4. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхатель­ная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дис­тальный конец и лишена боковых отверстий.

Труб­ку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по ок­ружности трубки, не будут находиться между зу­бами верхней и нижней челюсти. На трубке за­креплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, ко­торые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыха­тельная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтер­нативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое от­верстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею.

Комбинированная трубка, по сравнению с ларингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого; вмес­те с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая. Следует избегать применения пищеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются забо­левания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции).

5. Интубация трахеи. Ее выполняют или через рот, или через нос. Главными целями ее являются:

а) проведение ИВЛ.

б) Изоляция дыхательных путей у больных, находящихся в ко­ме, для предупреждения аспирации.

в) Облегчение туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты.

6. Если имеется обструкция после применения тройного приема, необходимо го­лову больного повернуть набок, твердые и полужидкие массы удаляют пальцем обернутым марлей, а жидкое содержимое отсасывают отсосом с помощью жесткого катетера, который проводят поочередно через оба угла рта, а затем через оба носовых хода.

При обструкции на уровне гортани, глотки и верхнего отдела трахеи пользуются следующими приемами: удар ладонью между ло­паток, резким толчком в эпигастральной области, направленным к диафрагме (Прием Геймлиха, 1975 г. - предложил при изучении смертей во время еды у слишком говорливых людей), или сжатием нижних отделов грудной клетки.

7. Коникотомия. Используется как метод срочного восстанов­ления проходимости дыхательных путей при обструкции на уровне голосовой щели и выше, когда другие методы неэффективны.

Техника. Голову пациента максимально разогнуть в позвоноч­но-затылочном сочленении (желательно в подлопаточную область положить жесткий валик высотой 10-15 см). Большим и средним пальцем левой руки фиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем правой руки определить перстневидно-щитовидную мембрану (во впадине между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного), над которой по средней линии сделать поперечный разрез кожи острым предметом около 1,5 см. Ввести указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мемб­рану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля перфорируют мембрану, вводя через отверстие в трахеи трубку (лучше инту­бационную) и фиксируя ее к коже. В этом месте крупные сосуды и нервы отсутствуют и поэтому, как правило, остановки кровотече­ния не требуется. Манипуляция занимает 15-30 секунд.

8. В крайнем случае при обструкции можно осуществить чрез­кожную катетеризацию трахеи ниже перстневидного хряща строго по средней линии толстой иглой (если необходимо предваритель­но обезболить кожу 2% новокаином 2 мл), через которую вначале вводится проводник (леска) на глубину 6-7 см, игла удаляется, а по проводнику проводится катетер на глубину 5-6 см. После этого проводник удаляется, а катетер фиксируют к коже. К нему можно подключить аппарат инжекторной ВЧ ИВЛ или осуществлять осцилляторную вентиляцию легких. Этот метод используют как вре­менную меру поддержания проходимости дыхательных путей, а так­же как способ введения лекарственных препаратов в трахею.

9. Трахеостомия - крайняя мера обеспечения проходимости дыхательных путей при лечении ДН. Она необходима:

а) Для устранения обструкции на уровне гортани и выше, ко­торую не удается устранить менее инвазивными методами.

б) Для проведения многосуточной ИВЛ.

в) Для профилактики аспирации и проведения туалета дыха­тельных путей при бульбарных расстройствах с нарушением глота­ния и кашля.

10. Антиспастическая и противоотечная медикаментозная терапия.

Для ликвидации отечно-воспалительных и спастических механизмов обструкции дыхательных путей на всех уровнях используются медикаментозные методы с введением лекарств аэрозольным и другими путями. Эти методы настолько тесно увязаны со способами, используемыми для нормализации дренирования мокроты, что целесообразнее их рассмотреть в следующей главе.

В заключении следует остановиться на следующем вопросе. Какой метод предпочесть для восстановления проходимости дыхательных путей в том или ином случае?

