4.Особенности течения раневого процесса огнестрельных ранений лор органов. . Общие сведения о боевой лор травме. Основные принципы лечения пострадавших с ранениями лор органов.

Успешное лечение любого вида травм вообще, и огнестрельных ранений в частности, невозможно без точных знаний механизмов повреждения и возникающих при этом патологических расстройств (БисенковЛ.Н., 1993)

Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является огнестрельная рана, в которой различают три общеизвестные зоны: раневой канал, зону контузии или первичного травматического некроза и зону молекулярного сотрясения. Распространенность, объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств снаряда, осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, нередко определяющих хирургические методы лечения ран. (Давыдовский И.В., 1952; Бисенков Л.Н., 1993; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Исаков В.Д., 1996; Гуманенко Е.К., 1997 и др.). Применяя современные методики (тензометрия, скоростная киносъемка, импульсная рентгенография, гистохимия и др.), исследователи выявили важные особенности механизма огнестрельных ранений и причины возникающих при них расстройств ( Александров Л. Н., Дыскин Е. А., 1963; Фомин Н. Ф. И с соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Owen-Smith М.S., 1981 и др.).

Особенности огнестрельных ран заключаются в сочетании следующих моментов: 1) образование дефекта тканей по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению, 2) наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала, 3) развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения, 4) загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.(Давыдовский И.В., 1952)

Тяжелые сочетанные повреждения различных частей тела при минно-взрывных ранениях характеризуются сложной реакцией организма в ответ на травму.

Травматическая болезнь - это многокомпонентная реакция, проявляющаяся комплексом расстройств и приспособительных явлений, направленных на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур (Дерябин И.И., Насонкин О. С., 1987).

В течении раневого процесса И.И. Дерябин и О.С. Насонкин (1987) выделяют следующие периоды травматической болезни:

- шоковый период (продолжительностью от нескольких часов до 1 сут);

- период относительной адаптации и опасности возникновения осложнений (в течение 1-й недели после травмы);

- период поздних осложнений (продолжительностью в несколько недель);

- период окончательного выздоровления и реабилитации (продолжитель- ностью от нескольких недель до многих месяцев и даже лет).

Впоследствии эти авторы при сохранении общего построения концепции конкретизировали классификацию травматической болезни с разделением ее течения на три периода: острый, клинического выздоровления и реабилитации (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). По их мнению, приведенная периодизация объективно отражает как наиболее важные патофизиологические сдвиги, наступающие в организме пострадавшего в течение травматической болезни, так и соответствующие клинические проявления. При этом возникает реальная возможность патогенетически обоснованного лечения пациентов и предупреждения тяжелых осложнений.

Отдельно необходимо остановиться на таком специфическом виде огнестрельной боевой травмы , как взрывная травма, которая привлекает внимание военных медиков всех категорий.

В настоящее время твердо установлено (Бисенков Л.Н., 1993), что поражающее действие взрывного устройства на организм человека слагается из следующих факторов:

- непосредственное ударное действие взрывной волны;

- воздействие газопламенной струи;

- ранения органов и систем человека осколками и вторичными ранящими снарядами;

- ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

- резкое колебание атмосферного давления (баротравма);

- действие звуковых волн (акутравма).

Каждый из вышеперечисленных поражающих факторов минно-взрывных устройств имеет свое специфическое действие. Исследованием также было установлено, что наиболее высокой чувствительностью к газодинамическому давлению отличались органы грудной полости, и в первую очередь легкие, брюшной полости и барабанные перепонки. Аналогичные данные были получены в эксперименте и клинике (Бисенков Л.Н., 1993; Coopel D. Z., 1976; Owen-Smith М. S,. 1981 и др.)

Схематически все процессы в огнестрельной ране, где бы она не локализовалась, можно разделить на следующие основные слагаемые:

анатомические и функциональные нарушения, связанные с непосредственным действием травмы,

реактивно-воспалительные процессы,

регенераторные процессы.

В каждой ране наблюдается развитие упомянутых процессов, последовательно сменяющихся и в то же время всегда взаимно связанных в своем развитии. (Давыдовский И.В., 1952)

Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом особенностей конкретного ранения (локализации, вида и характера). Однако ряд мер являются обязательными при всех ранениях (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.):

- Защита огнестрельной раны от загрязнения. Достигается наложением на рану повязки, которая обычно называется защитной.

- Остановка кровотечения.

- Создание для поврежденного участка максимально возможного покоя.

- Проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком.

