7.Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения.

Данный вид помощи включает следующие основные мероприятия:

освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;

тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на кожу;

временную остановку наружного кровотечения;

устранение асфиксии;

инъекцию раствора аналгетика;

наложение асептической повязки на рану;

иммобилизацию поврежденной области;

введение через рот таблетированного антибиотика;

восстановление проходимости дыхательных путей посредством механической очистки полости рта и носоглотки, введение воздуховода;

• наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях.

Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма и предупреждение тяжелых осложнений. Она оказывается, как правило, фельдшерами и санитарными инструкторами в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот, медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку и при необходимости исправление наложенных жгутов, повязок, шин или их накладывание, если это не было сделано раньше. В обязательном порядке проводится ранняя инфузионная терапия раненым с признаками тяжелой кровопотери. Санитарный инструктор должен осуществлять искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом, а подготовленный фельдшер - выполнить коникотомию с помощью специального коникотома. При ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевязочных средств. В тех случаях, когда обожжено лицо и поражены верхние дыхательные пути, поддерживают их проходимость путем насильственного раскрывания рта (тепловая контрактура жевательных мышц и отек губ) и введения воздуховода. При значительном задымлении воздуха или загрязнении его радиоактивными веществами надевают на обожженного противогаз, а при невозможности этого кладут на ротоносовую область ватно-марлевую повязку-респиратор.

При носовом кровотечении вводят ватные тампоны, пропитанные 3% перекисью водорода в носовую полость, накладывают пращевидную повязку. При ранениях шеи и глотки для уменьшения слюноотделения вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Этот же прием позволяет снять вестибулярные расстройства при перевозке раненых автомобильным и авиационным транспортом (при контузии, ранении уха и сосцевидного отростка).

Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности - устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицинских пунктов (рот) частей и соединений.

Мероприятия первой врачебной помощи при повреждениях ЛОР органов проводятся только по жизненным показаниям (кровотечение, шок, асфиксия).

Носовое кровотечение следует останавливать передней петлевой (по Воячеку) или задней (по Беллоку) тампонадами носа.

Передняя петлевая тампонада носа: в нос вводят носовое зеркало, между раскрытыми браншами которого вкладывают пропитанную 10% синтомициновой эмульсией полоску марли (петли) с помощью носового корнцанга, в которую вводятся несколько аналогично обработанных тампонов; зеркало извлекают и накладывают пращевидную повязку. Тампоны извлекают через 48 часов, сначала удаляют внутренние тампоны, а затем петлю.

При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой необходимо выполнить заднюю тампонаду:

через одну из половин носа проводится тонкий катетер, при появлении его в глотке он захватывается носовым корнцангом и выводится через рот. К концу катетера привязывают две нити из трёх от заранее приготовленного и плотно скатанного тампона размером 3 х 2 х 2 см, катетер удаляют обратно через нос и втягивают тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Далее выполняется передняя тампонада. Две нити, пропущенные через нос, связывают над валиком у ноздри, третью шелковую нить прикрепляют пластырем к щеке, она необходима для извлечения тампона из носоглотки. Заключительний этап - наложение пращевидной повязки.

При задержке эвакуации допустимо нахождение тампонов в носу до 4-х суток с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков.

При асфиксии целесообразно проводить продольно-поперечную трахеостомию по В.И. Воячеку (продольные разрезы кожи, фасции и горизонтальные - перстне-перешеечной связки и стенки трахеи).

В экстремальных ситуациях, когда нет времени делать типичную трахеостомию вследствие выраженной декомпенсации дыхания, допускается проведение атипичной трахеостомии: коникотомии (рассечение связки между щитовидным и перстневидным хрящом), тиреотомии (рассечение щитовидного хряща), крикотомии (рассечение дуги перстневидного хряща), коникокрикотомии.

После проведения атипичной трахеостомии следует проводить типичную трахеостомию. Раненых, которым оказывали неотложную помощь, эвакуируют в первую очередь в сопровождении медицинского персонала. Всем остальным раненым по показаниям осуществляют контроль повязок, вводят обезболивающие средства, столбнячный анатоксин, антибиотики пенициллинового ряда, дыхательные и сердечные аналептики (по показаниям), кровоостанавливающие средства. Эвакуацию их осуществляют во вторую очередь.

Квалифицированная хирургическая помощь - комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению. Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в полевых лечебных учреждениях передового района (омедб, омедо, МОСН, полевой военный госпиталь).

