Подготовка больных к эндоназальным хирургическим вмешательствам и ведение послеоперационного периода.

Лечение хронического воспалительного процесса, локализующегося сразу в нескольких околоносовых пазухах - сложная задача. Чаще всего такие больные нуждаются в хирургическом вмешательстве. Достижения ринохирургии двух по­следних десятилетии в значительной степени расширили наши возможности в этом плане. И все же последующий анализ отдаленных результатов эндоскопиче­ских эндоназальных вмешательств показал, что эффект даже от безукоризненно выполненной операции может быть сведен к нулю за счет дефектов в предопера­ционной подготовке и в ведении послеоперационного периода. В этой связи в данном разделе приводятся основные принципы, которые должны соблюдаться при подготовке данной группы к хирургическим вмешательствам и дальнейшем их наблюдении в поликлинике.

Возможные причины, приводящие к рецидивированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах должны обязательно учитываться при предопе­рационном обследовании. Этими причинами могут быть наличие аллергии, сопут­ствующая бронхиальная астма, назальная и бронхиальная гиперреактивность, непереносимость препаратов пиразолонового ряда, резистентная к антибиотикам микрофлора, дефекты в иммунной системе организма.

Обострение воспалительного процесса может быть купировано курсом пероральной антибиотикотерапии. Выбор конкретного антибиотика в идеале должен определяться чувствительностью выделенной микрофлоры. Однако, следует помнить, что чувствительность и устойчивость микроорганизма к различным анти­биотикам, исследованные in vitro, далеко не всегда соответствует таковым в реаль­ной клинической практике. Это, в частности, может быть связано с особенностя­ми фармакодинамики антибиотиков, их способности проникать и накапливаться в клетках хозяина, взаимодействовать с различными факторами иммунитета и ока­зывать постантибиотический эффект. Кроме того, микробиологическое исследова­ние характеризуется определенной степенью достоверности, и в ряде случаев мо­жет быть получен не рост микроорганизмов, действительно ответственных за вос­палительный процесс, а сопутствующей сапрофитной или условно патогенной микрофлоры.

Около 90% возбудителей воспалительных процессов в околоносовых пазу­хах бывают чувствительны к амоксициллину и ингибитору бета-лактамазы - клавулановой кислоте. Еще более перспективно в лечении данной патологии исполь­зование антибиотиков группы фторхинолонов. В частности, спектр действия ципрофлоксацина обычно покрывает 95-97% всех современных возбудителей остро­го и хронического синусита и включает большинство штаммов патогенных стафи­лококков, си негнойную и кишечную палочки, протей, бактерии рода энтеробактер, клебсиеллу и др.

Проведение общей антибиотикотерапии можно сочетать с местным лечением антимикробными препаратами. Эффективным средством в лечении воспалитель­ных заболеваний верхних дыхательных путей зарекомендовал ингаляционный антибиотик Биопарокс (фузафунжин). Частицы мелкодисперсного аэрозоля этого антибиотика способны проникать в самые труднодоступные отделы дыхательного тракта, оказывая как антимикробное, так и противовоспалительное действие (Л.А.Лучихин и соавт., 1996; Ю.М.Овчинников, В.М.Свистушкин, 1996; M.Germann-Fattal, 1988; G.Cuenanl, 1988).

Еще более широким антимикробным спектром обладает современный анти­септик для слизистых оболочек октенисепт. Он активен не только в отношении большинства бактерий, но также в отношении грибков и вирусов. Орошения сли­зистой оболочки носа октенисептом могут производиться в ЛОР- кабинете поли­клиники или самим пациентом. При этом цельный раствор октенисепта, оказывающий угнетающее воздействие на мукоцилиарный транспорт, должен быть разведен физиологическим раствором или дистиллированной водой в 5 раз (Г.З.Пискунов и соавт., 1996).

При сопутствующей бронхиальной астме и аспириновой триаде операция должна являться частью комплексного лечения. Хирургическое вмешательство в этой группе больных всегда следует выполнять после тщательного обследования, уточнения активности процесса и функционального состояния бронхолегочной системы, на фоне курса предоперационной подготовки с последующим лечением в послеоперационном периоде.

Ведение послеоперационного периода

Традиционными мерами в ведении раннего послеоперационного периода яв­ляются инструментальный туалет носа, анемизация слизистой оболочки, орошение ее физиологическим, буферным или гипертоническим раствором, местное исполь­зование бактерицидных и стимулирующих регенерацию препаратов, физиотерапия (Т.И.Гаращенко, 1996; H.Stammberger, 1985; A.R.Talbot et aL, 1996). Одной из це­лей этих мероприятий является удаление корок, начетов фибрина, предупреждение избыточного роста грануляций, купирование реактивною послеоперационного отека, а следовательно, скорейшее восстановление носового дыхания и важ­нейших функций полости носа и околоносовых пазух. Другая важная цель после­операционных мероприятий - профилактика развития синехий и стеноза нало­женных соустьев между пазухами и полостью носа. Чтобы добиться этой цели па­циент должен регулярно посещать оториноларинголога дня контрольного обсле­дования, которое должно включать в себя и эндоскопическое исследование поло­сти носа и вскрытых на операции околоносовых пазух (M.E.Wigand, C.Foedra, 1994).