- Применение мер, предупреждающих развитие инфекции в ране (антимикробные фармакологические препараты, хирургическая обработка).

Одной из особенностей хирургической обработки ран ЛОР органов является бережное отношение к окружающим их тканям. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, хороший доступ в раневой канал, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих костных отломков, тщательную остановку кровотечения, наложение первичных швов и дренирование раны. В практике современной ЛОР хирургии наметилась тенденция производить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, что соответствует выполнению одной операции, без необходимости последующих реконструктивных операций.

Удаление инородных тел является одним из важнейших этапов хирургической ран ЛОР органов. Хиловым К.Л. (1951) были разработаны основные принципы диагностики локализации инородных тел. Им были предложены оригинальные ортоскопические приемы их удаления и схема хирургических подходов в различных случаях:.

инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению;

1. извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено;

2. удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.

Если операция является жизненопасной, а возникшие расстройства не угрожают жизни раненого, то предпочтительнее не делать операцию.

Сведения о хирургическом лечении ранений ЛОР органов встречаются в работах гениального русского хирурга Пирогова Н.И. (1871-1879).

При ранениях полости носа и придаточных пазух Н. И. Пирогов рекомендовал придерживаться выжидательной тактики. При слепых ранениях пазух он не советовал прибегать к извлечению инородных тел, так как неоднократно наблюдал, что пуля или осколок и без всякого вмешательства выходили через нос или рот, а длительное пребывание инородных тел в околоносовых пазухах часто не вызывало никаких реактивных явлений.

Большинство отоларингологов (Воячек В.И., 1934, 1941; Бари А.А., 1945; Благовещенская Н.С.; 1945; Добромыльский Ф.И., 1945; Натанзон А.М., 1945; Тунин Н.В., 1945; Шибков А.А., 1945; Шульга А.О., 1945; Рабинович З.Г., 1951; и др.) считали активную тактику хирургического лечения раненных с повреждениями носа и околоносовых пазух оправданной во всех случаях.

В современной литературе (Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Глазников Л.А., Гофман В.Р., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.) тактика хирургического лечения при ранениях носа и околоносовых пазух определена довольно четко. При повреждении носа производится редрессация смещенных костных отломков носового скелета и околоносовых пазух, первичная хирургическая обработка ран носа с удалением размозженных и загрязненных участков, свободных костных отломков и инородных тел. При проникающих ранениях околоносовых пазух, производится их вскрытие типичным доступом или через рану, тщательно удаляется все патологическое содержимое. Операции заканчивают образованием широкого соустья с полостью носа. Наружная рана зашивается наглухо. При проникающих в полость черепа ранах с повреждением вещества мозга и воспалительных изменениях мозговых оболочек лечение проводится открытым способом. В таких случаях во избежание риногенной инфекции на первом этапе хирургического лечения (при первичной хирургической обработке) не рекомендуется создавать соустье с носовой полостью.

Одни из первых описаний ранений уха встречаются в трудах замечательного русского хирурга Н.И. Пирогова (1871-1879). При ранениях уха он наблюдал «ущемление» пуль в сосцевидном отростке. Им была отмечена «наклонность их отходить через нарывы и пулевые отверстия наружного уха наравне с секвестрами».

В настоящее время отоларингологи различают ранения наружной зоны уха (ушная раковина, наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка) и глубоких зон уха (барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт) (Ундриц В.Ф. с соавт., 1969; Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Янов Ю.К., Глазников Л.А., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.).

При ранениях наружной зоны уха необходимо остановить кровотечение, принять противошоковые меры и произвести хирургическую обработку раны. При повреждениях наружного слухового прохода основной задачей является сохранение и восстановление его просвета.

Лечение при глубоких ранениях уха заключается прежде всего в остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях. Показанием к ранней хирургической обработке при этих ранениях является наличие в ране крупных нежизнеспособных костных осколков, инородных тел, а также обширных участков повреждения костной ткани. Объем хирургической обработки в принципе укладывается в два вида оперативных вмешательств: мастоидальную и радикальную операции. В зависимости от масштабов и характера повреждений среднего и внутреннего уха при ранении, одновременно с первичной хирургической обработкой (до появления воспаления и при отсутствии угрозы внутричерепных осложнений) могут осуществляться ранние реконструктивно-восстановительные операции на среднем ухе - тимпанопластика.