Неотложные действия реанимационного характера требуют применения тройного приема и введения воздуховодов или интубации трахеи, если условия позволяют её выполнить. Возможно использование ларингеальной маски или клмбитрубки. Коникотомия в подобных случаях необходима лишь при неустраненной проходимости дыхательных путей выше голосовой щели.

Если требуется срочное проведение ИВЛ, то методом выбора является интубация трахеи. Если ИВЛ требуется в течение многих недель или месяцев или имеются выраженные бульбарные расстройства, то предпочтительнее трахеостомия.

Объективный учет преимуществ и недостатков всех рассмотренных методов применительно к конкретной ситуации позволяет сделать правильный выбор оптимального метода для обеспечения проходимости дыхательных путей.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ.

Ингаляционная кислородная терапия (ИКТ).

В клинической практике она получила весьма широкое распространение. Она применяется как у больных с сохраненным дыханием, так и при ИВЛ. Ликвидируя не­достаток кислорода, оксигенотерапия нормализует поврежденные при ДН функции организма. Сразу же уменьшается катехолемия, нормализуется АД и ритм сердечных сокращений, улучшаются функ­ции печени и почек, устраняется метаболический ацидоз, исчеза­ют признаки возбуждения ЦНС, улучшаются механические свойства легких и т.д.

Показанием для ИКТ является дыхательная недостаточность различного происхождения, сопровождающаяся снижением парциаль­ного давления кислорода. При назначении ИКТ необходимо ориен­тироваться как на клинические признаки гипоксии (цианоз, одыш­ка, тахи- или брадикардия, артериальная гипо- или гипертензия, нарушение сознания, появление судорог и др), так и показатели газового состава крови и КОС. Необходимо помнить, что при про­ведении ИКТ надо стремится лишь к нормализации кислородного гомеостаза, но не "гипероксигенировать" больного. Оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть той ми­нимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допусти­мый предел насыщения крови кислородом.

Эффективность ИКТ в значительной степени зависит от меха­низма возникновения гипоксии. При назначении кислородной тера­пии важно учитывать, что она не всегда эффективна и может ока­зывать отрицательное влияние на организм:

1. У больных с сохраненным спонтанным дыханием и явлениями гиповентиляции (гиперкапническая ОДН) ингаляции кислорода мо­гут привести к еще большему угнетению дыхания и к опасным ос­ложнениям, вплоть до развития апноэ и коллапса. Это связано с тем, что у таких больных наступает паралич дыхательного центра и ведущую роль в регуляции дыхания берут на себя хеморецепторы каротидной и аортальной рефлексогенных зон, активирующихся при снижении парциального давления кислорода. В таких случаях ин­тенсивная терапия должна быть направлена на улучшение альвео­лярной вентиляции. При передозировке наркоти­ческих аналгетиков - их антагонисты (налорфин, налоксон), при остаточном действии миорелаксантов - их антидоты и т.д.

2. При гипероксии происходит задержка углекислоты в тка­нях, так как последняя удаляется с восстановленным гемоглоби­ном, количество которого уменьшается за счет увеличения содер­жания оксигемоглобина.

3. Длительная ингаляция высоких концентраций кислорода приводит к развитию патологических явлений, связанных с пов­реждением паренхимы легких (разрушение сурфактанта, изменение эпителия, легочных капилляров, интерстициальный отек и др), нарушением тканевого метаболизма и образованием большого коли­чества свободных радикалов, различных цитокинов и др. Это про­является нарушением дренажной функции дыхательных путей, су­хостью слизистых оболочек, явлениями пневмонита, головной болью и др.

4. Повышенное содержание кислорода в дыхательной смеси приводит к вымыванию азота, что сопровождается отеком слизис­тых оболочек, образованием микроателектазов в легких.

