Оперативное лечение
Оперативное лечение переломов включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракци- онный остеосинтез.
Классический остеосинтез Основные принципы и виды
При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения.
Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости - экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими кон- струкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на повреждённую конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки).
Рис. 11-11. Интрамедуллярный остеосинтез при поперечном диафизарном переломе бедра
Рис. 11-12. Экстрамедуллярный остеосинтез: а - шурупом при переломе локтевого отростка; б - металлической пластиной при переломе бедра
Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное положение отломков. На рис. 11-11 представлена схема остеосинтеза бедра металлическим стержнем.
Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. На рис. 11-12 представлен остеосинтез шурупом и пластиной. В последнее время для изготовления металлоконструкций стали применять сплавы никеля и титана, в том числе обладающие свойством «запоминания» первоначальной формы - так называемые металлоконструкции с памятью формы.
Металлические конструкции, которые, по своей сути, являются чужеродным телом, неизбежно приводят к нарушениям микроцир- куляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому их целесообразно удалять после окончания выполнения ими своей функции, т.е. после сращения перелома. Обычно эти операции производят через 6-12 мес. В ряде случаев от удаления металлоконструкций приходится отказываться, особенно у пожилых пациентов, у которых имеется высокая степень операционного риска.
При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функций конечности в последние десятилетия широкое распростра-
нение получил метод эндопротезирования суставов. Это, в первую очередь, касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых пациентов, у которых первостепенное значение имеет ранняя активизация, являющаяся основным средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов, эмболий и пр. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 нед нагружать конечность. Это, по существу, спасает их от смерти вследствие развития тяжёлых осложнений. Показания
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений.
• Открытые переломы.
• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза.
• Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).
• Формирование ложного сустава - образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков.
• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.
Относительные показания к оперативному лечению - повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты.
• Неудачные попытки закрытой репозиции.
• Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично.
• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.
• Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
• Переломы надколенника и т.д. Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надёжная
их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без хирургической операции сращения перелома добиться просто невозможно, например, при интерпозиции мягких тканей.
Недостатки метода непосредственно связаны с его инвазивностью: риск наркоза и самой операции, наличие инородного тела (металлоконструкция) и дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез Основные принципы
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др. (рис. 11-13). Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрес- сия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что
Рис. 11-13. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез: а - аппарат Илизарова; б - аппарат Гудушаури; в - лечение перелома костей в средней трети голени аппаратом Илизарова
ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности.
Показания
Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости.
Достоинства и недостатки метода
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют:
• прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);
• точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;
• осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;
• удлинять кость при необходимости;
• наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;
• в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.
Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.
• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит).
Таким образом, каждый из приведённых способов лечения переломов имеет свои показания. В случае невозможности применить один метод, его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:
• Безопасность для больного.
• Минимальные сроки сращения перелома.
• Максимальное восстановление функции повреждённого сегмента или конечности.
Общее лечение
Общее лечение при переломах костей носит общеукрепляющий характер, служит в качестве способа ускорения образования костной мозоли, а также дополнительного метода профилактики осложнений. Основные принципы общего лечения следующие:
• Обеспечение покоя и уход за пациентом.
• Полноценное питание (белки, витамины, препараты кальция).
• Профилактика пневмонии и пролежней.
• Антибиотикопрофилактика.
• Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови.
• Иммунокоррекция.
Осложнения заживления переломов
Основные осложнения в процессе лечения переломов:
• жировая эмболия;
• раневая инфекция мягких тканей;
• посттравматический остеомиелит;
• ложный сустав;
• неправильное сращение перелома с нарушением функций;
• тугоподвижность сустава;
• мышечная контрактура;
• нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.
Кроме возникновения осложнений, неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома, причинами которого могут быть:
• тяжёлая интоксикация;
• некоторые заболевания (туберкулёз, сифилис, сирингомиелия);
• авитаминоз, нарушения минерального обмена;
• кахексия;
• эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функций надпочечников).
Травматический шок
Физиологические механизмы и теории
Возможность развития шока при тяжёлой травме известна давно. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся следствием сочетанного
воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких.
В истории изучения травматического шока было предложено несколько основных теорий его развития.
Нервно-рефлекторная теория
Нервно-рефлекторная теория предложена американским исследователем Г. Крайлем (1890) и отечественным патофизиологом И.Р. Петровым (1940-1950), которые считали, что поступающий из зоны по- вреждения поток нервных импульсов способствует чрезмерному раздражению ЦНС, её истощению с развитием в ней охранительного торможения. Экспериментально были доказаны нервно-болевые рефлекторные влияния (ноцицептивная импульсация) на так называемые органы-мишени - надпочечники, щитовидную железу, гипофиз. В нервной системе развивается цепь рефлекторных процессов, что и ведёт к изменению параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем.