Эффективность различных видов терапии

истерических состояний (в процентах)

Вид терапии	Степень эффективности
	невроз				психозы				психопатия
	А	В	С	D	А	В	С	D	А	В	С	D
Психотерапия	40,8	13,9	3,3	0	6,0	3,3	0	0	3,7	11.7	5,1	0
Психотропная	0,7	1,9	1,3	0	14,5	9,6	2.4	0	0	7.4	14,7	4,4
Атропиновая	6,3	1,9	1.3	0	16,7	4,8	1,2	0	2,2	6,8	2,2	0
Сочетанная	13.8	6,6	7.3	0	26,6	8,4	7,2	0	8,7	15,4	17,7	8,6
Итого...	60,6	24,3	13,2	0	62,8	26,4	10,8	0	9.6	39,7	39,7	11,0

Как видно из таблицы, полное устойчивое клиниче­ское выздоровление и улучшение имели место у больных неврозом (84,9%) и психозом (89,2%); в значительно меньшей степени эти результаты выражены при психо­патии (49,3%). Терапевтический результат зависел от выполнения комплексной системы патогенетического вмешательства: при наличии глубоких и продолжитель­ных ухудшений прочный лечебный эффект достигался лишь при сочетанном применении ряда терапевтических методик. При этом соотношение психотерапевтических и биологических методов определялось преморбидным ха­рактерологическим фоном, типом клинической динамики и направленностью нейродинамических сдвигов. При об­наружении в структуре личности экспрессивных истери­ческих качеств предпочтение отдавалось разъяснитель­ным, корригирующим психотерапевтическим воздействиям в сочетании с нейролептиками, бромкамфарой, малыми транквилизаторами, амитал-кофеиновой тера­пией; при импрессивных — активирующим, тонизиру­ющим психотерапевтическим приемам, подкрепляемым дачей антидепрессантов и психостимуляторов.

Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при истерических и истериформных состояниях социотерапевтических и меди­каментозных воздействий. Их осуществление возможно в условиях качественного совершенствования специализированной психиатрической службы для больных с по­граничными состояниями. Адекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель Центра пограничных состояний (ЦПС).

В структурном отношении ЦПС представлен четырь­мя комплексами (схема 4). Эти комплексы позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различ­ными нервно-психическими нарушениями (включая начальные проявления), раннюю диагностику, направлен­ную терапию и профилактику, а также проводить науч­ную разработку по организационным и лечебным пробле­мам пограничной психиатрии. Эффективность предло­женной организационной модели показана в условиях Алтайского края и Томской области (в НИИ психическо­го здоровья Томского научного центра АМН СССР) в ходе динамического обследования и лечения 2752 боль­ных невротическими (неврозоподобными) и психопати­ческими (психопатоподобными) расстройствами.

Создание ЦПС осуществлено по следующим сообра­жениям [Семке В. Я. и др., 1982; Семке В. Я., 1984]. Прежде всего больные о пограничными состояниями тра­диционно остаются на втором плане деятельности участ­ковых врачей-психиатров, нацеленных на выявление пси­хически больных. В этой связи больные о невротическими, нейровегетативными, психосоматическими, органиче­скими (субдепрессивными, ипохондрическими и др.) про­явлениями, имеющие весьма значительное число дней нетрудоспособности, выпадают из их поля зрения; посе­щая длительное время безрезультатно специалистов об­щесоматической сети и не получая квалифицированной помощи, они прекращают работу либо выбирают более простой вид труда (отсюда — проблема «пограничных хроников»). Далее — эти лица негативно относятся к пребыванию в общем потоке с психически больными, что препятствует созданию «психотерапевтической среды». Кроме того, темп поликлинического приема не позволяет глубоко понять психологию больного, оценить его семей­ное и социальное окружение, установить атмосферу «партнерства» в лечении. В традиционных условиях ра­боты невозможно достичь преемственности, этапности, дифференцированного подхода в лечении пограничных состояний. Наконец, сказывается отсутствие организаци­онно-консультативного центра, который бы мог изучать вопросы частоты, распространенности, причин и условий формирования пограничных состояний, осуществлять высококвалифицированную диагностическую и терапевти­ческую работу с данным контингентом больных.

