Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Нарушения ритма

.pdf
Скачиваний:
117
Добавлен:
28.02.2017
Размер:
920.39 Кб
Скачать

НАРУШЕНИЕ РИТМА (АРИТМИИ)

Определение

Нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии) включают все нарушения, при которых изменяется ритмическая деятельность сердца.

Этиология

Аритмии возникают при многих патологических состояниях:

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия,

пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, врожденные, генетически обусловленные нарушения в проводящей системе сердца и др.);

Некардиальная патология, в условиях которой сердце подвергается патологическим нервно-рефлекторным воздействиям или страдает в результате нарушений гуморальной регуляции, электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, эндокринных расстройств;

Физические и химические воздействия (алкоголь, травма, гипоксия, гипо- и

гипертермия, лекарственные средства, особенно препараты дигиталиса, мочегонные средства, симпатомиметики);

В тех случаях, когда с помощью современных методов исследования причину аритмии установить не удается, ее называют идиопатической.

Патогенез

Воснове развития аритмий лежат три электрофизиологических механизма:

Эктопический автоматизм;

Круговая циркуляция волны возбуждения (re-entry);

Триггерный механизм.

Эктопическая активность – генерация импульсов происходит вне синусового узла, в клетках проводящей системы или в мышечных клетках, приобретающих не свойственные им функции пейсмекера (водителя ритма). Эктопические очаги автоматической активности (аномальный автоматизм) могут находиться в предсердиях, коронарном синусе, по периметру атриовентрикулярных клапанов, в АВ-узле, в системе пучка Гиса и волокон Пуркинье. Возникновению эктопической активности способствует снижение автоматизма синусового узла (брадикардия, дисфункция, синдром слабости синусового узла (СССУ)).

Круговая циркуляция волны (ре-энтри). Это становится возможным, если на пути распространения импульса возникает однонаправленная блокада одной конечной ветви проводящей системы, в то время как по другой импульс распространяется с обычной скоростью. Образуется "петля", по которой курсируют импульсы, вызывая учащенное сокращение миокарда. Функционирование такого механизма на уровне разветвления мелких конечных волокон проводящей системы сердца идут по типу микро-re-entry. Если этот механизм осуществляется на уровне крупных проводящих путей (например, атриовентрикулярного тракта), он функционирует по принципу макросхемы. Наконец, субстратом этого механизма могут быть дополнительные пучки проводящей системы при синдроме WPW.

При триггерном механизме в основе возникновения аритмий лежит наличие ранних или поздних постдеполяризаций. Необходимым условием для ее развития является наличие предшествующего импульса, проведенного из очага более высокого порядка (например, для импульса из предсердий таковым будет ритм из синусового узла). Ранняя постдеполяризация связана с реактивацией вольтажзависимых кальциевых каналов типа L; поздняя постдеполяризация возникает при избыточном содержании ионов кальция внутри клеток, избыточной симпатической стимуляции, после передозировки сердечных гликозидов. Если величина имульса достигает порогового значения, возникает преждевременное сокращение сердца.

Классификация

В практических целях удобно пользоваться классификацией В.Н. Орлова (1983) с небольшими изменениями (А.Н. Окороков, 1997).

А. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла.

-Синусовая тахикардия.

-Синусовая брадикардия.

-Синусовая аритмия.

-Остановка синусового узла.

-Асистолия предсердий.

-СССУ.

Б. Эктопические комплексы или ритмы.

I.Пассивные.

Предсердные.

Из предсердно-желудочкового соединения.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Желудочковые.

II.Активные.

Экстрасистолия:

предсердная;

из предсердно-желудочкового соединения;

желудочковая.

Парасистолия.

Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:

предсердная форма;

из предсердно-желудочкового соединения;

желудочковая форма.

В. Фибрилляция и трепетание.

- Фибриляция предсердий.

- Трепетание предсердий.

- Трепетание желудочков

-Фибрилляция желудочков.

Г. Нарушение функции проводимости.

Синоаурикулярная блокада.

Внутрипредсердная блокада.

Предсердно-желудочковая (AV) блокада.

Блокада ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки. Д. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

Клиника.

Часто аритмии могут протекать асимптоматично. В остальных случаях возможны жалобы:

Учащенное сердцебиение

Ощущения перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных толчков в грудную клетку, «качелей» или «воздушной ямы» и др.

