Приложение г

(обязательное)

Комплект документов для проведения процедуры получения и замены паспорта гражданина Российской Федерации

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤

│ ФМС России по выдаче и замене паспортов │

│ гражданина Российской Федерации │

│ │

│ Код подразделения ФМС России Паспорт серия номер дата месяц год │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌──────────┐│

│ 1. __Учуев Михаил Александрович__________________________ │ ││

│Заяв- Фамилия, имя, отчество │ ││

│ление ┌─ ┌─ │ ││

│о 2. 10 мая 2003 г. 3. Пол │Х муж. │ жен. 4. _г. Пенза,_ │ фотгра- ││

│вы- Число, месяц, Место │ фия ││

│даче год рождения рождения - │ ││

│(за- _Пензенский р-н, Пензенская обл._ _______________________ │ ││

│мене) село, поселок, город, район, область, край, республика │ ││

│пас- (по существовавшему административно-территориальному │ ││

│порта делению) └──────────┘│

│ 5. _Холост__________________________________________________________ │

│ Семейное положение (если состоит в браке, указать │

│ фамилию, имя, отчество жены/мужа, дату рождения, │

│ _________________________________________________________________ │

│ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак) │

│ 6. _Учуев Александр Петрович, Учуева Екатерина Сергеевна____________ │

│ Фамилия, имя, отчество отца и матери │

│ _________________________________________________________________ │

│ │

│ 7. Место жительства _Пензенская обл., г. Пенза, ул. Молодёжная, д. 5__│

│ наименование области, города, поселка, села, │

│ улицы, дом, корпус, квартира │

│ ┌─┐ │

│ 7.1. Место │ │ пребывания │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │Х│ обращения Пензенская обл., г. Пенза, ул. Минская, д. 1│

│ └─┘ наименование области, города, поселка, │

│ села, улицы, дом, корпус, квартира │

│ 8. ___нет_____________________________________________________________│

│ Состоял ли ранее в ином гражданстве, основание │

│ приобретения гражданства Российской Федерации │

│ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт достижение 14 лет 10.05.2017 _Учуев│

│ указать причину дата подпись │

│ выдачи/замены │

│ паспорта │

│ 10. Подпись гр. __________ заверяю __Учуев__ 11. Паспорт выдать _______│

│ подпись на основании │

│___свидетельство о рождении I-ИЗ № 254398, выдано 10.05.2003 отделом ЗАГС____│

| Ленинского р-на г. Пензы управления ЗАГС Пензенской области |

│ наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан │

│ │

│ Дата принятия │

│ всех документов 12.05.2017 Подпись сотрудника подразделения _Иванов │

│ │

│ Руководитель подразделения __Петров___ Паспорт оформил ______Попов_____│

│ подпись подпись │

│ │

│ Паспорт получил ____Учуев Михаил Александрович___ 15.05.2017 ___Учуев__│

│ фамилия, имя, отчество дата подпись │

├─┐ │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России └─┤

│ по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации │

│ │

│12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с ____________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

│ │

│13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации │

│Код │

│подразделения Паспорт серия номер дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами │

│Российской Федерации │

│Код │

│подразделения Документ серия номер дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│15. Поступил запрос из _____________________________________________________ │

│ наименование подразделения │

│ в связи с ______________________________________________________________ │

│ указать причину │

│16. Поступило сообщение из _________________________________________________ │

│ наименование территориального органа ФМС России │

│ об уничтожении в связи с _______________________________________________ │

│ указать причину │

│ │

│17. Паспорт уничтожен по акту ______________________________________________ │

│ наименование подразделения, уничтожившего │

│ паспорт │

│ │

│Код │

│подразделения Акт номер дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│18. Другие сведения ________________________________________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

├─┐ │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РОЖДЕНИИ

___________________________________Учуев____________________________________

фамилия

____________________________Михаил Александрович_____________________________

имя, отчество

родился(лась) ___________________10.05.2003__________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

________________________________десятого мая_________________________________

__________________________две тысячи третьего года___________________________

место рождения ___________________г. Пенза___________________________________

______________________________Пензенская область_____________________________

____________________________Российская Федерация__________________________,

о чем ____2003_______ года ________5_______ месяца _________10_______ числа

составлена запись акта о рождении N _____565_______

Отец ______________________________Учуев___________________________________

фамилия

_____________________________Александр Петрович____________________________

имя, отчество

________________________________гражданин РФ_______________________________

гражданство

__________________________________русский__________________________________

национальность (вносится по желанию отца)

