Тема № 5 основные этические теории и биомедицинская этика.
1 Современные концепции справедливости.
Утилитаризм. Позицию здравого смысла и обыденного опыта в трактовке понятия справедливости в наибольшей степени выражает утилитаризм — популярная в США и Великобритании философская и политическая доктрина, разработанная в прошлом веке английскими философами И. Бентамом и Дж. С. Миллем. Основной принцип утилитаризма прекрасно выражается крылатой фразой Максима Горького: «Человек создан для счастья как птица для полета». Сторонники утилитаристского направления полагают, что морально обоснованы такие принципы, которые приводят к максимизации блага (счастья) и минимизации страдания в обществе. Сама по себе теоретическая формула справедливости не играет роли. Судить о том, хороша она или плоха, мы можем только на основе эмпирической оценки результатов, к которым приводит ее применение. Поэтому нет, к примеру, справедливого или несправедливого равенства или неравенства самих по себе. Если определенный вид равенства или неравенства приводит к возрастанию общего блага, то оно справедливо, если нет — не справедливо.
Взять пример, волнующий сегодня многих россиян, — что более справедливо, рыночный механизм распределения медицинских услуг или государственная система бесплатного здравоохранения? С утилитаристской точки зрения вопрос должен решаться не с оглядкой на некие идеалы или ценности, но чисто эмпирически. Необходимо посмотреть — как изменяется при переходе от одной модели к другой общий уровень заболеваемости, смертности, средняя продолжительность жизни и других показателей, отражающих эффективность здравоохранения. Если эти показатели улучшаются, то в данном месте и в данных условиях новый механизм будет более справедлив. Если ухудшаются, — то менее справедлив.
Таким образом, суждение о справедливости или несправедливости того или иного действия, по мнению утилитаристов, должно оцениваться эмпирически по предполагаемому или реально достигаемому результату. Для российского общества, в котором на протяжении многих столетий господствовали те или иные сверхценные идеи, опыт утилитаристского реализма чрезвычайно полезен. Любые, самые возвышенные идеалы только выиграют, если те, кто стремится к их реализации, будет чаще «утилитаристски» задумываться — к каким реальным результатам его действия могут привести.
Основная сложность в том, что, оставаясь на последовательно утилитарных позициях, чрезвычайно трудно защитить права меньшинства против большинства, поскольку то, что соответствует интересам большинства, с необходимостью максимизирует общественное благо. К примеру, многие бюджетно финансируемые профессиональные группы (медики, учителя, служащие и др.) составляют, особенно если брать их по отдельности, меньшинство в обществе. Поэтому утилитаристски можно оправдать недооллату или задержки выплаты зарплаты за их труд, так как это экономит бюджетные средства и уменьшает инфляцию.
Другая сложность заключена в несовпадении ближайших и долгосрочных выгод определенной политики или действий отдельного человека. Например, в близкой перспективе капиталовложения в науку, в том числе и медицинскую, не выгодны. Но они выгодны в долгосрочной перспективе, поскольку обеспечивают потенциал профессионального роста медицинских работников и улучшения качества предоставляемых ими услуг. Капиталовложения в трансплантологию отвлекают средства от решения острых сегодняшних проблем оказания населению медицинской помощи, но обеспечивают прогресс и ускоряют внедрение в практику новейших технологий.
Этика утилитаризма.
Термин "утилитаризм" происходит от латинского "utilitas" - польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма (1711-1776), И.Бентама (1748-1832) и Дж.С.Милля (1806-1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что определяющим - с точки зрения моральной оценки - элементом поступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские теории называют также телеологическими (от греческого telos - цель). При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам действующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось моральными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание.