Одышка

Предобморочное или обморочное состояние.

Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. Для типичных приступов Морганьи-Эдемса-Стокса характера полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа.

Боли в области сердца.

Полиурия.

Часто имеются жалобы, относящиеся к основному заболеванию.

Объективно:

Аритмичный пульс

Аритмичные тоны

Ослабление (при брадиаримиях) иил усиление (при тахиаритмиях) I тона

Расщепление II тона блокады ножек пучка Гиса).

Клиника основного заболевания.

Диагностика.

Электрокардиография

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата – рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов).

Показания к Холтеровскому мониторингу

1.Регистрации нерегулярных аритмий сердца, которые появляются у больного периодически или во время определенных видов деятельности.

2.Определить причину болей в груди, головокружения или обморочных состояний. Эти состояния могут быть признаками некоторых заболеваний сердца.

3.Выявления признаков нарушения кровоснабжения сердца (ишемии).

4.Выявления эффективности проводимой терапии нарушений ритма сердца.

Проба с физической нагрузкой

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) - исследование поздних потенциалов желудочков

Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР)

Определение барорецепторной чувствительности (БРЧ)

Определение дисперсии интервала QT

Изучение альтерации волны T

Инвазивные методы диагностики аритмий

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ)

Тилт – тест

Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла.

Синусовая тахикардия.

Синусовая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений более 90 в минуту при сохранении правильности синусового ритма.

Критерии:

1)ЧСС более 90 в минуту;

2)правильное чередование зубцов P и комплексов QRS;

3)зубцы P и комплексы QRS имеют обычную форму, характерную для синусового ритма;

4)возможно укорочение интервала PQ, но он составляет не менее 0,12 сек.

Максимальная достижимая синусовая ЧСС при высоких физических нагрузках может быть рассчитана по формуле: 220-возраст. На практике достижение человеком при нагрузке 75% от расчётного максимума – т. н. субмаксимальной ЧСС – считается достаточным и превышать эту границу не рекомендуется.

Клиника.

Если учащенное сердцебиение вызвано нагрузкой или стрессом, оно часто не ощущается больным.

Если тахикардия сохраняется в покое, то такого пациента нередко беспокоит сердцебиение, одышка, чувство нехватки воздуха.

Лечение:

Устранение состояния, приведшего к тахикардии. Специфического лечения не требуется.

Синусовая брадикардия.

Синусовая брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту при сохранении правильности синусового ритма.

Критерии:

1)ЧСС менее 60 в минуту;

2)правильное чередование зубцов P и комплексов QRS;

3)зубцы P и комплекс, QRS имеют обычную форму, характерную для синусового ритма;

4)может несколько увеличиться продолжительность интервала PQ до 0,21–0,22 сек. Синусовая брадикардия в границах 60-40 сокращений в минуту наблюдается у здоровых людей во сне. Снижение синусовой ЧСС менее 40 независимо от времени суток является признаком патологии синусового узла.

Клиника.

Синусовая брадикардия сама по себе снижения трудоспособности не вызывает. Пациент может отмечать неопределенные неприятные ощущения в области сердца. Возможно ослабление I тона.

Лечение:

Устранение состояния, приведшего к брадикардии. Специфического лечения не требуется. При гемодинамически значимой брадикардии назначают:

Атропин в/в или п/к по 0,6-2 мг до 2-3 раза в сутки или

Изопреналин (Изадрин) в/в 2-20 мкг/мин в 5% растворе глюкозы под контролем ЧСС.

Альтернативой может являться эуфиллин 240-480 мг в/в или до 600 мг/сут внутрь.

Синусовая аритмия.

Синусовая аритмия – синусовый ритм с повторяющимися периодами учащения и урежения ЧСС. Изменения частоты ритма связаны с фазами дыхания (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе) и зависят от колебаний тонуса симпатического и блуждающего нервов.

Критерии:

1)ЭКГ соответствует всем признакам синусового ритма;

2)разница в длительности интервалов RR превышает 0,15 сек или колебания ЧСС более 10% от средней частоты ритма.

Синусовая аритмия характерна для детей, молодых людей и уменьшается с возрастом.

Клиника.

Субъективные ощущения и нарушения кровообращения отсутствуют.

Лечение:

Устранение причин, приведших к аритмии.