Впервые сведения о ранениях шеи с повреждением глотки, гортани и крупных сосудов в отечественной литературе появились в работах выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова (1865). При описании огнестрельных ранений гортани Н. И. Пирогов указывал, что из всех повреждений дыхательных органов самым опасным является ранение верхней части гортани, в результате которого наступает расстройство дыхания и затруднение глотания, особенно резко выраженное при одновременном ранении подъязычной кости.

В период Великой Отечественной войны отоларингологи приобрели большой опыт лечения ранений шеи с повреждением глотки, гортани (Алексеев Д.Т., 1941; Кондюков А.Е., 1941; Эль Ф.А., 1941; Гордышевский Т.И., 1945; Дворкин Г.М., 1945; Белкина Н.П., 1951; Нейфах Э.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; и др.).

Основными положениями в тактике ведения ран шеи являются:

1) при проведении ПХО щадящее отношение к окружающим тканям;

2) противопоказано глухое зашивание тканей;

3) дренирование раневого канала на всем протяжении, исключая оставления замкнутых пространств и инородных тел;

4) строго обоснованные показания к проведению трахеостомии, так как эта операция сама по себе является серьезным дополнительным травмирующим фактором, нередко вызывающим серьезные функциональные осложнения;

5) при мощных разрушениях скелета гортани и трахеи — ранняя ларингофиссура с последующим моделированием их просвета;

6) при отсутствии гнойных осложнений возможно выполнение ранней ларингопластики.

При ранении шейного отдела пищевода осуществляют хирургическую обработку раны, обнажают разрушенную стенку пищевода, экономно иссекают его края, раскрывают все затеки и карманы. На рану накладывают одиночные однорядные швы. При невозможности наложения на пищевод швов раневое отверстие в нем, по возможности, фиксируют к коже одиночными швами и хорошо дренируют окружающие ткани. В случаях возникновения гнойных очагов производят широкую шейную медиастинотомию с вскрытием переднего и заднего средостения и налаживают проточно-промывное дренирование его. Питание осуществляется через назогастральный зонд.

В настоящее время различается три вида лечебных мероприятий при ранениях шеи:

1) спасение жизни,

2) лечение ран и осложнений,

3) восстановление утраченных во время ранения специфических функций.

К основным оперативным вмешательствам, которые проводятся при ранении гортани и трахеи, относятся: трахеотомия, ларингофиссура и различные виды ларингопластики. Раненным в гортань необходимо обеспечить покой, режим молчания, применение наркотиков и атропина, а также надлежащий уход за полостью рта.

Эволюция средств вооружения, приобретение ими новых поражающих свойств, дали импульс процессу изучения проблемы контузионных поражений. В начале века в отечественной литературе встречаются лишь общие описания контузионных поражений (Иванов А.Ф., 1916). Быстрый рост частоты их встречаемости и накопленный большой клинический материал дал возможность Н.Ф. Дееву в 1936 г. выполнить первое глубокое исследование этого вида боевой ЛОР травмы. Им были описаны симптоматика ,патогенез и некоторые методы лечения, а также выделена особая группа пострадавших с «функциональными нарушениями слуха» истерической природы .

Впоследствии многие исследователи углубили и расширили преставления о контузионных поражениях (Воячек В.И., 1934,1941; Алексеев Д.Г., 1941; Кондюков А.Е., 1941 и др.). Великая Отечественная война характеризовалась большим количеством боевых травм ЛОР органов контузионного происхождения, что позволило после изучения клинического материала создать стройную теорию этиологии и патогенеза ЛОР контузий (Воячек В.И., 1941,1951; Темкин Я.С., 1947,1948; Титов А.И., 1953; Ундриц В.Ф., 1963 и др.). В работах В.И Воячека (1941, 1951) приводятся принципы дифференциальной диагностики контузионных и реактивно-истерических расстройств слуха и речи. Им было выделено две формы контузионных поражений: 1) центральная, где в общей клинической картине преобладали симптомы со стороны центральной нервной системы, и 2) периферическая, где преобладали поражения внутреннего или среднего уха.

Большое количество исследований и публикаций затрагивало тему лечения контузионных расстройств. Лечебные мероприятия носили комплексный характер. Особая роль отводилась терапии охранительным торможением (покой, отдых, психоседативные средства, антидепрессанты, гипноз, сонотерапия и др.). Также в процессе лечения активно использовались дегидратационно-декомпрессионая терапия, физиотерапия и лечебная физкультура. При отсутствии эффекта после длительного применения щадящего метода использовался метод активного воздействия - растормаживающая терапия (легкий эфирный наркоз, фарадизация, сейсмопроцедуры, судорожная терапия и др.).