Первичной хирургической обработке подвергаются раненные в ЛОР органы с продолжающимся кровотечением и асфиксией.

При ранениях глотки, верхних отделов гортани и угрожающем кровотечении из них показано наложение трахеостомы с последующей тугой тампонадой этих органов.

Кровотечения при ранениях и повреждениях шеи могут быть внутренние (основной симптом - кровохарканье), наружные и смешанные. При этом нередко повреждаются крупные кровеносные сосуды, блуждающий нерв, полые органы, щитовидная железа, шейный отдел позвоночника. Кровотечение следует останавливать методом лигирования сосудов в ране или на протяжении. При ранениях гортани, когда невозможно определить источник кровотечения, необходима перевязка верхней щитовидной или наружной сонной артерии. Сильное артериальное кровотечение наиболее часто обусловлено повреждением верхнегортанной артерии или ее ветви. При перевязке ее на уровне прободения щитовидно-подъязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости обычно кровотечение останавливается. При ранениях сонных артерий и их ветвей перевязка внутренней сонной артерии нежелательна, так как могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, в этих случаях целесообразно применить сосудистый шов (при наличии у хирурга опыта вмешательства на сосудах). Если же без перевязки наружной или общей сонной артерии не обойтись, то ее необходимо осуществлять по следующей методике: раненый на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и повернута в сторону, противоположную ранению. Обезболивание - инфильтрационная анестезия. Разрез по переднему краю кивательной мышцы от угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща. Рассечение подкожной клетчатки и подкожной мышцы, смещение наружной яремной вены в сторону. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища кивательной мышцы, отводят ее кнаружи и рассекают заднюю стенку влагалища кивательной мышцы. Пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии, после чего тупо выделяют лицевую вену над сонной артерией, перевязывают ее и пересекают. Наружная сонная артерия отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща и, в отличие от внутренней, направлена более кпереди и сразу же дает ветви: первая ветвь - верхняя щитовидная артерия, вторая ветвь - язычная артерия.

В случаях ранения глотки наружную сонную артерию перевязывают между щитовидной и язычной артерией, в случаях ранения гортани - у основания наружной сонной артерии перед отхождением верхней щитовидной артерии. При этом накладывают лигатуры на каждый конец артерии. Рану послойно зашивают наглухо.

Ранение наружного уха может сопровождаться обильным кровотечением из раны ушной раковины и наружного слухового прохода. Это кровотечение необходимо остановить наложением лигатуры на кровоточащий сосуд и тампонадой наружного слухового прохода. Остановку ретроградного кровотечения производят блокирующей тампонадой по способу К.Л. Хилова: разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети, тупым путем, подходя под нижнюю челюсть, отыскивают шиловидный отросток, под мышечным пучком ощущается пульсация внутренней сонной артерии. В образовавшийся таким образом карман вводят (т у г о !) тампон, пропитанный антибиотиком, и кровотечение прекращается.

Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливают обычной тампонадой мастоидальной раны, при упорных кровотечениях и больших разрывах стенок синуса производят тампонаду по Уайтингу: сигмовидный синус обнажают на 0,5 см выше и ниже места повреждения; стенку синуса отслаивают полутупым распатором или костной ложкой, между отслоенными участками стенки синуса и костью вводят марлевые тампоны, сдавливающие просвет венозной пазухи. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, тампонируется непосредственно просвет синуса.

Расстройство глотания очень тяжело переносится ранеными. Показана вагосимпатическая блокада и введение в желудок через нос, рот или рану зонда. Назначение антибиотиков обязательно.

При ранениях мягких тканей лица, шеи, ушной раковины выполняется первичная хирургическая обработка по всем правилам военно-полевой хирургии с соблюдением дополнительных требований:

• экономное иссечение нежизнеспособных размозженных мягких тканей;

• за счет мобилизации кожи, при хирургической обработке, добиваться минимального натяжения ее при наложении швов;

• оторванные части носа и ушной раковины фиксируются направляющими швами на прежнее место;

• при повреждении наружного слухового прохода вставить в него резиновую трубку.

Специализированная хирургическая помощь - комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и пораженных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения, заболевания). Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами в специально предназначенных для этих целей военно-лечебных учреждениях (отделениях). Она может также оказываться в передовых (стационарных или полевых) учреждениях, усиленных для этих целей группами специалистов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.

