чувство может быть предметом обсуждения. Однако терапевт должен соответствующим образом структурировать сессию, дабы не оказалось, что все ее время отдано под «эмоционирование». Если эмоциональные реакции пациента основаны на иррациональных идеях или представляются чрезмерными, важно побудить его исследовать когнитивные предпосылки этих чувств. Довольно часто пациенты направляют свое раздражение на терапевта. Терапевт должен быть готов к такой ситуации и должен помнить, что эти негативные реакции являются частью нормального спектра эмоций у лиц, страдающих психологическими расстройствами, и потому к ним нужно относиться спокойно. Однако постоянные выпады пациента в адрес терапевта могут снижать продуктивность терапевтических сессий. Пути решения этой проблемы обсуждаются в специальной главе.

Точно так же теплые чувства тоже порой представляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарности к терапевту и уже неспособны двигаться дальше. Контрпродуктивный эффект может иметь и пресловутая реакция «переноса». Одни пациенты пытаются прекратить терапию, страдая от неразделенной любви к терапевту, другие, напротив, постоянно ищут встречи с ним, чтобы объясниться ему в любви или в надежде осуществить свои эротические мечты. Если пациент пытается прекратить лечение, терапевт должен побудить его рассказать о своих чувствах, чтобы совместно исследовать их. В любом случае существует целый ряд техник, помогающих преодолеть такого рода реакции.

Например, если пациентка «влюбляется» в своего терапевта, тот может предложить ей записать, что именно привлекает ее в нем, и затем обсудить, насколько сложившийся у нее образ соответствует реальности. При таком исследовании обычно обнаруживается, что пациент идеализирует терапевта, приписывая ему несуществующие достоинства.

Аналогичным образом строится работа с гневными реакциями пациента. Терапевт просит пациента написать, что именно раздражает его в терапевте, и затем они вместе исследуют список негативных характеристик, чтобы подтвердить их конкретными примерами. Эти техники вплетены в общий процесс «проверки реальностью», который является неотъемлемой частью когнитивной терапии.

Очень важно правильно определить, в какой момент следует прервать гневную тираду пациента, ибо, с одной стороны, пациент должен иметь возможность выразить свои негативные чувства, а с другой стороны, нельзя позволить ему дойти до точки «кипения», когда гнев становится неконтролируемым и приобретает самопорождающее качество. Некоторым пациентам не составляет труда после выражения гнева спокойно откинуться в кресле и проанализировать свою реакцию; иными словами, они спонтанно начинают проверять, имелись ли реальные основания для этой реакции. Другим пациентам для достижения терапевтического баланса между эмоциональным выражением и рациональным обсуждением требуется постоянный контроль терапевта. Результаты некоторых экспериментальных работ Роберта Грина и Эдварда Мюррея (Green, Murray, 1975) показывают, что эмоциональное высвобождение облегчает процесс рационального реструктурирования.

Если пациент начинает чувствовать себя лучше после выражения эмоций, это может стать началом благоприятного цикла. Многие депрессивные пациенты уже не надеются на улучшение, и этот позитивный опыт, как и любые признаки улучшения, помогает им обрести надежду и укрепляет их мотивацию к сотрудничеству с терапевтом.