Литература

Основная:

1. Патологическая физиология . Учебник/ Под.ред. А.Д. Адо с соавт. –М.: Триада-Х, 2000. – С.99-124

2. Патофизиология: Литвицкий П.Ф. Учебник: В 2 т.–М.: Гэотар-Мед., 2002. – Т.1. – С.514-538

3. Основы иммунологии. Ярилин А.А.– М.: Медицина, 1999. – С.1-35, 54-71

4. Лекционный материал

5. Структурно-функциональные изменения иммунной системы. Их значение в патологии /учеб. пособие ред. Маркелова Е.В.- Владивосток. – 2001. – 26с.

Дополнительная:

1. Иммунология. Ройт А. – М.: Мир, 2000. – С.1-10, 15-16, 44-54, 97-109, 194-204

2. Клиническая иммунология/ред. А.В. Караулов. – М.: Мед. информ. агенство, 1999. – С.1-30. 74-89, 137-141

3. Клетки иммунной системы /А.А.Тотолян, И.С.Фрейдман. – СПб.: Наука, 2000. – С.66-68, 139-149, 196-204

Аудиторная работа студентов. Хронокарта занятия.

1.	Введение	5 мин.
2.	Программированный контроль знаний	10 мин.
3.	Определение цели и методики выполнения самостоятельной работы	5 мин.
4.	Разбор основных теоретических вопросов	20 мин.
5.	Самостоятельное выполнение эксперимента и решение ситуационных задач	60 мин.
6.	Итоговый контроль знаний, умений а) обсуждение полученных результатов б) обсуждение ситуационных задач	30 мин.
7.	Заключение	5 мин.

Пример ситуационной задачи, предлагаемой студентам для проведения итогового контроля знаний и умений.

Задача: В клинику детских болезней поступил Костя Н., 4 лет. Его родители встревожены частым развитием у ребенка отитов, ангин, ринитов, конъюнктивитов, бронхитов, пневмоний, энтероколитов. Настоящая госпитализация связана с подозрением на развитие эндокардита и сепсиса.

При обследовании: ребенок пониженного питания, кожные покровы чистые, слизистые зева гиперемированы, подчелюстные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненные. Частота дыхания 24 в минуту, Ч.С.С. – 74 в минуту, температура тела 37,4 ⁰С Клинический анализ крови: Эр. – 3,6·10¹²/_л, Нв- 102 г/л, L - 3,2·10⁹/_л, Э-1, n 8, c 72, л-11, м-8; Тр.-300·10⁹/_л. Иммунограмма: СД₃-38%, СД₄-32%, СД₈-7%, СД₂₂-12%, IgG-8,0 г/л, IgМ-1,2, IgА-0,6г/л, IgЕ - снижен; РБТЛ (реакция бласттрансформации лимфоцитов) на ФГА резко снижена; ПФН – 72%, Фч – 2,1 микро. тел. В крови определяется _ - фетопротеин.

Какое патологическое состояние развилось у ребенка? Каковы возможные причины и механизм его развития?

Эталон ответа: Клинико-лабораторные данные свидетельствуют о иммунодефицитном состоянии по комбинированному типу (Т- и В-клеточному), инфекционный синдром. Об этом свидетельствуют частые инфекции, снижение числа лимфоцитов, в основном их Т-пула, в меньшей степени В-пула; понижены функциональная активность Т-лимфоцитов, а также содержание в крови IgA и IgE. Это наследственная форма патологии. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Синдром Луи-Бар. Снижение продукции IgA и IgE и повышение уровня фетальных белков (α-фетопротеинов) характерны для этого синдрома. Наличие фетальных белков является следствием аплазии тимуса.

Описываемое состояние у ребенка возникло в результате нарушения пролиферации и созревания Т-лимфоцитов, в том числе и Т-лимфоцитов-хелперов, и как следствие – расстройства регуляции процессов пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие IgA и IgE (о чем свидетельствуют лабораторные данные). В связи с этим снижены реакция бласттрансформации на стимулятор этой реакции – фитогемагглютинин, а также последующее созревание Т-лимфоцитов. Пониженный титр IgA и IgE при норме IgG обусловлен значительным селективным нарушением транспорта ионов кальция, которые влияют на пролиферацию и созревание Т-лимфоцитов (в частности, Т-хелперов). В связи с этим развивается дефицит Т-хелперов. При синдроме Луи-Бар возможны нормальные показатели Ig, у некоторых больных наблюдается гипергаммаглобулинемия.