Исключительное значение в уменьшении процента рецидивов хронического синусита после хирургического вмешательства, а также в профилактике раннего рецидива полипоза в оперированных пазухах играет местная кортикостероидная терапия. В связи с этим заключительный раздел этого обзора литературы посвящен фармакокинетике кортикостероидных препаратов и их применению в лечении хронического, в частности полипозного, синусита.

Глюкокортикостероидные препараты давно и широко используются в кли­нической практике для лечения целою ряда заболеваний, относящихся к самым различным разделам медицины. Эти препараты обладают выраженными и быстро проявляющимися противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами. Основным фактором, ограничивающим назначение кортикостероидов, яв­ляется длинный перечень противопоказаний, возможных осложнений и побочных действий, развивающихся при их длительном применении. Общеизвестными про­тивопоказаниями к назначению общей кортикостероидной терапии являются наличие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, туберкулез, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения ЦБ-111 стадии, недостаточность функции почек, амилоидоз внутренних органов, беременность, психические расстройства, склонность к обострениям хронической инфекции и др. (Н.Т.Старкова, 1978). Одним из самых серьезных осложнений системной кортикостероидной терапии является синдром отмены, развивающийся при резком снижении дозировки кортикостероидов или их отмене на фоне длительного применения. При этом возникают симптомы острой надпочечниковой недостаточности, требующей экстренного парентерального введения этих же препаратов.

При назначении кортикостероидной терапии большинство оторино-ларингологов в нашей стране до настоящего времени руководствуются положенями, статьи Д.И.Тарасова и Л.Б.Дайняк "Кортикостероидная терапия в оторинола­рингологии", опубликованной еще в 1975 году. В ней в частности говорится, что лечение кортикостероидами не избавляет больных от необходимости удаления по­липов и не предотвращает рецидивов. По мнению авторов, вливание в нос гидро­кортизона (или пульверизация им) у взрослых при вазомоторном рините не дают какого-либо положительного сдвига в течении болезни.

Эти в общем-то обоснованные положения базируются на исследованиях, проведенных Д.И.Тарасовым (1966), В.П.Николаевской и В.А.Малосоловым (1970), Э.И.Косяковой (1971), В.Д.Фивейским (1974) и др., но относятся они к тем кортикостероидным препаратам, которые использовались 20-40 лет назад. Дей­ствительно, уже первые попытки интраназального назначения гидрокортизона и преднизолона, сделанные в 50-е годы, показали, что этот метод введения не имеет практически никаких преимуществ перед общей кортикостероидной терапией, так как он приводит к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (цит. по I.Mackay, 1989). Такие препараты, как гидрокортизон, до сих нор широко применяющийся в ЛОР-практике, характеризуются высокой биодоступностыо и могут вызывать нежелательные побочные эффекты даже при местном применении, особенно если они назначаются в виде интраназальных инъ­екций.

Используемые в последние годы кортикостероидные интраназальные аэро­золи зарекомендовали себя как эффективное средство лечения вазомоторного и аллергического ринита (N.Mygmd, 1973; U.Pipcorn, 1983; I.Mackay, 1989; N.M.Naclerio, NI.Mygind, 1993 и др.), а также полипозного синусита (N.Mygind et al., 1975; A.B.Drake-Lee, 1994 и др.).

При полипозном синусите интраназальные кортикостероиды являются пре­паратами выбора, практически единственным средством, позволяющим приоста­навливай, рецидивирование полипов после хирургического лечения. Короткий курс общей кортикостероидной терапии, называемый "медикаментозной полипотомией", довольно широко применяется в лечении полипозного синусита, причем его эффективность в ряде случаев не уступает эффективности инструмен­тальной полипотомии (T.Lindholdt et al., 1988; K..Holmgren, G.Karlsson, 1994).

Многочисленные теории развития полипозного синусита, к сожалению, до настоящего времени не дают нам однозначных суждений об этиологии и патогене­зе этого заболевания. Этиологические факторы полипозного синусита не устано­влены, но основные патогенетические моменты хорошо известны. В основе лежит воспалительная реакция, сопровождающаяся дегрануляцией тучных клеток с по­следующим выделением гистамина и других медиаторов. Выделение медиаторов воспаления, а также эозинофильная инфильтрация приводят к экссудации и отеку собственной пластинки слизистой оболочки, а также десквамации эпителия. Персистенция воспалительного процесса и пролиферация фибробластов ведут к фор­мированию полипов (N.Mygind, 1990). Не исключено, что одним из важных мо­ментов патогенеза полипоза является поверхностная травма и контакт противоле­жащих поверхностей слизистой оболочки при наличии различных аномалий внутриносовой анатомии (H.Stararaberger, W.Posawetz, 1990).