Схема 4.

Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями

В задачи ЦПС входят: разработка и внедрение мето­дов раннего выявления и диспансеризации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием на­учно обоснованных клинических, преклинических и со­циально-психологических методов обследования; внедре­ние принципов патогенетического лечения пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по соци­ально-трудовой реадаптации и реабилитации, преду­преждению инвалидизации больных; оказание высоко­квалифицированной консультативной помощи врачам-интернистам; активное участие врачей центра в научно-исследовательской деятельности; совершенство­вание пропаганды медицинских и санитарно-гигиениче­ских знаний по проблемам пограничной психиатрии в сельских районах и на промышленных предприятиях.

Руководство осуществляется в тесном единстве заве­дующим кафедры психиатрии, главными врачами круп­ных психиатрических лечебных учреждений, заведую­щим ЦПС. При наличии такого больнично-диспансерно-кафедрального Совета происходит отчетливое распреде­ление функций: главные врачи больницы и диспансера обеспечивают материальное укрепление основных зве­ньев центра, заведующий кафедрой — координацию Научно-исследовательской, консультативно-методической работы, заведующий ЦПС осуществляет повседневную работу по управлению основными подразделениями цен­тра, отчитывается на Совете по каждому разделу дея­тельности.

Организация работы ЦПС начинается с расчета не­обходимого числа ставок от участковой областной (крае­вой) и городской психиатрических служб в соответствии с количеством обслуживаемых больных с пограничной нервно-психической патологией, которые выводятся из общего «потока», а их амбулаторные карты передаются в консультативно-поликлинический сектор. Таким обра­зом, при рациональном перераспределении можно обой­тись без каких-либо дополнительных штатов, кроме пре­дусмотренных соответствующими нормативами. Это позволяет количественно и качественно укрепить специа­лизированные психиатрические службы (психотерапевти­ческую, сексопатологическую, суицидологическую, детско-подростковую), усилить их в функциональном отношении за счет штатов кафедры, а также привлечения к лечеб­ной и научно-исследовательской деятельности студен­тов-кружковцев старших курсов.

Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех его звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность более обоснованно и эффек­тивно использовать комплекс патогенетических терапев­тических воздействий. На начальной стадии невротиче­ской (неврозоподобной) и характерологической патоло­гии успех достигается от применения в амбулаторных условиях психотерапевтического комплекса (ПТК), включающего разнообразные приемы: одномоментное или последовательное применение рациональной, гипно-суггестивной психотерапии, аутогенной тренировки; в ряде случаев целесообразно использование общеукреп­ляющих и седативных лечебных воздействий. Создание специализированных приемов (психотерапевтического, суицидологического, сексологического, логопедического, детско-подросткового пограничного) с психогигиениче­ской и психопрофилактической направленностью их работы позволяет перенести центр тяжести в обслужива­нии пограничных больных на внебольничное звено, пре­дупредить хронизацию болезненного процесса, осущест­вить быструю и эффективную ресоциализацию.

При отсутствии должного терапевтического эффекта (как правило, при подостром варианте динамики погра­ничной патологии и присоединении соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направ­ляет больного в полустационарное звено центра (дневной или ночной стационары). Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на клиниче­скую картину заболевания (ПТК, амитал-кофеиновые вливания, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в полустационаре имеет ряд других преимуществ боль­ной выключается из конфликтной микросоциальной сре­ды при сохранении возможности трудовой деятельности, соблюдается на практике принцип дезалиенизации, обес­печивается преемственность амбулаторной и стационар­ной службы центра. После курсового лечения больные выписываются на поддерживающую психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последователь­ной переделке прежнего болезненного стереотипа поведе­ния, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству. Эту работу целесообраз­но осуществлять в тесном сотрудничестве с психологом, который может принять активное участие в уточнении диагностики личности больного, а также в выполнении психотерапевтического, психоортопедического воздей­ствия.