Снижение содержания IgA можно объяснить, прежде всего, отсутствием плазматических клеток, синтезирующих эти АТ. Формирование анти-IgA-АТ также повышает катаболизм IgA. Склонность к респираторным заболеваниям отмечается у больных с дефицитом IgA, дефицит IgE создает благоприятные условия для развития некоторых форм пневмоний, энтероколитов.

Тема занятия № 11: «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ»

Ускорение темпов научно – технического прогресса, расширение масштабов производств сопровождается все большим использованием химических веществ, технологических продуктов, повышающих вероятность развития аллергических реакций и заболеваний. Знание этиологии и патогенеза аллергических реакций позволяет врачу наиболее эффективно проводить лечение и профилактику аллергических заболеваний.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить этиологию, патогенез аллергических реакций различных типов, их классификацию, стадийность. Уметь дифференцировать по клинико-лабораторным показателям характерные особенности некоторых стадий. Уметь воспроизводить в эксперименте некоторые виды аллергических реакций. Знать особенности формирования и течения аллергических реакций в детском организме (пед.фак.). Знать роль профессиональных факторов в механизме формирования аллергических реакций (мпф). Знать особенности проявления аллергии в рото – челюстной области (ст. фак.).

ВНЕАУДИТОРНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

Студент должен знать:

1. Вопросы для повторения (истоки знаний):

1. Структурно – функциональные особенности иммунной системы.

2. Типы иммунного ответа, клетки и медиаторы участвующие в их осуществлении.

3. Структура и функции иммуноглобулинов различных классов.

4. Система комплемента и пути её активации.

5. Биологически активные вещества, продуцируемые тучными клетками и содержащиеся в лизосомах.

6. Биологически активные вещества, продуцируемые нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами.

7. Фагоцитоз и его механизмы.

2. Объём учебного материала по изучаемой теме.

№ п/п	Вопросы для самоподготовки	Целевая установка ответа на вопрос
1	2	3
1.	Аллергия: аллергические заболевания, определение, классификация.	Дать понятие аллергии и аллергических заболеваний. Объяснить принцип классификации по Джеллу и Кумбсу, назвать IV основных типа аллергических реакций: реагиновый, цитотоксический, иммуннокомплексный, ГЗТ. Назвать стадии аллергических реакций, охарактеризовать: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии. Объяснить причины и механизмы развития сенсибилизации. Перечислить предрасполагающие факторы (наследственные и приобретенные).
1	2	3
2.	Аллергены. Определение. Классификация. Природа аллергенов. Роль профессиональных аллергенов (мпф).	Объяснить принцип классификации (экзоаллергены: неинфекционные, инфекционные; эндоаллергены: первичные, вторичные), по действию на иммунную систему: полноценные, неполноценные. Знать пути попадания в организм (ингаляционный, пищевой, контактный, парентаральный); охарактеризовать составные компоненты аллергенов.
3.	Стадии и механизм развития аллергических реакций реагинового типа	Объяснить роль активации Th2 лимфоцитов, ИЛ – 4, 5, 13, растворимого СД 23 рецептора в развитии реагинового типа аллергических реакций. Объяснить механизм каскадности аллергических реакций, свойства комплемента АГ – АТ роль преформированных и вновь образуемых медиаторов тучных клеток, эффекты действия БАВ на органы и ткани, нарушения функций различных систем (дыхательной, ССС и др.). Описать звенья патогенеза анафилактического шока, полинозов, острой крапивницы. Значение вида и свойств аллергена в развитии реагинового типа аллергии. Объяснить механизмы развития феномена Овери.
4.	Этиология и механизмы развития цитотоксического типа аллергических реакций.	Объяснить значение связи аллергена с клеточной поверхностью в развитии цитотоксического типа аллергических реакций. Стадии иммунологическая, патохимическая (образование медиаторов, роль компонентов системы комплемента), патофизиологическая (клинических проявлений). Объяснить причины и механизмы развития аутоиммунных и гетероиммунных гемолитических анемий, тромбоцитопений, нейтропений, Роль цитотоксического типа реакций в развитии васкулитов, гемолитической болезни новорождённых (пед.фак.).
1	2	3
5.	Патогенез иммунокомплексного типа АР.	Описать стадии развития и звенья патогенеза сывороточной болезни, экзогенного аллергического альвеолита, гломерулонефрита. Феномен Артюса – Сахарова экспериментальная модель болезней иммунных комплексов: объяснить, почему внутрикожное введение антигена предварительно сенсибилизированным животным приводит к развитию АР III типа.
6.	Понятие о парааллергии, гетероаллергии, псевдоаллергии, идиосинкразии.	Объяснить отличие понятий и механизмов парааллергии, псевдоаллергии и аллергии. Назвать примеры веществ (пищевых, лекарственных, химических) способных оказывать гистоминолиберирующее действие, прямой цитотоксический эффект (хинин), возбуждение нервной вегетативной системы (местноанестезирующие вещества, метабисульфат), влиять на обмен арахиденовой кислоты (анальгетики), На примере экспериментальных феноменов Санарели и Шварцмана объяснить механизм развития перекрёстных реакций (гетероаллергии). Объяснить отличия и сходства с аллергическими реакциями.

