10
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА.
Накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его
эластическими волокнами кожи и конъюктивы, что проявляется в виде желтухи.
Гемолитическая желтуха
1. Гемолитическая или надпеченочная желтуха — ускоренное образование
билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза. К данному типу желтух относятся гемолитические анемии различного происхождения:
В12-дефицитная анемия, врожденный сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия,
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В данном случае гипербилирубинемия развивается за счет фракции непрямого билирубина.
Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму,
секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая.. В моче возрастает содержание уробилина,
билирубин отсутствует.
У новорожденных гемолитическая желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного,
Гемолитическая болезнь новорожденного
Причины:
Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление гидрофобной формы билирубина в подкожном жире обуславливает желтушность кожи. Однако реальную опасность представляет накопление билирубина в сером веществе нервной ткани и ядрах ствола с развитием "ядерной желтухи" (билирубиновая энцефалопатия).
Клиническая диагностика:
Проявляется сонливостью, плохим сосанием, изменением рефлексов с возможным развитием глухоты, параличей, умственной отсталостью.
Лабораторная диагностика:
Лечение:
Переливание крови, фенобарбитал, аскорбиновая кислота
Паренхиматозная желтуха
2. Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха — нарушено извлечение
билирубина из крови печеночными клетками, его конъюгирование и секреция в
желчь. Наблюдается при вирусных и других формах гепатитов, циррозе и опухо-
лях печени, жировой дистрофии печени, при отравлении токсическими гепатотропными веществами, при врожденных патологиях.
Так как нарушаются все процессы превращения билирубина в печени, гипер-
билирубинемия развивается за счет обеих фракций, преимущественно прямого билирубина. Концентрация его возрастает из-за нарушения секреции в желчь и
увеличения проницаемости мембран клеток печени. Количество непрямого били-
рубина возрастает за счет функциональной недостаточности гепатоцитов и/или снижения их количества.
В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена концентрация уробилина, уровень стеркобилина кала в норме или снижен.
10
Врожденные нарушения обмена билирубина
Синдром Жильбера-Мейленграхта
Причины:
•генетически обусловленное нарушение элиминации билирубина из плазмы
крови,
•понижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы
Клиническая диагностика:
Выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет,
обычно всю жизнь. Наблюдается у 2-5% населения, мужчины страдают чаще женщин (соотношение 10:1).
•иктеричность (от лат. icterus – желтый) склер,
•желтушное окрашивание кожи (только у отдельных больных), особенно лица, иногда наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных об-
ластей, носогубного треугольника.
Возникновению или усилению иктеричности могут способствовать нерв-
ное переутомление (например, во время экзаменационной сессии) или сильное физическое напряжение (кросс, занятия со штангой). В числе прочих
факторов, усиливающих желтушность, следует назвать простудные заболевания, различные операции, повторную рвоту, голодание, погрешности
вдиете, прием алкоголя и некоторых лекарств.
•диспепсические жалобы отмечаются в 50% случаев, выражаются в тошноте, отсутствии аппетита, отрыжке, нарушении стула (запор или понос), метеориз-
ме.
Лабораторная диагностика:
Периодическое повышение содержание свободного билирубина плазмы, свя-
занное с провоцирующими факторами
Большую пользу в распознавании может принести проведение пробы с го-
лоданием: после 24-часового голодания содержание билирубина в сыворот-
ке крови возрастает в 2 и более раз.
Синдром Дубина-Джонсона
Причины:
Наследственная недостаточность выведения конъюгированного билирубина
из гепатоцитов в желчные протоки
Клиническая диагностика:
Лабораторная диагностика:
Увеличение содержания свободного и конъюгированного билирубина в плазме
Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных Причины:
•относительное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые
дни жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина,
•абсолютное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни
жизни,
•дефицит лигандина,
•слабая активность желчевыводящих путей
Клиническая диагностика:
•окрашивание кожи на 3-4 день после рождения,
•гемолиза и анемии нет
Исчезает спустя 1-2 недели после рождения.
10
Лабораторная диагностика:
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до 140-240
мкмоль/л
Лечение:
•фенобарбитал, внутривенно, который стимулирует в гепатоцитах увеличение
активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и цитохрома Р-450.
•аскорбиновая кислота, глюкоза
•желчегонные средства
Желтуха недоношенных
Причины:
•относительное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые
дни жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина,
•абсолютное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни
жизни,
•дефицит лигандина,
•слабая активность желчевыводящих путей
Клиническая диагностика:
•окрашивание кожи ,
•гемолиза и анемии нет
Исчезает спустя 3-4 недели после рождения.
Лабораторная диагностика:
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до максимума
на 5-6 дни после рождения и более выражено по сравнению с физиологической желтухой.
Лечение:
•фенобарбитал, внутривенно, который стимулирует в гепатоцитах увеличение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и цитохрома Р-450.
•аскорбиновая кислота, глюкоза
•желчегонные средства
•фототерапия – под влиянием света происходит образование "люмирубина" –
изомерной формы билирубина, легко выводимой с мочой и желчью.
Негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, вызываемая молоком матери
Причины:
Подавление активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, предположительно, эс-
трогенами материнского молока.
Встречается у 1% вскармливаемых грудью новорожденных.
Клиническая диагностика:
Лабораторная диагностика
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке
Синдром Криглера-Найяра
Тип I
Причины:
Полное отсутствие активности УДФ-глюкуронилтрансферазы вследствие гене-
тического дефекта.
Клиническая диагностика:
Развитие ядерной желтухи и гибель ребенка.
Лабораторная диагностика
10
Непрерывное возрастание содержания свободного билирубина в плазме до
200-800 мкмоль/л. Отсутствие конъюгированного билирубина в желчи.
Тип II
Причины:
Генетически обусловленное снижение активности УДФ-глю-
куронилтрансферазы.
Клиническая диагностика:
Лабораторная диагностика
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке, в желчи есть
билирубинглюкуронид.
Механическая желтуха
Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие снижения
оттока желчи при непроходимости желчного протока – желчные камни, новообразования поджелудочной железы, гельминтозы.
Врезультате застоя желчи происходит растяжение желчных капилляров, уве-
личивается их проницаемость. Не имеющий оттока в желчь прямой билирубин по-
ступает в кровь, в результате развивается гипербилирубинемия. В тяжелых случаях, вследствие переполнения гепатоцитов прямым билирубином, конъюгация его с глюкуроновой кислотой может нарушаться, в крови будет увеличиваться его концентрация.
Вмоче резко увеличен уровень билирубина (цвет пива) и снижено количество уробилина, практически отсутствует стеркобилин кала (серовато-белое окраши-
вание).