Опасность отрицательных эффектов будет минимальна у боль­ных с низкими показателями парциального содержания кислорода в крови, а также если концентрация кислорода в смеси не превыша­ет 60%. В тоже время концентрация кислорода 40-50% при длительном использовании также не безопасна и её применение должно быть строго аргументированным.

Способы ингаляционной кислородной терапии разнообразны. Применяют носовые катетеры и канюли, лицевые маски, интубаци­онные трубки, трахеотомические канюли и др. Наибольшее расп­ространение получили носовые катетеры и канюли. Катетер вво­дится на глубину равную расстоянию между козелком ушной рако­вины и крылом носа и фиксируют в этом положении (например пластырем). Процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси регулируют, изменяя скорость его подачи через дозиметр. При скорости потока 5-6 л/мин достигается концентрация 40-45%, при подачи 7-8 л/мин она может достигать 60%. Ограничение концент­рации кислорода связано с негерметичностью дыхательного конту­ра и преобладаем дыхания через рот. В то же время применение лицевых масок позволяет довольно точно дозировать концентрацию кислорода в зависимости от его потока.

Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, применяют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ВВЛ).

Вспомогательное дыхание существенно менее травматично, чем ИВЛ. Более того, по мнению многих авторов, в большинстве случаев дыхательной недостаточности больные требуют именно дыхательной поддержки, а не полного отключения самостоятельного дыхания. Такое предпочтение связано со многими преимуществами вспомогательного дыхания перед искусственным. ВВЛ сохраняет некоторые возможности самостоятельного дыхания. В частности, при ВВЛ сохраняется регуляция газообмена. Это очень важно не только потому, что без всяких газоанализаторов поддерживаются оптимальные параметры минутной вентиляции легких, а потому ещё, что сохраняющаяся активность дыхательного центра поддерживает сложные и важные связи аппарата легочной иннервации с центральными структурами. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, на моторику бронхиального дерева, на продукцию сурфактанта, на гидратацию легочной ткани, на не дыхательные функции легких. Все это значительно снижает вероятность развития легочных осложнений. Вспомогательная вентиляция не мешает оценить динамику лечения, эффективность терапевтических мероприятий, помогает принять своевременное решение о надобности внести коррекции. Все это не означает, что вспомогательное дыхание отменяет ИВЛ. Последняя должна быть включена, когда даже сниженная с помощью ВВЛ дыхательная работа становиться для больного непосильной, когда ВВЛ не может обеспечить достаточной для данной клинической ситуации оксигенации крови.

Вспомогательное дыхание проводится, как вручную, с помощью мешка респиратора, либо мешка типа Амбу, так и с помощью дыхательных аппаратов, оснащенных режимом вспомогательной вентиляции. Дыхательные движения мешка или аппарата должны быть синхронизированы с дыхательными движениями больного. Синхронизация осуществляется за счет «откликания» аппарата (или руки анестезиолога) на попытку самостоятельного вдоха больного. Аппарат может откликаться на разные признаки начала вдоха.

Чаще всего ВВЛ - это метод механической поддержки недостаточного собственного дыхания больного, при котором значительная часть работы дыхания выполняется аппаратом.

Триггерная ("откликающуюся") ВВЛ, когда углубление вдо­ха достигается автоматически при попытке естественного вдоха. При этом используется специальный блок ВВЛ - триггер (англ. trigger - спусковой крючок).

Работу триггера характеризуют два основных параметра - чувствительность и скорость "откликания" респиратора.

Все более популярной в качестве ВВЛ становится инжекционная вентиляция легких. Применение струйной ИВЛ не требует триггерного механизма, поскольку при негерметичном дыхательном контуре инжекторная ВЧ ИВЛ не мешает самостоятельному дыханию больного. Получается сочетание самостоятельного дыхания и ВЧ ИВЛ.

Если несмотря на интенсивную терапию происходит декомпен­сация функции дыхания, то проводят ИВЛ.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

Под ИВЛ понимают перемещение воздуха между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы.

Способы ИВЛ можно разделить на две группы.