В такой позиции есть определенные резоны и основания: в соответствии с установками философии позитивизма, с которой, надо заметить, у утилитаристской этики есть глубокое родство, имеет смысл обсуждать только то, что доступно для наблюдения, то есть то, что можно увидеть и зафиксировать со стороны - "твердые факты". К числу таковых и относятся последствия наших действий, которые отчетливо видны окружающим. Что же касается побуждений, мотивов и тому подобных материй, то о них внешний наблюдатель может знать только со слов того, кто совершил данный поступок. Более того, и сам этот человек, будь он даже вполне искренним, может ошибаться в их истолковании, приписывать себе одни мотивы и скрывать от самого себя другие, так что такое знание будет ненадежным и недостоверным.
С точки зрения утилитаризма действие будет морально оправдано в той мере, в какой оно ведет к возрастанию некоторого енеморалъного блага. Внеморальное благо, таким образом, выступает в качестве критерия для моральной оценки действия - действие будет считаться благим или дурным не само по себе, но только в зависимости от проистекших из него последствий. Этим благом могут быть, например, красота, здоровье, знание, удовольствие, наслаждение и т.п. Поэтому человеческая деятельность в таких областях, как искусство, медицина, наука и пр., хотя бы она и не была направлена на решение собственно моральных проблем, оказывается тем не менее морально значимой и подлежащей моральной оценке.
В утилитаристской теории признается один-единственный этический принцип - принцип пользы (полезности), который можно сформулировать примерно так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношений между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо - если последствия при любом варианте будут негативными - наименьшего суммарного вреда. Или другими словами: наш выбор оправдан, если выбранный вариант порождает больше блага, чем любой из альтернативных. При этом предполагается, что:
а) обычно наш поступок вызывает не одно, а множество последствий, среди которых будут и негативные, а не только позитивные:
б) наш поступок может затрагивать не только тех людей, на которых он непосредственно направлен, но и многих других (вспомним еще раз приводившийся ранее пример с пациентом, подключенным к жизнеподдерживающей аппаратуре);
в) мы можем и должны прикидывать, держать в уме все эти последствия и рассчитывать их суммарный баланс. Конечно, такую "калькуляцию" далеко не всегда следует понимать в буквальном смысле, как занятие, для которого мы вооружаемся неким компьютером - гораздо чаще речь идет именно о прикидке, когда мы грубо оцениваем плюсы и минусы каждой из имеющихся альтернатив. Однако при планировании крупномасштабных мероприятий порой приходится действительно обращаться к современным средствам вычислительной техники.
Допустим, появилась вакцина, предохраняющая от ВИЧ-инфекции, но такая, которая в ряде случаев приводит к побочным осложнениям. Тогда вопрос о том, проводить ли вакцинацию, и если проводить, то среди каких категорий населения, будет решаться именно с позиций утилитаризма. Придется определять риск заболевания для разных групп населения (которые еще надо выделить по тем или иным критериям), вероятность возникновения осложнений и то, насколько они опасны, и уже на этих основаниях вычислять, какая из альтернатив предпочтительна.
Этот пример демонстрирует не только логику утилитаристского рассуждения, но и то, что обращение к ней нередко бывает неизбежным при обосновании весьма ответственных и серьезных решений, затрагивающих интересы множества людей. Более того, многие способы подготовки таких решений, включая, например, процедуры статистической оценки риска, и появились благодаря исследованиям, вдохновлявшимся утилитаристскими установками.
Обратимся теперь к ключевому для утилитаризма понятию пользы, которое существенно различным образом понимается в разных теориях. Вообще говоря, то, что полезно для одного человека, вовсе необязательно будет полезным и для другого. В связи с этим было предложено понятие "внутреннего блага" (внутренней пользы) как такого блага, которое признается всеми, независимо от различий во мнениях и пристрастиях. Это внутреннее благо есть благо само по себе, а не просто средство для достижения какого-либо другого блага. Таким внутренним благом, например, может считаться здоровье или отсутствие боли: тогда внешним благом будут те действия, которые направлены на восстановление здоровья или облегчение боли.
Однако основоположникам утилитаризма не удалось дать удовлетворительного объяснения таким ситуациям, когда люди явно действуют не во имя счастья или удовольствия. Например, ученый, проводящий исследование, может доводить себя до истощения во имя поиска нового знания, хотя, если бы он стремился к собственному счастью или удовольствию, он мог бы гораздо проще достичь желаемого совершенно другими путями.
В связи с этим последующие поколения утилитаристов стали отказываться от монистических концепций пользы во имя плюралистических, признавая внутренним благом, наряду со счастьем или удовольствием, скажем, дружбу, знание, здоровье, красоту и т.д. А английский философ Дж.Мур (1873 - 1958) считал, что внутренней ценностью обладают даже некоторые состояния сознания независимо от того, насколько они приятны.
Еще одно существенное различение, которое проводится среди утилитаристских теорий, - это различение утилитаризма правил и утилитаризма действии. Мы уже говорили о том, что утилитаристы в целом признают только один принцип - принцип пользы - в качестве универсального средства морального обоснования и оценки решений и действий. Но этот принцип, в свою очередь, может использоваться для оправдания и оценки либо общих правил, либо же конкретных действий.
Утилитаризм правил оправдывает конкретные действия, если они соответствуют общим правилам, таким, как "не укради", "не лги" и т.п. Сами же правила обосновываются через принцип пользы.
Вот как рассуждал, например, американский медик XIX в. У. Хукер, много работавший в сфере медицинской этики, обосновывая правило, требующее от врача всегда быть правдивым перед пациентом: добро, которого в немногих случаях можно достичь обманом, почти ничтожно в сравнении с тем злом, которое следует от него во многих случаях. Хотя обман и может быть иногда полезен для здоровья пациента, однако врач не в состоянии сколько-нибудь успешно предсказать, будет ли он выгоден в той или иной ситуации, а в целом же систематическое использование обмана с течением времени вызывает все более сильные негативные последствия, принося больше вреда, чем пользы. Если пациенты будут знать, что врачи часто обманывают их, то будет в корне подорвана сама атмосфера доверия между врачами и пациентами.
В связи с этим важно иметь в виду: что каждое моральное правило значимо не только само по себе, но и потому, что оно является одной из нитей в моральной ткани, скрепляющей общество в целом, и мы не знаем, что станется с тканью, если эта нить оборвется. Таким образом, с точки зрения утилитаризма правил именно соблюдение правил максимизирует общее благо.
Напротив, с точки зрения утилитаризма действий соблюдение правил далеко не всегда ведет к максимизации общего блага, то есть к реализации основополагающего принципа пользы. Сами же правила - это не более чем подсказки, своего рода обобщения, выработанные предшествующим опытом людей и позволяющие им ориентироваться при принятии решении в конкретных ситуациях. Но именно из особенностей конкретной ситуации прежде всего и следует исходить при обосновании или оценке действий.
Основывающиеся на этом теории (они могут быть, отметим, как утилитаристскими, так и деонтологическими) иногда характеризуют как ситуационную этику. В ней отнюдь не предполагается (хотя по самому названию термина такое предположение допустимо), что вообще не следует руководствоваться правилами. Правила, с этой точки зрения, обеспечивают поддержание общей морали, но к ним не следует относиться догматически: если нарушение, например, правила "не лги" в данном конкретном случае будет способствовать благу пациента, то тем самым - с точки зрения утилитаризма действия и ситуационной этики - оно морально обосновано.
В целом же утилитаризм, будь то утилитаризм правил или утилитаризм действий, позволяет оправдывать пересмотр самих правил. Поскольку высшим критерием для него является принцип пользы, то если, скажем, эмпирическим путем, на основе изучения множества конкретных случаев, когда данное правило нарушалось, будет вьЬкжено, что отказ от него не влечет серьезных негативных последствий для общей морали и, сверх того, позволяет максимизировать общее благо - в таком случае в глазах сторонника утилитаризма пересмотр правила будет вполне оправданным.