Эндоскопическая ретроградная папкреатикохолангиография

Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (РХПГ) неотделима от дуоденоскопии. Оба метода исследования, дополняя друг друга, расширяют диаг­ностические возможности при распознавании заболеваний дуоденопанкреатобилиарной зоны. И если дуоденоскопия является чисто визуальным методом исследования с воз­можностью взятия биопсии из двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, главного панкреатиче­ского и общего желчного протоков, то ЭРПХГ, ко существу, — это вариант избирательного (селективного) рентгеноконтрастирования желчных и панкреатических про­токов.

Показания и противопоказания. В плановом порядке РХПГ следует выполнять при: 1) раке поджелудочной железы;

2) хроническом панкреатите;

3) кистах подже­лудочной железы;

4) желчнокаменной болезни с наличием желтухи в анамнезе;

5) хроническом холецистопанкреатите;

6) постхолецистэктомическом синдроме;

7) заболева­ниях внепеченочных желчных путей;

8) определении ре­зультатов операций на поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке, желчных протоках, наложения билиодегистивных анастомозов;

9) оценке результатов эндо­скопической папиллосфинктеротомии;

10) непереносимо­сти йодистых препаратов.

Таким образом, РХПГ показана всем больным, жалую­щимся на боли в области правого подреберья и проекции поджелудочной железы, когда после обследовании с при­менением других методов исследовании диагноз остается неясным. Очередность методов, учитывая их информатив­ность и безопасность, может быть следующей: функцио­нальные исследования; ультразвуковое исследование пече­ни, поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей; внутривенная холантиография, эзофагогастродуоденоскопия с обязательной инспекцией большого дуоденального сосочка и нисходящей части двенадцатиперстной кишки; дуоденография в условиях гипо­тонии; сцинтиграфические исследования; ЭРПХГ; компьютерная томография и селективная ангиография ветвей брюшной аорты. Разумеется, весь комплекс перечисленных методов может быть осуществлен только в крупных лечеб­но-профилактических учреждениях, поэтому в практиче­ской работе схема обследования может быть упрощена

.

РХПГ противопоказана при:

1. аденоме или раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, препят­ствующих канюляции устья сосочка:

2. противопоказа­ниях к плановой эзофагогастродуоденоскопии;

3. невоз­можности «выведения» большого дуоденального сосочка в поле зрения вследствие опухолевой, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, расположении сосочка в глу­бине дивертикула.

Подготовка больного. ЭРПХГ — один из наиболее сложных рентгеноэндоскопических методов исследования, продолжающийся иногда до 60—80 мин, поэтому под­готовкой больного нельзя пренебрегать. В настоящее время наметилась тенденция к максимальному упрощению схе­мы подготовки больного к плановой эзофагогастродуодено­скопии, вплоть до отказа вообще от обезболивания. Однако при подготовке больного к РХПГ это недопустимо, ибо ведет к ухудшению условий исследования и увеличивает сроки его выполнения.

Учитывая, что исследование рентгеноконтрастное, целесообразна подготовка кишечника — накануне вечером больному ставят очистительную клизму. В рентгеновский или эндоскопический кабинет больного обязательно доставляют в положении лежа па каталке, особенно после инъекции бензогексония, во избежание развития коллапса. В процессе затянувшегося во времени исследования при появлении гипермоторики двенадцатиперстной кишки можно повторно ввести 0,5 мл 0,2 % раствора атропина и 5 мл 10 % раствора кальция глюконата.

Исследование, проводимое в плановом порядке, выпол­няется натощак в утренние часы. При введении дуоденоскопа больной лежит на левом боку, кроме того, необхо­димо ограничить инсуффляцию воздуха но мере продви­жения аппарата в желудке и двенадцатиперстной кишке, не теряя времени па осмотр желудка и кишки, поскольку ЭРПХГ предшествует эзофагогастродуоденоскопия уни­версальным аппаратом, и, следовательно, весь верхний от­дел желудочно-кишечного тракта должен быть исследо­ван. Как только эндоскоп оказывается введенным в нисхо­дящий отдел двенадцатиперстной кишки, дальнейшее его продвижение прекращают и начинают осмотр данного участка кишки с целью обнаружить большой дуоденаль­ный сосочек. Не следует забывать, что сосочек может рас­полагаться в нижней или верхней горизонтальной части кишки. В большинство случаев он находится на медиаль­ной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки на конце продольной складки, соответствующей дисталь­ной части общего желчного протока. Сосочек может быть конусовидным, полушаровидным или плоским, от окру­жающей слизистой оболочки отличается более яркой окраской и ворсинчатостью. Из отверстия сосочка в просвет кишки периодически выделяется желчь. Выделение пан­креатического секрета редко удается наблюдать: только при раздельном впадении протоков в большой и малый дуоденальные сосочки.

Каждый раз необходимо на­блюдать скорость эвакуации контрастного вещества из протоков, дли чего иногда проводится повторное рентгено­логическое исследование даже через несколько часов после РПХГ. Например, задержка контрастного вещества в пан­креатическом протоке (более 10 мин), равно как и слишком ускоренная его эвакуация (менее 15—20 с), свидетель­ствует о поражении поджелудочной железы. Задержка эвакуации контрастного вещества из гепатикохоледоха свыше 30 мин также свидетельствует о нарушении пассажа желчи.

