Эндоскопическая ринохирургия в конкретных клинических ситуациях. Кисты верхнечелюстных пазух

Кисты верхнечелюстных пазух - одно из наиболее часто встречающихся за­болеваний в оториноларингологической практике. Кисты часто являются случай­ной находкой при рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух. M.M.Paparella (1967), обследовавший 500 здоровых лиц, нашел кисты верх­нечелюстных пазух у 9,6%, a R.H.AIlard et al.(1981), проанализировавшие 1080 па­норамных рентгенограмм, - у 8,7%. При обследовании пациентов с патологией околоносовых пазух кисты верхнечелюстных пазух выявляются с еще большей час­тотой, например, по данным И.А. Морозова (1964), а также Е.Н. Мануйлова и В.Н. Щечкина - примерно у 18% таких больных.

Часто кисты верхнечелюстных пазух никак не проявляют себя клинически, но при больших размерах они могут вызывать головную боль из-за давления оболочки кисты на стенки пазухи и сопровождаться затруднением носового дыхания. В то же время, размеры кисты далеко не всегда коррелируют с выраженностью вы­зываемой ей симптоматики. Например, бессимптомными могут быть крупные кис­ты, расположенные в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как неболь­шая киста, находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль.

М.И.Кадымова (1972) выделяет три вида кист околоносовых пазух: истинные или ретенционные, одонтогенные и лимфангиэктатические, некоторые авторы ста­вят отдельно холестероловые кисты. Первые могут образовываться в любом отделе пазухи, а одонтогенные, как правило, локализуются на ее дне, в альвеолярной бух­те.

Несмотря на важное место, которое занимают кисты околоносовых пазух и структуре ЛОР-патологии, сообщения о современных методах их лечения, появив­шиеся за последние 20 лет, на удивление малочисленны. Большинство ринохирургов нашей страны при операции по поводу кисты верхнечелюстной пазухи традиционно использует наружный доступ - классический метод Калдуэлла-Люка, либо его щадящие варианты, предполагающие наложение небольшого трепанационного отверстия и сохранение здоровой слизистой оболочки (Г.П.Захарова, 1993).

Предпринимались лишь отдельные попытки разработать более щадящие и в то же время надежные способы эндоназальных вмешательств. Б.В.Шеврыгин и Т.П.Мчедлидзе (1988) для удаления кисты через нижний носовой ход применили острую ложку-цистотом с подключенным к ней отсосом. А.В.Староха (1988) также выполнял это вмешательство через нижний носовой ход, формируя из его стенки подвижный костно-слизистый лоскут. Киста удалялась специальными ложками под контролем эндоскопа. В.С.Козлов (1994, 1997) осуществляет операцию на верхнечелюстной пазухе через переднюю стенку, пунктируя ее троакаром с надетой на него воронкой.

Развитие эндоскопической ринохирургии дает возможность более щадящего удаления кист верхнечелюстной пазухи. Традиционными стали методы эндоскопи­ческого удаления кисты после пункции в области собачьей ямки или через нижний носовой ход, или через расширенное соустье в среднем носовом ходе (Г.Э.Тимен, С.И.Куишаренко, 1995; H.Staramberger, 1991: T.Hadar ct al., 1994). Стандартной методикой является пункция и последующее удаление оболочки кисты через про­свет гильзы троакара.

Недостатком стандартной техники является то, что все манипуляции произ­водятся через гильзу троакара, внутренний диаметр которой составляет всего 4 мм. При этом хирург вынужден либо удалять оболочку кисты очень мелкими фрагмен­тами при помощи оптических биопсийных щипцов, либо пользоваться щипцами с большим размером губок, но делая это без контроля зрения, вводя в пазуху эндо­скоп и щипцы поочередно. И тот и другой вариант связаны со значительным удлинением времени операции и часто сопровождаются неполным удалением обо­лочки кисты и последующим рецидивом. Это является типичным примером той недопустимой ситуации, когда уменьшение инвазивности вмешательства приводит к снижению его эффективности и увеличивает процент рецидивов.

Существуют различные модификации эндоскопического метода удаления кист верхнечелюстной пазухи. Комбинируя эндоназальный подход с пункцией че­рез лицевую стенку, хирург получает возможность эндоскопически контролиро­вать манипуляции изогнутыми щипцами, введенными в пазуху через соустье, на­ложенное в среднем или нижнем носовом ходе (В.Н.Красножен, 1996).

Возможен и обратный вариант, когда прямые щипцы вводятся через не­большое отверстие в передней стенке пазухи, а их действия контролируют 30° или 70° эндоскопом через расширенное соустье в среднем носовом ходе.

Вопрос о выборе рационального хирургического доступа при различных ло­кализациях кисты разработан недостаточно. Не существует единого мнения в во­просе о том, нужно ли вообще оперировать кисты верхнечелюстных пазух, или же такие пациенты подлежат динамическому наблюдению. Нет конкретных рекомен­даций по поводу того, нужно ли дренировать пазуху после подобного вмешатель­ства, а если да, то как: накладывать ли соустье в нижнем или в среднем носовом ходе или вводить в пазуху катетер для промывания в послеоперационном периоде (В.Н.Красножен, 1996:В.В.Лонский, 1996).