2 Деонтологическая этика.
В отличие от утилитаристских, деонтологические (от греческих слон "deontos" - нужное, должное и "logos" - слово, понятие, учение; в целом - "учение о должном") теории при оценке действий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения, замыслы действующих лиц, как и выбор ими средств их реализации.
Первой теорией, последовательно выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика И.Канта (1734-1804). С точки зрения сторонников деонтологического подхода, к оценке наших поступков, независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), применимы понятия, касающиеся обязательств (долга) и прав. Мы бываем обязаны поступать так-то и так-то не потому, что это принесет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы выполняем своп долг.
Скажем, будет неправильно обманывать пациента не потому только, что это может иметь негативные последствия для него, его близких или для общественной морали в целом, а просто потому, что вообще обман - недолжное поведение. И даже если в конкретном случае удастся доказать, что пациент остался в живых именно благодаря обману со стороны врача, это не сможет, с точки зрения последовательного приверженца деонтологии, изменить негативную оценку поступка. Вовсе не обязательно, однако, сторонник деонтологии будет однозначно осуждать такой поступок: скажем, он может оправдать поступок в целом, но в своем анализе не будет закрывать глаза и на его негативные стороны.
Вместе с тем с деонтологической точки зрения может получить оправдание и такое действие, которое повлекло отрицательные последствия. При этом будет учитываться то обстоятельство, что обычно мы бываем не в состоянии контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи, в силу которых реальный результат нашего действия будет существенно отличаться от задуманного, быть может, вовсе не в лучшую сторону. Но если с точки зрения последователя утилитаризма негативный результат будет главным основанием для осуждения такого действия, то приверженец деонтологии может это действие оправдать, коль скоро причина негативного эффекта - не в замысле действующего лица и не в выбранных им средствах, а в неконтролируемых внешних факторах.
Подобно утилитаристским теориям, деонтологические также бывают монистическими или плюралистическими. В монистических в качестве основополагающего принимается один принцип; при этом считается, что все моральные правила могут быть выведены из него логическим путем. В качестве такового может, например, выступать принцип уважения личности либо так называемое "золотое правило" этики, под которым понимается библейская заповедь: "во всем, как хотите, чтобы другие Поступали с вами, поступайте и вы с ними".
Это "золотое правило" весьма близко по смыслу тому абсолютному нравственному закону, или категорическому императиву, который Кант считал безусловным основанием всей этики. Императив, по Канту, - это формулировка такого объективного принципа, который, будучи велением разума, принудителен для воли. В соответствии с этим принципом достоинство нашего поступка определяется не тем, что мы каким-либо образом знаем, что так поступать хорошо (такого рода знание субъективно, а потому оно может быть неполным, недостоверным, обманчивым), но именно тем, что такой поступок направляет нашу волю так, как то предписывает объективный, надличностный разум. Как раз подчинение такому объективному закону, а не что-либо иное, и определяет, по Канту, моральность поступка. Категорическим же будет такой императив, который представляет тот или иной поступок как объективно необходимый сам по себе, а не как средство для достижения какой-либо цели.
Кант выражал категорический императив таким образом: "Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом ". Слова "можешь пожелать" в этой формулировке говорят о свободном выборе действующей личности, о том, что действуя, она не может не быть "свободной. Но эта свобода не имеет ничего общего с субъективным произволом, со своеволием - напротив, действуя подлинно свободно, человек возлагает на себя бремя колоссальнейшей ответственности, бремя долга, причем не просто перед конкретными людьми, но перед всем человечеством.
Собственно говоря, только таким образом, согласно Канту, человек и может самоопределяться в качестве автономной личности. Если, скажем, ты хочешь, чтобы "не лги" было законом для всех (а это, заметим, не тождественно тому, что все люди никогда не будут лгать - ведь в реальной жизни люди далеко не всегда следуют требованиям законов, и Кант нисколько не был склонен заблуждаться на сей счет), то и сам никогда не прибегай ко лжи: ведь если я лгу, то этим "я содействую том}', чтобы никаким показаниям (свидетельствам) вообще не давалось никакой веры... а это есть несправедливость по отношению ко всему человечеству вообще".