ЗАДАНИЕ НА ВТОРОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

1	2	3
1.	Аллергические реакции замедленного типа (ГЗТ): стадии, механизм развития.	Объяснить причины и механизмы развития сенсибилизации при ГЗТ. Разъяснить, почему главным результатом сенсибилизирующего действия является развитие клеточного иммунного ответа, а его основным участником – СД 4 лимфоциты – хелперы I типа и продуцируемые ими цитокины ИЛ-2, ИФНJ, ФНОL. Разъяснить роль макрофагов и активации эндотелия и кератиноцитов в развитии иммунного воспаления. Назвать биологически активные вещества, выделяемые макрофагами (ИЛ-1, 6, 12, ФНОL, NO, Н2О2), опосредующие процессы повреждения тканей. Объяснить роль СД8 лимфоцитов (Т- цитотоксических) в развитии ГЗТ. Разъяснить влияние выделяемых ими факторов (ИФНj, гранзимы, перфорины). Привести примеры заболеваний в основе которых лежит ГЗТ (контактный дерматит, туберкулиновая реакция, образование гранулем при проказе). Объяснить, почему реакция ГЗТ развивается через 48 – 72 часа.
2.	Смешанный тип аллергических реакций.	Объяснить значение антирецепторных антител в развитии диффузно – токсического зоба, инсулинрезистентного сахарного диабета. Роль кожной базофильной чувствительности в развитии контактного дерматита. Возможность сочетания нескольких механизмов в развитии аллергических заболеваний.
3.	Взаимосвязь понятий аллергия и иммунитет, взаимосвязь защитных (адаптивных) процессов и повреждения при аллергии.	Отметить, что защитная роль аллергии определяется в локализации аллергена, однако иммунопатологическая реакция и образовавшиеся медиаторы ведут к повреждению тканей.
1	2	3
4.	Патофизиологические основы диагностики аллергических заболеваний.	Перечислить методы диагностики аллергических заболеваний (тесты in vivo и in vitro).Объяснить патогенетическую основу реакции Праустница – Кюстнера.
5.	Принципы лечения аллергических заболеваний. Десенсибилизация: определение, виды, механизмы десенсибилизации при аллергических заболеваниях.	1.Элиминация аллергена, специфической иммунотерапией (СИТ), мембраностабилизирующих веществ, антигистаминных препаратов. 2. Объяснить возможные пути связывания и элиминации АТ (методы специфической и неспецифической десенсибилизации).
6.	Особенности развития и течения аллергии в детском возрасте (пед. фак.).	Привести примеры аллергических реакций, указав функциональные особенности печени, иммунной системы, крови у детей.
7.	Особенности проявления и течения аллергических реакций в челюстно-лицевой области (ст. фак.).	Охарактеризовать особенности развития разных типов аллергических реакций (реагиновый, цитототаксический, иммунокомплексный, ГЗТ, смешанный) в пульпе, переодонте, слизистой оболочке ротовой полости, мягких тканях лица. Объяснить причину и механизм развития отека Квинке.