Специализированная хирургическая помощь раненым с признаками острой кровопотери оказывается в противошоковых или реанимационных отделениях; при продолжающемся кровотечении, асфиксии, нарушении глотания раненые направляются в операционную в первую очередь. Хирургическая помощь на этом этапе должна быть исчерпывающей. При обширных повреждениях ЛОР органов хирургическая обработка проводится под наркозом.

При проникающих ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи необходимо широкое вскрытие поврежденных областей в целях предупреждения распространения нагноения в средостение. Хирургическую обработку ран глотки можно проводить под местной анестезией с предварительной вагосимпатической блокадой с целью превратить неконтролируемую рану в контролируемую, сформировав фаринго-, ларинго- или эзофагостому.

При инфицировании раны глотки и возникновении глубокой шейной флегмоны следует делать разрез по типу наружной фаринготомиии широко дренировать рану. Если травма гортани осложнилась перихондритом, то целесообразно провести ларинготомию с подслизистой резекцией пораженного участка хряща, вскрыть свищи и гнойные очаги и дренировать их. Лечение осуществляют открытым способом.

Для предупреждения развития стойких стенозов гортани и трахеи рекомендуется проводить ранние пластические операции, включающие ларинготомию, экономное иссечение нежизнеспособных тканей, репозицию отломков хрящей гортани, наложение швов на раны гортани и трахеи с пластикой слизистой оболочки гортаноглотки и входа в пищевод. Предварительно накладывают трахеостому.

Лечение огнестрельных ранений шейного отдела пищевода направлено прежде всего на профилактику осложнений со стороны средостения. Показана ревизия раны по типу шейной медиастинотомии как при отчетливых признаках повреждения, так и при наличии даже подозрений на подобное ранение. При повреждении пищевода стенку его ушивают двурядным швом, наружную рану хорошо дренируют. Кормление через зонд в течение 7-10 дней, перевод на естественное питание - с учетом послеоперационного периода.

Хирургическая обработка ран при повреждении височной кости проводится по типу радикальной или мастоидальной операции на среднем ухе. При выполнении консервативной радикальной операции необходимо щадить функционально важные элементы среднего уха.

При ранениях околоносовых пазух удаляют свободнолежащие костные отломки и явно нежизнеспособные ткани, производят типичное вскрытие околоносовых пазух и накладывают риностому.

Первичную хирургическую обработку при ранениях верхнечелюстных пазух целесообразно проводить под местной проводниковой анестезией, блокировав вторую ветвь тройничного нерва. При этом следует максимально щадить мягкие ткани лица.

В ранней стадии контузионных поражений часто встречаются сурдомутизм и двусторонняя глухота. При повреждении барабанной перепонки по показаниям возможно проведение ранних мирингопластических операций.

Комплексная терапия при контузиях ЛОР органов:

• терапия охранительным торможением: покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психоседативные средства (сибазон, феназепам, элениум и т.д.), с последующим приемом стресс-протективных средств (пирроксан, пирацетам), антидепрессантов (амитриптилин, аминазин);

• дегидратационно-декомпрессивная терапия: внутривенное введение глюкозы, сернокислой магнезии, лазикса и т.д.;

• физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака, диатермия шейного отдела позвоночника, уха;

• лечебная физкультура.

Лечение кохлеарных расстройств необходимо начинать как можно раньше, так как необратимые явления со стороны слухового нерва могут произойти за 3 суток.

Оказание специализированной хирургической ЛОР помощи при сочетанных ранениях:

• при проникающих ранениях черепа с повреждением околоносовых пазух показано оперативное вмешательство совместно с нейрохирургом. Пораженную лобную пазуху санируют, удаляют слизистую оболочку, накладывают риностому; при повреждениях решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи также обязательно наложение соустья с носовой полостью;

• при ранениях глаза, орбиты и ЛОР областей: исчерпывающая первичная хирургическая обработка с дренированием пораженных пазух и изолированием пазух от содержимого глазницы путем пластики поврежденной стенки орбиты широкой фасцией бедра;

• при ранениях грудной и брюшной полостей, конечностей и ЛОР органов оперативные вмешательства на последних проводятся только по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия).

При комбинированных поражениях ЛОР органов содержание помощи зависит от повреждающих факторов, характера повреждений, предполагаемого объема оперативного вмешательства и дальнейшего лечения. Вопрос о времени и месте оказания специализированной ЛОР помощи решается оториноларингологом в специализированном госпитале с учетом данных осмотра пострадавшего.