Если рассмотреть фармакодинамику кортикостероидных препаратов приме­нительно к приведенной схеме патогенеза полипозного синусита, мы увидим, что эти препараты воздействуют на большинство патогенетических моментов. Корти­костероиды оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирую­щее действие за счел уменьшения количества тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количества эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают уровни секреции слизистой оболочки, продукции лейкотриенов, чувстви­тельности рецепторов слизистой оболочки носа к гнетамину и механическим раз­дражителям, а также экспрессии молекул адгезии, экстравазации плазмы и ткане­вого отека. Лишь последний из предполагаемых моментов патогенеза - наличие аномалий строения полости носа - не может быть устранен медикаментозным воздействием, а требует хирургического вмешательства.

Высокая местная активность и незначительный системный эффект интраназальных форм современных кортикостероидов объясняются их быстрой метаболи­ческой инактивацией во время первого же пассажа через печень. Фармакокинетику этих препаратов можно рассмотреть на примере флютиказона пропионата - препа­рата из последней генерации топических кортикостероидов, применяемых в рино­логии. После распыления в полости носа 41-43% введенной дозы попадает в носо­глотку, и лишь около 4% остается в полости носа, обусловливая желаемый тера­певтический эффект. От 59% до 96% инсуфлированного препарата перемещается затем в ротоглотку и проглатывается, и это теоретически может приводить к раз витию системных побочных эффектов. Однако крайне низкая биодоступность флютиказона, связанная с минимальной абсорбцией (не более 1%) и с почти пол­ной (до 100%») биотрансформацией до неактивного метаболита - деривата 17 карбоксиловой кислоты - при первом прохождении через печень.

Небольшая часть препарата, которая всасывается слизистой оболочкой рес­пираторного тракта, гидролизуется эстеразами до той же неактивной субстанции. Таким образом, перечисленные особенности фармакокинетики флютиказона по­зволяют использовать даже высокие дозы препарата при очень низком риске раз­вития системных эффектов (Ю.Б.Белоусов, В.В.Омельяновский, 1996).

Проведенные исследования показали, что уровень кортизола в сыворотке крови на фоне лечения интраназальными аэрозолями кортикостероидов, в частности будезонидом (U.Pipcorn et al., 1988), беклометазоном (T.CIark, 1972) и флютиказоном (Н.М.Ненашева, 1996) существенно не меняется. Важен и тот факт, что эти препараты не угнетают мукоцилиарную активность эпителия полости носа и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке. Эти положения под­тверждены данными электронной микроскопии, а также исследованиями скорости мукоцилиарного транспорта у больных на фоне курса лечения (J.Braat et al., 1994).

Некоторые из интраназальных кортикостероидов, такие как бетаметазона фосфат и дексаметазона фосфат, постепенно выходят из применения из-за высо­кой биодоступности и сравнительно низкой эффективности. Современные ин-траназальные кортикостероиды - это беклометазона дипропионат, флунизолид, будезонид, триамциналона ацетонид и флютиказона пропионат. Они могут выпус­каться в виде носовых капель и аэрозолей (содержащих различные наполнители, в частности бензалкониума хлорид или в водных растворах), а также в виде порош­ков в комплекте со спецальными инсуфлятором - турбухалером.

В заключение можно сказать, что два достижения современной медицинской науки существенно расширяют наши возможности в лечении хронического, и в частности полинозного, синусита: это эндоскопическая ринохирургия и новые формы интраназальных кортикостероидных препаратов.

Использование эндоскопов в ринохирургии позволяет тщательно удалить все полипы и измененную слизистую оболочку, под контролем зрения выполнить ревизию пораженных околоносовых пазух и восстановить их нормальный дренаж и аэрацию. Кортикостероиды за счет выраженного противовоспалительного и де-сенсибилизирующего действия во многих случаях дают возможность предупредить или отсрочить рецидив полипозного процесса. Конечно, ни самая тщательная опе­рация, ни кортикостероидная терапия не в состоянии излечить полипозный сину­сит, однако они дают возможность значительно улучшить качество жизни больных и удлинить промежутки между рецидивами.

Суммировав последние достижения в изучении полипоза носа, группа веду­щих ученых из разных стран высказана мнение о том, что проблема полипозного синусита должна рассматриваться скорее с терапевтических позиций, а не как за­болевание, изначально требующее хирургического лечения (Position statement on nasal polyps, 1994). Дальнейший прогресс в лечении этого заболевания, вероятно, будет связан с детальным изучением изменений слизистой оболочки и разработкой новых медикаментозных препаратов, а не с совершенствованием хирургической техники. Само же хирургическое вмешательство должно быть спланировано та­ким образом, чтобы сделать пациента более восприимчивым к последующей меди­каментозной терапии.