Осложнения эндоназалыюй хирургии околоносовых пазух.

Любое эндоназальное вмешательство на околоносовых пазухах выпол­няется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание головного мозга, глазницы, зрительные нервы и сонные артерии. Еще в 1929 году H.P.Mosher назвал эндоназальиую этмоидэктомию наиболее "слепой" и опасной операцией в хирургической практике и одним из самых простых способов убить пациента. Вероятность таких осложнений, как риноликворея, менингит, профузные кровотечения и слепота постоянно дискутируется в ринологической литературе (H.M.Freedman, Е.В.Кегп, 1979: AJ.Maniglia, 1981,1989; К.Капе, 1994).

Одной из зон риска при эндоназальной полисинустомии являются клино­видная пазуха и задние отделы решетчатого лабиринта. Топографическая анато­мия жизненно важных структур, расположенных за передней стенкой клиновидной пазухи может сильно варьировать в каждом конкретном случае, особенно у детей и подростков (Т.И.Гаращенко, 1996). Внутренняя сонная артерия может располагаться непосредственно за передней стенкой клиновидной пазухи, а стенки ее кост­ного канала могуч иметь большие дигесценции и в этом случае не защитят артерию от ранения при хирургических манипуляциях в этой зоне.

ME.Wigand и W.Hosemann (1989), а также R.Weber и W.Draf (1992) опубли­ковали сообщения о смертельных исходах в результате повреждения внутренней сонной артерии во время вмешательства на клиновидной пазухе.

Каждый опытный ринохирург при анатомической диссекции и во время опе­раций много раз имел возможность увидеть более или менее выступающий в про­свет клиновидной пазухи или задних решетчатых клеток канал зрительного нерва. Стенки этого канала тоже могут быть очень тонкими или иметь дигесценции. Еще в начале нашего столетия появились сообщения о случаях слепоты на один глаз в результате повреждения зрительного нерва при операции на задней группе околоносовых пазух (M.Halle, 1923; G.Wirth, 1963). Подобные сообщения периодически появлялись и в последующие годы, причем вопрос о возможности повреждения зрительных нервов не стал менее актуальным с началом широкого применения микроскопической и эндоскопической оптики в ринохирургии. В 1992 году появи­лось даже сообщение о случае двусторонней слепоты после этмоидэктомии (И.Геерманн, 1995). Хотя коллизии с гипофизом и второй ветвью тройничного нерва менее вероятны в ходе полисинусотомии, нельзя исключать полностью воз­можность и их повреждения (D.S.Parsons et al., 1994).

Вероятность осложнений у хирурга, только приступающего к выполнению внутриносовых эндоскопических операций, действительно велика. J.A.StanJdewicz (1987) сообщил, что у 28% из первых 90 больных, оперированных им с использова­нием эндоскопа, были зафиксированы различные осложнения, причем у 7 опери­рованных отмечались риноликворея, потеря зрения или кровотечения, потребо­вавшие гемотрансфузии, а еще у 5 - гематома орбиты, и это несмотря на то, что компьютерная томография была произведена до операции всем пациентам.

Осложнения эндоскопической эндоназальной хирургии околоносовых пазух делят на интраоперационные и послеоперационные. В первую группу относят:

- кровотечение при повреждении крупных сосудов (внутренняя сонная, пе­редняя и задняя решетчатые и основно-небная артерии);

- риноликворея в результате перфорации твердой мозговой оболочки осно­вания черепа;

- менингит;

слепота в результате травмы зрительного нерва;

Таблица I. Осложнения функциональной эндоскопической хирургии околоносовых па­зух

Осложнения	Авторы/количество операций
	Stankiewicz (1987) N=90	Wigand (1990) N=220	Staramberger (1990) N=6000	Каnе (1994) N=100
Менингит	0	0	0	1
Риноликворея	1	2	3	22
Профузное кровотечение	5	-	-	-
Повреждение зрительного нерва	1	0	0	1
Гематома орбиты	5	1	2	8
Диплопия, нарушение подвижности глазного яблока	0	0	0	3
Эмфизема глазницы	3	-	-	-
Повреждение слезоотводящих путей	0	0	0	15
Аносмия	-	2	-	-
Невралгия	1	4	-	-
Астматический статус	-	4	-	-
Общий процент осложнений	17,8	6,4	0,1	0,5

* Такие осложнения, как профузные кровотечения, невралгии, обострение бронхиальной астмы не приводятся в публикациях.

В группу послеоперационных осложнений входят:

- обострение сопутствующей бронхиальной астмы (астматический статус);

- синехии, блокирующие доступ ко вскрытым полостям решетчатого лаби­ринта (чаще всего они развиваются между передним концом средней носовой ра­ковины и латеральной стенкой полости носа);

-стеноз соустья между оперированной пазухой и полостью носа;

- невралгия ветвей тройничного нерва:

- аносмия.

Среди редких осложнений описаны также каротидно-кавернозная фистула, повреждение головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, пневматоцефалус, абсцесс мозга, злокачественная гипертермия, а также смерть в результате вызванным общим обезболиванием нарушением сердечного ритма (AJ.Maniglia, 1989, 1981). Данные различных авторов о частоте развития осложнений при внутриносовых эндоскопических операциях суммированы в таблице 1.

Основным средством профилактики возможных осложнений является хоро­шее знание топографической анатомии околоносовых пазух, а также хирургиче­ских зон риска в решетчатом лабиринте. Такими зонами являются: бумажная плас­тинка глазницы, крыша решетчатого лабиринта в области прохождения передней и задней решетчатых артерий, горизонтальная (латеральная) часть ситовидной пластинки, а также костная стенка между клиновидной пазухой и задними решет­чатыми клетками (T.Ohnishi et al., 1993).