Студент должен уметь: анализировать патогенетические механизмы аллергии с учетом динамики их развития и дифференцировать механизмы и проявления реакции аллергии по данным клинико-лабораторной диагностики. Уметь воспроизводить на подопытных животных отдельные звенья патогенеза аллергии.

Студент должен иметь представление: о патофизиологических принципах противоаллергической терапии.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Патофизиология: Литвицкий П.Ф. Учебник: В 2 т. – М.: ГЭОТАР – Мед, 2002. – т. 1. – с. 557 - 585

2. Патофизиологическая физиология. Учебник / Под ред. А.Д. Адо. – М.: Триада – Х, 2000. – с. 125 - 160

3. Патофизиология / ред. П.Ф. Литвицкий. М.: Медицина, 1997. – с. 232 - 251

4. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. А.А. Ярилин. Основы иммунологии. – М: Медицина, - 1999 – с. 494 – 533

2. Клиническая иммунология / ред. А. В. Караулов: М: -Мед. Инф. агенство, - 1999 –с.196 – 232

3. Ройт А. Иммунология:, М: Мир, - 2000, -с. 417 - 526

АУДИТОРНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ. ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ.

1.	Введение.	5 мин
2.	Программированный контроль знаний.	10 мин
3.	Разбор основных теоретических вопросов.	20 мин
4.	Определение цели и методики выполнения самостоятельной работы.	5 мин
5.	Самостоятельное выполнение эксперимента и решение ситуационных задач.	60 мин
6.	Итоговый контроль знаний, умений: а) Обсуждение полученных результатов; б) Обсуждение ситуационных задач.	30 мин
7.	Заключение.	5 мин

Пример ситуационной задачи, предлагаемой студентам для проведения итогового контроля знаний, умений.

ЗАДАЧА: Через 20 мин после инъекции антибиотика пациенту с флегмоной голени у него возникли беспокойство, чувство страха, двигательное возбуждение, сильная пульсирующая головная боль, зуд кожи, покраснение лица, потливость; АД 180/90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту. В связи с этим врач направил пациента в палату и предложил лечь в кровать. Через 20 мин состояние больного резко ухудшилось: появились слабость, бледность лица, нарастающее чувство удушья с затруднением выдоха, спутанность сознания, клонико – тонические судороги; резко снизилось АД – до 75/55 мм рт. ст. Пациенту была оказана неотложная медицинская помощь. Какое патологическое состояние развилось у пациента после введения ему антибиотика? Приведите аргументы в пользу Вашего заключения. Каковы механизмы развития этого патологического состояния?

ЭТАЛОН ОТВЕТА: у мужчины развилась аллергическая реакция реагиового типа (анафилактический шок). Причиной явилось сенсибилизация (повышенная чувствительность) к антибиотику, которая характеризовалась наличием антител IgE класса, которые своим Fc фрагментом фиксировались на тучных клетках, при введении антибиотика образовался комплекс АГ – IgE, изменились физико – химические характеристики мембраны тучных клеток, произошла их дегрануляция и выход преформированных медиаторов, эффект этих медиаторов на специфические рецепторы приводит к развитию клинических проявлений анафилактического шока.

Тема занятия № 12: «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА»

Вода - самое распространенное химическое соединение в мире живого. Она является необходимым компонентом для осуществления большинства функций организма. Патология водно-минерального обмена выражается развитием гипо - и гипергидротацией и отеками. В настоящее время известны основные закономерности обмена жидкости между сосудами и тканями, некоторые нейрогуморальные механизмы регуляции количества воды и электролитов в организме, нарушение которых приводит к возникновению этих патологических состояний нарушения водно-солевого обмена, особенно отек, наблюдается при многих заболеваниях, утяжеляя их течение. Знания этиологии и патогенеза нарушений водно-минерального обмена в организме больного позволит врачу более эффективно проводить диагностику, лечение и профилактику заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить этиологию и патогенез гипо- и гипергидратации, отеков. Разобрать механизмы возникновения отеков при заболеваниях сердца, почек, механизм развития отека легких. Рассмотреть этиологию и патогенез нарушений обмена ионов калия, кальция, фосфора, магния. Знать роль экологических и профессиональных факторов в развитии нарушений водно-минерального обмена (мпф). Особенности обмена воды и минералов у детей (пед. фак.). Знать роль нарушений водно-минерального обмена в челюстно-ротовой области (ст. фак.).