Развитие методов эндоназальной хирургии околоносовых пазух.

Современная функциональная хирургия околоносовых пазух является про­дуктом параллельного развития двух направлений: внутриносовой хирургии, ис­тория которой началась еще в XIX столетии, и эволюции методик эндоскопическо­го исследования носа и околоносовых пазух, которые первоначально использова­лись только в диагностических целях. Поэтому исторический обзор методов эндо­назальной хирургии околоносовых пазух должен в одинаковой степени освещать развитие обоих этих направлений.

Пионером эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи принято счи­тать J.Mikulicz, который впервые описал метод вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход еще в 1886 году. Уже тогда автор указывал, что нало­женное соустье имеет тенденцию к закрытию, и требуются дополнительные усилив для того, чтобы сохранить его проходимость и обеспечить отток гнойного секрете из пазухи.

Подобный метод операции был предложен в том же году Ziem (цит. по Wigand, I990), рекомендовавшим его для осуществления последующих промыва­ний верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите. С той же целью R.Claoue (1912) накладывал соустье с верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе. Позднее G.Boeninghaus (1923) и M.Hajek (1923) отметили хорошие результа­ты в лечении хронического гайморита после широкого вскрытия верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и резекции переднего конца нижней носовой ра­ковины.

E.Zuckerkandl, широко пропагандировавший методику вскрытия верх­нечелюстной пазухи через средний носовой ход в 1892 году, позднее отказался от него из-за опасности повреждения стенки орбиты. G.Siebenmann вернулся к этому доступу в 1900 году. Для того чтобы сам пациент имел возможность промывать оперированную верхнечелюстную пазуху, автор резецировал переднюю часть средней носовой раковины и перфорировал фонтанеллу при помощи мизинца. Тремя годами позже A.Onodi (1903) предложил для этих целей специальный пер­форатор. Аналогичный способ и специальные шипоносные конхотомы дня вскры­тия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход использовались в то же время замечательным русским ученым С.Ф. фон Штейном (1903). Наиболее близко к современным методам эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи стоит способ, описанный G.Killian в 1900 году. Являясь одним из классиков ринохирургии, он предлагал резецировать крючковидный отросток ножницами, получая та­ким образом доступ к инфундибулум и естественному соустью верхнечелюстной пазухи.

Уже тогда, в начале XX века, начались дебаты о преимуществах и недостат­ках двух основных методов эндоназальных операций на верхнечелюстной пазухе, P. McBride (1900) утверждал, что соустье, наложенное в нижнем носовом ходе наи­более эффективно при лечении хронического гайморита. E.King (1935) считал, что даже при гиперпластическом гайморите после наложения контрапертуры в нижнем носовом ходе наступает выздоровление. Данное положение примечательно еще тем, что последнему автору был хорошо известен тот факт, что рентгеноконтрастный препарат, введенный в оперированную верхнечелюстную пазуху через соустье наложенное в нижнем носовом ходе, большей частью транспортируется в сторону естественного отверстия.

В результате серии экспериментальных исследований A.W.Proetz (1941) сде­лал следующее заключение: если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут. Этот факт, по мнению автора, имеет первостепенное значение в планировании хирургических вмешательств. На основании результатов данных исследований были сформулированы следующие фундаментальные принципы хирургии околоносовых пазух:

Необходимо оставить пазуху функционирующим механизмом, если только это возможно.

По мере возможности следует оставлять нетронутым естественное соустье.

Стараться вскрывать пазухи таким образом, чтобы струя вдыхаемого воз­духа не направлялась непосредственно в их полость.

Вмешательства на перегородке носа и носовых раковинах не должны изме­нять прохождение струи вдыхаемого воздуха таким образом, чтобы она направля­лась к естественным отверстиям околоносовых пазух.

A.C.Hilding (1941) был сторонником наложения дополнительного соустья на максимальном расстоянии от естественного. В экспериментальных исследованиях он показал, что в каждом случае вскрытия верхнечелюстной пазухи у кролика путем расширения естественного отверстия в пазухе развивается хронический воспалительный процесс, который разрешается только после наложе­ния дополнительной контрапертуры в другом месте.

