Основные методики эндоскопической ринохирургии.

Обзор прикладной анатомии решетчатого лабиринта в блестящем, ставшем уже классическим руководстве по эндоскопической ринохирургии H.Stammberger, опубликованном в 1991 году, начинается с предисловия, озаглавленного "Исторический конфуз". Этот обзор наглядно демонстрирует читателю, что все предшествующие изложения хирургической анатомии решетчатого лабиринта утилизировали целый ряд догм и ошибок.

Критически оценивая описания стандартных методик эндоскопической ри­нохирургии, можно заметить, что и они базируются на определенном конфузе, не­соответствии базисных теоретических выкладок и предлагаемых методов опера­ций.

Основной концепцией функциональной ринохирургии является положение о том, что любой воспалительный процесс в крупных околоносовых пазухах являет­ся следствием блокады ее выводных путей, расположенных в решетчатом лабирин­те. Последующее описание самих операций в основном сводится к технике эндоназалъного вскрытия вернечелюстной, лобной, клиновидной пазух, задних клеток решетчатого лабиринта.

Возникает законный вопрос: зачем производить вмешательства на соустьях околоносовых пазух, расширяя их, если причина рецидивирования синусита нахо­дится не в самой пазухе и даже не в ее соустье, а в сложной системе выводных пу­тей, расположенной в решетчатом лабиринте. Описание традиционных методов эндоскопической ринохирургии и их вариантов в конкретных клинических ситуа­циях приводится в следующих разделах.

Стандартная техника эндоназалыюй эндоскопической полисинусотомии

Несмотря на то, что существует множество вариантов эндоназальных эндо­скопических вмешательств на околоносовых пазухах, объем которых может варьи­ровать от инфундибулотомии до тотальной этмоидэктомии с фенестрацией верх­нечелюстной, лобной и клиновидной пазух, вес методики полисинусотомии можно отнести к одной из двух основных разновидностей.

Первая из них - операция по методу W.Messerklinger, вторая - по методу M.E.Wigand. Наиболее широкое распространение во всем мире получила техника W.Messerklinger, предусматривающая вскрытие пазух решетчатой кости в направ­лении спереди назад (H.Stammberger, 1991).

Эту операцию обычно выполняют под контролем 0° эндоскопа под местной анестезией 1% раствором лидокаина или ксилокаина, причем анестетик вводят поднадкостнично в латеральную стенку полости носа: в область прикрепления средней носовой раковины и в основание крючковидного отростка (D.W.Kennedy. 1985).

Вмешательство, как правило, начинают с надлома средней носовой ракови­ны и смещения ее к перегородке носа. После того, как получен обзор анатомиче­ских ориентиров в среднем носовом ходе, серповидным скальпелем выполняют по­лулунный разрез у основания крючковидного отростка, начиная его у места при­крепления средней носовой раковины и продолжая в направлении вниз и назад вдоль места прикрепления крючковидного отростка к латеральной стенке полости носа. Заключительная (нижняя) часть разреза располагается практически парал­лельно линии прикрепления нижней носовой раковины. Отсеченный крючковидный отросток смещают медиально тем же серповидным скальпелем, захватывают щипцами Блэксли и удаляют вращательными движениями. Сначала мобилизуют верхние отделы крючковидного отростка, вращая щипцы в направлении по часо­вой стрелке, а затем - нижние, при помощи вращательных движений в противопо­ложном направлении.

Решетчатую буллу вскрывают, а ее стенки также удаляют при помощи щип­цов Блэксли. После резекции крючковидного отростка и удаления решетчатой буллы обычно удается визуально или путем зондирования идентифицировать есте­ственное отверстие верхнечелюстной пазухи, которое расположено впереди решетчатой буллы за крючковидным отростком. Если требуется, соустье расширяют до необходимых размеров обратным выкусывателем в направлении кпереди или пря­мыми щипцами Блэксли в направлении кзади. Нередкой находкой бывает допол­нительное соустье верхнечелюстной пазухи, которое в этом случае следует соеди­нить с естественным.

В тех случаях, когда предоперационная компьютерная томография выявляет патологический процесс в лобной пазухе, выполняют ревизию лобного кармана. Если это не было сделано ранее, отсекают серповидным скальпелем и удаляют верхнюю часть крючковидного отростка. Затем выкусывателем с открывающимися кверху губками удаляют кость латеральной стенки полости носа в области при­крепления средней носовой раковины. Если вмешательство на решетчатом лаби­ринте не выполнено ранее, прямыми щипцами Блэксли вскрывают удаляют стенки решетчатой буллы. Затем кюретку или щипцы Гайека помещают позади прикреп­ления переднего конца средней носовой раковины, в узком пространстве между средней носовой раковиной и орбитальной стенкой и вскрывают клетки agger nasi, удаляя костные перемычки в лобном кармане решетчатого лабиринта. Цель этого этапа операции - добиться хорошего обзора лобного кармана для торцевого эндо­скопа. Соустье лобной пазухи идентифицируют визуально или путем зондирова­ния. Обычно оно расположено медиальнее того места, где открываются супраорбитальные решетчатые клетки и клетки agger nasi. Если лобное соустье стенозировано или диаметр его меньше, чем 2 мм, соустье расширяют, удаляя при помощи острой кюретки его передний край (так называемый клюв). Выполняя эту часть операции, следует соблюдать осторожность, чтобы не удалить слизистую оболочку со всех стенок соустья, так как последнее, как правило, ведет впоследствии к раз­витию стеноза носолобного соустья в послеоперационном периоде (S.D.Schaefer, L.G.Close, 1990; R.Metson, 1992; M.May, 1991; M.C.Loury, 1993).

При наличии показаний вмешательство на задней группе околоносовых па­зух начинают с перфорации базальной пластинки средней носовой раковины. Во избежание риска осложнений перфорация накладывается в нижне-медиалыюм от­деле базальной пластинки, то есть максимально близко к средней линии и дну по­лости носа. Наложенное отверстие расширяют вверх и латерально в пределах, не­обходимых для ревизии задних клеток решетчатого лабиринта.

Среди многих описаний методик эндоназального трансэтмоидального вскрытия клиновидной пазухи, которые обычно во многом повторяют друг друга (H.Stammberger, 1991, .I.Stankiewicz, 1993), приводим здесь технику операции, пред­ложенную D.S.Parsons et al. (1994). После широкого вскрытия задней группы кле­ток решетчатого лабиринта хирург визуализирует костную стенку, расположенную практически во фронтальной проекции - предположительно переднюю стенку кли­новидной пазухи. Для того, чтобы убедиться в том, что это действительно так, идентифицируют верхнюю носовую раковину и расположенное на медиальной поверхности естественное соустье клиновидной пазухи, после чего измеряют и сравнивают два расстояния: первое - от передней носовой ости до естественного отверстия и второе - от передней носовой ости до предполагаемого места вскрытия передней стенки клиновидной пазухи. Эти два расстояния должны быть примерно одинаковыми. В том случае, если место планируемой перфорации на самом деле является задней стенкой клеток Оноди, располагающихся над клиновидной пазу­хой или латеральнее ее, или задней стенкой нечаянно вскрытой ранее самой кли­новидной пазухи, второе расстояние будет существенно больше, чем первое.

Убедившись в том, что действительно находитесь перед передней стенкой клиновидной пазухи, приступаете к наложению перфорационного отверстия, ста­раясь расположить его как можно ниже и ближе к средней линии. Наконечник отсоса продвигают вперед и медиально, по направлению к перегородке носа. При этом перфорируется передняя стенка пазухи, а также надламывается и смещается к средней линии верхняя носовая раковина. Линия перелома всегда расположена вертикально и образует так называемый гребень, который является важным опознавательным пунктом. Удаление слизистой оболочки так называемой "этмоидальной фоптанеллы", которая по сути дела покрывает латеральную поверхность верхней носовой раковины, дает хирургу возможность идентифициро­вать естественное соустье клиновидной пазухи, теперь уже через решетчатый ла­биринт. Удаляя при помощи кюретки перемычку между естественным соустьем и отверстием, наложенным в передней стенке, формируют широкое сообщение кли­новидной пазухи с полостью носа. При ревизии самой клиновидной пазухи следует помнить о близости каналов зрительных нервов и сонных артерий, которые при наличии анатомических аномалий строения могут располагаться в просвете пазухи.

Учитывая последнее, клиновидную пазуху вскрывать более безопасно транссептальным доступом, выбор оперативного доступа должен учитывать анатомиче­ские особенности и объем воспалительного процесса.

Операция по методике M.E.Wigand (1981) обычно начинается с резекции задних отделов средней носовой раковины при помощи изогнутых ножниц. Этот момент обеспечивает впоследствии широкий доступ к задним отделам решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе. После вскрытия задних клеток решетчатого ла­биринта, перфорируют переднюю стенку клиновидной пазухи и затем расширяют наложенное отверстие выкусывателем Керрисона. При наличии патологического содержимого или полипов их удаляют из пазухи наконечником отсоса и прямыми щипцами, помня о возможном близком соседстве каналов зрительных нервов и внутренних сонных артерий. При удалении нижней части передней стенки клино­видной пазухи нередко развивается кровотечение из основно-небной артерии или ее ветвей. Его останавливают биполярной коагуляцией или введением небольшого тампона, смоченного раствором адреналина.

После широкого вскрытия клиновидной пазухи у хирурга появляется важ­ный анатомический ориентир - ее верхняя стенка и крыша решетчатого лабиринта, то есть основание черепа. В дальнейшем вскрытие клеток решетчатого лабиринта продолжают в направлении кпереди, вдоль этого анатомического ориентира. Сли­зистую крыши решетчатого лабиринта и обонятельной области сохраняют на­сколько это возможно.

При операции на задней группе околоносовых пазух необходимо помнить и ситовидной пластинке, которая практически всегда ниже верхней стенки решетча­того лабиринта.

Последними вскрывают и удаляют стенки клеток agger nasi, идентифициру­ют естественное отверстие лобной пазухи и расширяют его кпереди кюреткой или бором, соблюдая осторожность, чтобы не повредить ситовидную пластинку, рас­положенную позади носолобного соустья.

Верхнечелюстную пазуху вскрывают окончатыми щипцами с губками, изо­гнутыми на 45°, стараясь наложить отверстие в области задней фонтанеллы, как можно ниже, ближе к нижней носовой раковине. После расширения наложенного соустья полипозно измененную слизистую оболочку пазухи удаляют изогнутыми ложкообразными щипцами.