Медленные выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы

Медленные выскальзывающие ритмы – это несинусовые эктопические брадикардии, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки. Эти пассивные ритмы исходят из центров автоматизма II и реже III порядка, если частота импульсов СА узла становится меньше частоты нижележащего водителя ритма.

Когда количество последовательных несинусовых комплексов меньше трёх, то это не ритм, а медленные выскальзывающие (замещающие) комплексы.

Локализация эктопического очага определяется по форме комплекса PQRS (см. Раздел экстрасистолия).

Критерии:

1)правильный несинусовый ритм с частотой, не превышающей 60 ударов в минуту;

2)интервал RR, предшествующий выскальзывающему комплексу или ритму, удлинен, а следующий за ним (или после прекращения ритма) интервал RR нормальный или укорочен. Выскальзывающие комплексы и ритмы обычно выполняют компенсаторную функцию при плохой работе или блокаде вышестоящих центров автоматизма.

Клиника.

Жалобы больных незначительны, чаще бессимптомно.

При продолжительном атриовентрикулярном ритме при свежем инфаркте миокарда и (или) сердечной недостаточности и (или) интоксикации препаратами наперстянки, общее

состояние больного тяжелое. Часто отмечаются обморочные состояния, приступы синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса, стенокардия и неподдающаяся лекарственной терапии сердечная недостаточность.

Лечение данной патологии заключается в лечении основного заболевания. Узловой ритм при полной атриовентрикулярной блокаде с гемодинамическими нарушениями и значительной симптоматикой обычно вызывает необходимость применения искусственного водителя ритма.

Ускоренные (активные) эктопические ритмы

Ускоренные эктопические ритмы – неприступообразные нормоили тахикардии, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Причина таких аритмий – повышенная частота импульсов из нижележащих центров автоматизма, превышающая синусовую и перехват функции основного водителя ритма сердца более активным эктопическим очагом.

Критерии:

1)правильный несинусовый ритм с частотой более 60 ударов в минуту,

2)постепенное начало и окончание эпизода несинусового ритма.

Если частота ускоренного эктопического ритма превышает 90 ударов в минуту, такой ритм называют непароксизмальной тахикардией из соответствующего отдела сердца (наджелудочковой или желудочковой).

Клиника.

Жалобы больных незначительны, иногда их беспокоит пульсация в области шеи. Лечение данной патологии заключается в лечении основного заболевания.

Миграция водителя ритма

Миграция водителя ритма – смещение водителя ритма по проводящей системе между синусовым и атриовентрикулярным узлом и обратно. Источник импульсов изменяется для каждого последующего сокращения (например: синусовый – предсердный – АВ – предсердный – синусовый). Такая цикличность возникает если частота работы наджелудочковых центров автоматизма разного уровня в определённые периоды времени совпадает.

Критерии:

1)изменяется форма, амплитуда, полярность и расположение зубца Р по отношению к комплексу QRS в пределах одного отведения;

2)может изменяеться длительность интервала PQ (при смещении водителя ритма к атриовентрикулярному узлу интервал PQ укорачивается);

3)интервалы RR отличаются друг от друга более чем на 0,1сек.

Клиническая картина определяется заболеванием, вызвавшим это нарушение ритма. Лечения миграция источника ритма не требует. Если это нарушение ритма вызвано наперстянкой, то следует прекратить прием ее. При выраженной ваготонии может быть применен 0,1% раствор атропина сульфата по 0,5 мл подкожно 2 раза в день.

Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ тахикардии при сохранении правильного ритма.

Пароксизмальная тахикардия может длиться от нескольких секунд до нескольких суток, быть неустойчивой (от 3 комплексов в эпизоде до 30 секунд) и устойчивой (более 30 секунд).

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Критерии:

1)наличие перед каждым тахикардитическим комплексом QRS зубца P измененной формы или полярности (например, отрицательный P в отведениях II, III, aVF);

2)желудочковые комплексы QRS не изменены;

3)возможно удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

Частота предсердной тахикардии относительно небольшая и редко превышает 130 в мин. Если зубцы P во время пароксизма последовательно меняют форму или даже полярность, можно думать о многофокусной предсердной тахикардии.

Клиника.

Пациенты сравнительно легко переносят приступ. Симптомы пароксизмальной тахикардии - сердцебиение, головокружение, одышка – отмечаются редко и обычно не достигают значительной выраженности.