При наличии стойких, труднокурабельных погранич­ных нервно-психических нарушений больные направляют­ся в стационарное отделение центра, оснащенное совре­менной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с массивной психотерапевтической работой широко исполь­зуются методы разгрузочно-диетической терапии (РДТ), электросна, депривация сна, инсулиновая и атропиновая терапия (в средних и высоких дозах), рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода убедительно показывает его эффективность при лечении пограничных состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение психотерапевтиче­ский компонент воздействия. Важное место отводится лечебно-восстановительным мероприятиям: организации досуга больных, дифференцированной трудо- и эстетотерапии, а также ЛФК, контрастной гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребыва­ния в стационаре ограничивается 30—45 днями: это фор­мирует психологическую готовность к выписке, предот­вращает фиксацию болезненной симптоматики.

Создание лабораторно-диагностического комплекса способствует повышению качества диагностической и ле­чебной работы. Используемые методы диагностики по­зволяют уточнить функциональное состояние головного мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического обследования), уровень эмоцио­нальных и вегетативных сдвигов, характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую тера­пию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностиче­ское значение, так как зачастую при клиническом улуч­шении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продол­жение лечения до устранения нейрохимической деком­пенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выпол­нение проводится силами сотрудников кафедры.

В условиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Име­ется в виду активное лечение больных с пограничными нервно-психическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулатор­ное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего тера­певтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно раз­вертывание пансионата.

В целом создание ЦПС обеспечивает качественное совершенствование психиатрической службы, позволяет полнее соблюдать важные принципы психогигиеническо­го и терапевтического воздействия. Научные основы ока­зания специализированной психоневрологической помо­щи большому контингенту населения (прежде всего в условиях Сибири и Дальнего Востока) должны содейст­вовать решению важных задач по социально-экономиче­скому развитию народного хозяйства: сохранению и ук­реплению психического здоровья трудящихся за счет предупреждения невротических состояний и психопатических декомпенсаций, снижения заболеваемости и инвалидизации. Это позволит в свою очередь решить задачу пополнения трудовых ресурсов региона, повышения про­изводительности труда, оздоровления психологического климата в трудовых коллективах.

Подводя итоги возможностям и перспективам патоге­нетического лечения больных с истерическими состояния­ми, следует подчеркнуть необходимость соблюдения ос­новных принципов терапевтического вмешательства.

1. Обязательный совместный учет клинических и ней­рофизиологических параметров, отражающих степень эмоционального реагирования и функциональное состоя­ние головного мозга больных истерией.

2. Строгая индивидуализация — клиническая и нейрофизиологическая — каждого случая истерических на­рушений. Этот принцип совпадает с мнением В. Гольста о том, что «ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила те­рапии, как в борьбе с истерическими расстройствами».

3. Поэтапное последовательное проведение сложных психотерапевтических и медикаментозных мероприятий по социальной реадаптации и реабилитации больных с оценкой типологической личностной структуры, глубины и продолжительности нейродинамических сдвигов.

4. Обеспечение комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза истерии — систему межличностных отношений, социально-психологическую и конституцио­нально-биологическую основу личности.

5. Дифференцированный подход к ликвидации имею­щейся истерической симптоматики с использованием ле­карственных средств, содействующих укреплению слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупрежде­нию обострений и декомпенсаций. Обязательной являет­ся детальная оценка возрастных, а также соматогенных и экзогенных органических факторов, сопутствующих истерической патологии и способствующих фиксации от­дельных болезненных проявлений, с направленным уст­ранением выявленных расстройств (медико-педагогиче­ские мероприятия, социотерапия, комплексное укрепляю­щее, гормональное лечение, рефлексо- и физиотерапия, ЛФК).

Профилактика истерических состояний должна пре­дусматривать последовательное восстановление социаль­ного взаимодействия (в семье, быту, на производстве), корригирование дефектов воспитания и создания поло­жительных мотиваций. Существенное значение приобре­тает временная изоляция детей и подростков с формиру­ющейся истерической патологией от лиц с аномальным поведением.