РХПГ в норме:

Главный панкреатиче­ский проток в норме имеет вид извилистого тяжа с ровными контурами, иногда образующего петлю в области головки поджелудочной железы. Длина протока обычно составляет 17,4—19,5 см, диаметр у моста впадения в ампулу сосоч­ка — 0.4 см, в теле железы — 0,2, в области хвоста — 0,05—0,1 см. Опорожнение этого протока от контрастного вещества продолжается от 20 с до 18 мин, в среднем 2—6 мин.

Внепеченочные желчные пути в норме также имеют четкие ровные контуры, желчь протоков однородная; диа­метр общего желчного протока колеблется в пределах 4— 12 мм, правого печеночного протока — 5,5—3,0, левого печеночного протока — 6,8 мм.

Одной из задач ЭРПХГ является диагностика злока­чественного поражения поджелудочной железы, желчных путей или большого дуоденального сосочка. При этом раз­личают прямые и косвенные признаки рака соответствую­щих органов или анатомических образований, определяемые не только рентгенологически, но и эндоскопически. Например, косвенными эндоскопическими признаками рака поджелудочной железы считаются выбухания в просвет антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки участка задней стенки их за счет давления большой опухоли головки поджелудочной железы. Перистальтика на участке поражения стенки, как правило, отсутствует, слизистая оболочка представляется мелкобугристой. Из отверстия большого дуоденального сосочка может появ­иться сукровичное отделяемое вместе с желчью. О раке большого дуоденального сосочка или дистальной части гепатикохоледоха свидетельствуют неправильная форма и бугристая поверхность сосочка, яркая слизистая оболоч­ка, легкая кровоточивость и плотность при инструмен­тальной пальпации, «трудная» канюляция и выделение крови из отверстия сосочка. К прямым признакам рака относят изъязвление слизистой оболочки сосочка или две­надцатиперстной кишки, наличие экзофитно растущей опухолевой ткани, легко кровоточащей при дотрагввапии, крошащейся при биопсии.

На панкреатикохалангиограммах выявляются следую­щие изменения:

1. блокада или стеноз главного протока поджелудочной железы или гепатикохиледоха па различ­ном уровне;

2. сужение дистальной части этих протоков с престенотическим расширением;

3. изъеденность контуров протоков, сочетающаяся с их умеренным сужением и де­формацией;

4. замедление эвакуации контрастного вещест­ва из протоков.

Диагноз рака поджелудочной железы или внепеченочных желчных путей более достоверен при со­четании перечисленных рентгенологических и эндоскопи­ческих признаков.

К сожалению, ранняя диагностика рака указанных локализаций очень трудна и является скорее исключением, чем правилом. Объясняется это, в частности, схожестью симптоматики, например, рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

При неосложненном панкреатите в результате гастродуоденоскопии находят отек, гиперемию слизистой оболоч­ки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной киш­ки, множественные белесоватые высыпания (подобно ман­ной крупе) на слизистой оболочке, многочисленные эрозии в вертикальной части двенадцатиперстной кишки, отек и гиперемию большого дуоденального сосочка. На панкреатикограммах в таких случаях отмечаются непра­вильность контура вирзунгова протока, колебания его диа­метра от сужения до расширения, микрокисты в области боковых ветвей. При длительном анамнезе и выраженной клинической картине заболевания деформация вирзунгова протока более выражена, имеются множественные стенозы и расширения протока («цепочка озер»), могут обнаружи­ваться тени конкремснтов в протоке, выявляется парен-химограмма поджелудочной железы. Эвакуация контраст­ного вещества из протоков либо ускорена, либо, что бы­вает чаще, замедлена.

При кистах поджелудочной железы эндоскопическая и рентгенологическая симптоматика обусловливается раз­мерами и количеством кист, их локализацией. При гастродуоденоскопии наблюдается деформация задней стенки антрального отдела желудка или двенадцатиперстной киш­ки за счет давления на них извне. Слизистая оболочка над областью давления в отличие от рака не изменена, легко собирается в складку, подвижна, но может быть истонче­на, с участками гиперемии. При пункционной биопсии участка вдавления можно получить содержимое кисты. На панкреатикограммах при истинных кистах поджелу­дочной железы видно сообщение кисты с вирзунговым про­током, При этом точно определяются размеры и локализа­ция кисты; последняя, как правило, с гладкими контурами, тень ее однородна. При псевдокистах четких контуров ки­сты получить не удается. Нередко главный панкреатиче­ский проток в области кисты деформирован и сужен, на­блюдается обструкция боковых ветвей вир:(вирсунгова протока. При кистах поджелудочной железы во время ЭРПХГ нель­зя не учитывать следующее обстоятельство: опорожнение кисты от контрастного вещества происходит медленно, видимо, данное вещество является «агрессивным агентом» для внутренней оболочки кисты и вызывает асептическое воспаление с исходом в нагноение ее содержимого, проры­вом в свободную брюшную полость и развитием перито­нита. Поэтому сразу после ЭРПХГ больного следует гото­вить к срочной операции. Если же диагноз кисты предпо­лагается еще до ЭРПХГ, выполнять со надо за сутки до операции.

Таким образом, эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография — ценный метод исследования больных с заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной зоны. Нередко он дает решающую информацию по сравне­нию с другими методами исследования и делает их второстепенными, вспомогательными. Тем не менее, данный метод достаточно сложный, не лишенный опасности и осложнений, поэтому должен выполняться строго по пока­заниям и наиболее опытными специалистами.