Основным и самым веским аргументом сторонников вскрытия верхнече­люстной пазухи через средний носовой ход всегда был механизм естественного очищения пазухи. Пути транспорта секрета мерцательным эпителием верхнече­люстной пазухи были подробно описаны W.Messerklinger (1978). Он установил, что направления эвакуации секрета начинаются со дна верхнечелюстной пазухи и рас­ходятся в виде звезды по всем стенкам пазухи, направляясь в сторону естественно­го отверстия. Еще раньше A.C.Hilding (1941) показал, что частички угольной пыли, введенные в верхнечелюстную пазуху перемещаясь за счет биения ресничек мерца­тельного эпителия, как бы "обходят" дополнительное отверстие в нижнем носовом ходе. Они могут временно покидать пазуху и возвращаться в нее снова, но оконча­тельно эвакуируются только через естественное соустье в среднем носовом ходе.

Некоторые ринохирурги при вмешательстве на верхнечелюстной пазухе предлагали накладывать два соустья: одно в среднем и еще одно в нижнем носовом ходе (G.Sluder, 1922) или даже одно большое бимеатальное отверстие за счет удаления большей части медиальной стенки пазухи и передних 2/3 нижней носовой раковины (К.Каспарянц, 1903; L.Rethi, 1903). В последнем случае хирург получал возможность удалить измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи путем выскабливания ее стенок острой кюреткой.

Эндоназальная хирургия решетчатого лабиринта имеет не менее богатую ис­торию. Основные принципы этмоидэктомии, такие как объединение многочислен­ных клеток решетчатого лабиринта в единую полость, тщательная анемизация слизистой оболочки при помощи адреналина, использование специальных изогну­тых инструментов, значение выполнения всех манипуляций под контролем зрения, а не вслепую, необходимость вскрытия наиболее труднодоступных передних кле­ток, были описаны M.Halle в 1915 году. H.P.Mosher (1929) предложил полностью удалять среднюю носовую раковину, поскольку считал, что это значительно улуч­шает обзор задних решетчатых клеток.

Эндоскопические методики исследования и лечения получили широкое рас­пространение во многих областях медицины. Использование эндоскопа позволяет атравматично изучать характер патологических изменений в различных полостях организма и проводить хирургические вмешательства с минимальным нарушением анатомии и функции оперируемого органа.

Оториноларингологи одними из первых взяли на вооружение методики эн­доскопии. Первая попытка применения эндоскопа в ринологии была сделана в 1901 году, когда A.Hirschmaim использовал модифицированный цистоскоп для осмотра полости носа, а также верхнечелюстной пазухи через наложенное дрелью отверстие в области собачьей ямки. W.Spielberg (1922) модифицировал эту методи­ку и предложил вводить в пазуху эндоскоп через отверстие в латеральной стенке нижнего носового хода, сделанное троакаром. M.Maltz (1925) ввел сам термин "синусоскопия" и разработал эндоскопы с боковой оптикой, которые стали прооб­разом применяющихся в настоящее время. Однако, в последующие 30 лет развитие оптической эндоскопии почти остановилось, и публикации на эту тему были спо­радическими. Первое в России сообщение об использовании эндоскопии доя ис­следования верхнечелюстной пазухи относится к 1954 году (Я.В.Алексашин, 1954).

Широкое использование методов эндоскопической диагностики и хирургии в ринологии началось в 60-е годы после разработки жестких оптических систем Хопкинса. Базируясь на новых технических возможностях, W.Messerklinger (1972) разработал теоретическое обоснование и физиологические концепции данного ме­тода. В основном его работам мы обязаны становлением техники эндоскопической диагностики и эндоскопической хирургии в нынешнем виде.

Именно благодаря W.Messerklinger, эндоскопическая ринохирургия не стала просто арифметической суммой возможностей внутриносовой хирургии и эндо­скопии, а привнесла новую философию в лечение синуситов в целом.