Мать ______________________________Учуева__________________________________

фамилия

____________________________Екатерина Сергеевна____________________________

имя, отчество

________________________________гражданка РФ_______________________________

гражданство

__________________________________русская__________________________________

национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _отдел ЗАГС______________________________

_____Ленинского р-на г. Пензы______________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

_____________________Управления ЗАГС Пензенской области____________________

Дата выдачи "10" ______мая_______ 2003 г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния Иванова И.А. Иванова

I-ИЗ № 254398

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ___45___

о регистрации по месту жительства

 

Выдано Учуеву Михаилу Александровичу 10.05.2003 года рождения, г._Пенза

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

____Пензенская область, Пензенский район, г. Пенза, ул. Молодёжная, д. 5___

(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул,

___________________________________________________________________________

кишлак, улица, дом, корпус, квартира)

 

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность:

__________свидетельство о рождении__________, серия I-ИЗ_ N ____254398____,

(вид документа)

дата выдачи "10" ____мая____ 2003 г.

 

__Отдел ЗАГС Ленинского р-на г. Пензы управления ЗАГС Пензенской области___

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

 

Начальник (руководитель) ____отдела ОУФМС России по Пензенской области_____

(наименование органа регистрационного учета)

________________________в Ленинском районе г. Пензы________________________

 

_____Кривошеев_____ (_____Л.И._Кривошеев_____)

(подпись) (фамилия)

 

М.П.

 

"11" ___мая__ 2017 г.

Форма № ПД-4сб (налог)

Извещение

Наименование получателя платежа:

УФК по Пензенской области

(ОУФМС России по Пензенской области)

2569845639

ИФНС России по Ленинскому р-ну г. Пензы

(ИНН налогового органа*

и его сокращенное наименование)

КПП

258987426

Код ОКАТО:

32165498712

Номер счета получателя платежа:

56478932145874125963

В

Отделении № 3 Сбербанка России г. Пенза

(наименование банка)

БИК

236548963

Кор./счет:

30101810400000000225

Наименование платежа:

Государственная пошлина за выдачу

Кассир

паспорта гражданина РФ

Код бюджетной классификации:

65412398741236987456

*или иной государственный орган исполнительной власти

Форма № ПД-4сб (налог)

Наименование получателя платежа:

УФК по Пензенской области

(ОУФМС России по Пензенской области)

2569845639

ИФНС России по Ленинскому р-ну г. Пензы

(ИНН налогового органа*

и его сокращенное наименование)

КПП

258987426

Код ОКАТО:

32165498712

Номер счета получателя платежа:

56478932145874125963

В

Отделении № 3 Сбербанка России г. Пенза

(наименование банка)

Квитанция

БИК

236548963

Кор./счет:

30101810400000000225

Наименование платежа:

Государственная пошлина за выдачу

Кассир

паспорта гражданина РФ

Код бюджетной классификации:

65412398741236987456

*или иной государственный орган исполнительной власти

Плательщик (Ф.И.О)

Учуев Александр Петрович

Адрес плательщика:

Россия, Пензенская область,

Пензенский район, г. Пенза, ул. Молодёжная, д. 5

ИНН плательщика:

2548698712

№ лицевого счета плательщика:

25897456328985621458

Сумма

300

руб.

00

коп.

Плательщик (подпись): Учуев

Дата: 12.05.2017

Плательщик (Ф.И.О)

Учуев Александр Петрович

Адрес плательщика:

Россия, Пензенская область,

Пензенский район, г. Пенза, ул. Молодёжная, д. 5

ИНН плательщика:

2548698712

№ лицевого счета плательщика:

25897456328985621458

Сумма

300

руб.

00

коп.

Плательщик (подпись): Учуев

Дата: 12.05.2017

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Паспорт выдан ОУФМС РОССИИ ПО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 12 35 125698 В ЛЕНИНСКОМ РАЙОНЕ ГОР. ПЕНЗЫ Дата выдачи 22.05.2017 Код подразделения 292-000 Петров Личный код Учуев

фотография Фамилия УЧУЕВ 12 35 125698 Имя МИХАИЛ Отчество АЛЕКСАНДРОВИЧ Пол МУЖ. Дата рождения 10.05.2003 Место рождения ГОР. ПЕНЗА