Этическая теория Канта характерна, помимо всего прочего, тем, что он придавал категорическому императиву значение абсолюта, то есть того, что безусловно справедливо и что должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Возвращаясь к предыдущей теме, заметим: таким же абсолютом для всех теорий утилитаризма является "принцип пользы" (хотя отдельные правила вовсе не считаются абсолютными). Подобное понимание сущности моральных принципов и правил, заметим также, в корне противоположно той ситуационной этике, о которой мы говорили ранее и которая видит в принципах и правилах не более чем подсказки, облегчающие нам поиск решений в конкретных ситуациях.
Существует, однако, и еще один подход к пониманию роли моральных принципов и правил, не являющийся ни абсолютистским, ни ситуационным: мы можем истолковывать их в том смысле, что они, хотя и налагают на нас обязательства, но не абсолютного характера. (В этической литературе для этого используется латинский оборот "prima facie" - с первого взгляда, по первому впечатлению.)
При таком подходе - назовем его "соотносительным "- мы не отказываемся ни от следования принципам и правилам, ни от того, чтобы в полной мере учитывать своеобразие конкретных ситуаций. Суть соотносительного подхода в том, что обязательства, вытекающие из некоторого принципа, хотя они и не отрицаются, но в определенных случаях вполне обоснованно могут быть нарушены, коль скоро они вступают в конфликт с обязательствами, налагаемыми другим принципом. Тот факт, что обязательства, которые мы вынуждены нарушить, тем не менее не отбрасываются, а так или иначе принимаются во внимание, иногда выражают с помощью понятия "морального следа", то есть некоторого осадка, груза, который остается на совести из-за нарушения обязательств.
Речь при соотносительном подходе идет не о том, чтобы устанавливать общий порядок значимости или важности принципов, считать один из них главенствующим, а остальные -подчиненными и т.п. Каждый из принципов, разговор о которых нам еще предстоит, налагает столь же весомые обязательства, как и все остальные; но каждый должен соблюдаться не безоговорочно, а только prima facie, до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим. И если в данной ситуации требования, диктуемые другим принципом, окажутся более обязывающими, то мы будем вправе поступить вопреки требованиям, исходящим от первого принципа.
Даже библейская заповедь "не убий". к примеру, в самой же Библии, строго говоря, понимается как запрет не всякого, а только неоправданного убийства. Убийство в целях самозащиты, в ходе войны или в качестве наказания за некоторые преступления у древних евреев, для которых Библия была основополагающим моральным учением, считалось допустимым.
Термин «деонтология» (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX века профессором Н. Н. Петровым.
Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером де-онтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие правила:
— «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;
«делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»; "
«для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;
«идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»;
— «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Симптоматично, что с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».
Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:
«Интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
Интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
Вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
Врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами».
Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Принцип «соблюдения долга» — основной для деонтологической модели. «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот. который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от «приятного и неприятного», «полезного и бесполезного» и т. п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям. Примером тому является книга «Проблемы медицинской деонтологии», изданная в 1977 году, где помещено 90 статей, отражающих деонтологические аспекты различных клинических дисциплин и узкопрофильных специальностей.
Для европейской культуры вообще и для российской в частности христианское нравственное вероучение имеет определяющее значение. Оно существовало и существует как многовековая традиция религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений Отцов Церкви, включая богословие средних веков. Нового времени, вплоть до современного религиозного этического сознания. «Ключом» к христианской этике можно рассматривать слова, с которых Августин Блаженный начинает свою «Исповедь»: «... Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе».
В христианской этике "мера" моральности дана или открыта каждому человеку не только в Библейском Откровении, но и в «нравственном законе внутри нас».
«Нравственный закон внутри нас» становится определяющим «антропным» основанием для современной консервативной христианской биоэтики. Для протестантизма она является прежде всего «этикой ответственности» врача, исследователя перед человеком и за человека и понимается как определяющий ориентир в профессиональной деятельности. Для католической христианской биоэтики также характерно «антропное» основание.
Христианская биоэтика понимается как «антропология человеческого достоинства», как философское прослеживание, проникновение и оценивание всех случаев, происшествий, судеб и их классификация.
Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т. е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное «уст роение мира». Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма поведения. Это норма или принцип бытия, или закон «устроения щ мира», без соблюдения которого распадается «связь времен» и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл же человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ^ ближнему и «деланием добра». В связи с этим, врачевание по сути дела — одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с «деланием добра», с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни.
Типологическая близость религиозно-деонтологической и медицинской профессиональной этики очевидна.