Приступы чаще всего кратковременные (обычно не более 10-20 возбуждений), но они возникают повторно, становясь особенно чувствительными к изменениям тонуса вегетативной нервной системы, включая даже изменения, связанные с нормальным дыханием. Наиболее устойчивые приступы длятся несколько минут, но изредка и больше.

Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия

Критерии:

1)наличие отрицательных зубцов P, сливающихся с комплексом QRS или следующих за комплексом QRS и наслаивающихся на сегмент ST;

2)желудочковые комплексы QRS не изменены.

Средняя частота ритма АВ-узловой пароксизмальной тахикардии около 160 в минуту, но может иногда достигать 200-220 в минуту. Пароксизм запускается наджелудочковой

экстрасистолой с «критическим» интервалом сцепления, после завершения приступа регистрируется посттахикардитическая пауза.

Клиника.

Проявляется приступами учащенного сердцебиения, которые возникают и заканчиваются внезапно и длятся от нескольких секунд до нескольких суток. Часть больных не ощущает сердцебиения и жалуется только на одышку или ангинозную боль; однако в большинстве случаев пациента беспокоит ощущение сердцебиения, которое сопровождается выраженными вегетативными реакциями и выделением большого количества светлой мочи.

Нарушения гемодинамики обычно не выражены. Одышка, слабость, боль в области сердца, головокружение, вплоть до потери сознания, возникают редко, обычно при наличии сопутствующего органического поражения сердца.

Многие больные с успехом используют для их купирования различные «вагусные» приемы .

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Критерии:

1)наличие на ЭКГ деформированных и уширенных (более 0,12 сек) комплексов QRS с дискордантным расположением ST и T, напоминающих по форме блокаду ножек пучка Гиса;

2)диссоциация в деятельности предсердий и желудочков (предсердия возбуждаются из СА узла и зубец P может регистрироваться на ЭКГ без зависимой связи с комплексом QRS);

3)во время пароксизма могут изредка регистрироваться единичные неизменённые комплексы QRST синусового происхождения («синусовые захваты»).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия часто бывает высокочастотной с ЧСС 200-220 в минуту. Полиморфная (с разной формой комплексов QRS) или двунаправленная желудочковая тахикардия с чередованием комплексов QRS, напоминающих блокаду правой и левой ножек пучка Гиса во время пароксизма свидетельствует о выраженных неблагоприятных изменениях в миокарде и высоком риске развития фибрилляции желудочков.

Клиника.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

Лечение пароксизмальных тахикардий.

1. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

При стабильной гемодинамике:

1.Вагусные пробы Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания

втечение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, Проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.

2.Внутривенно 2-4 мл 0,25% раствора верапамила или В/в прокаинамид 5-10 мл 10 % раствора в 0,9% растворе натрия хлорида медленно

под контролем АД (возможно в одном шприце с 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина).

или метопролол 0,1% раствор 2,5-5 мл внутривенно 2,5 мг/мин, при необходимости повторно с 5-тиминутным интервалом

или пропафенон 150-300 мг внутрь однократно при отсутствии структурной патологии сердца (повтор не ранее чем через 1 час)

3.При отсутсвии эффекта амиодарон 300 мг в/в в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета 1200 мг/сутки или

4.При отсутствии эффекта срочная кардиоверсия, в/в седация диазепамом 0,5 % - 4-6

мл. Кардиоверсия 50-100-200-300-360 Дж.

При нестабильной гемодинамике:

1. Срочная кардиоверсия, в/в седация диазепамом 0,5 % - 4-6 мл. Кардиоверсия 50- 100-200-300-360 Дж.

2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При нестабильной гнемодинамике (гипотензия, сердечная недостаточность, ОКС, диспноэ, острое расстройство психики):

1.Экстренная кардиоверсия, в/в седация (диазепам 0,5 % - 4-6 мл), 200 Дж, затем 300, 360 Дж или 120 Дж, затем 150, 200 Дж бифазным дефибриллятором

2.Проводить основные реанимационные мероприятия.

3.При рефрактерной ФЖ/ЖТ – антиаритмические средства в/в: амиодарон 5 % раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно), или лидокаин 2 % раствор 4-6 мл, или прокаинамид 10 % раствор 10 мл. Введение лекарства чередовать с дефибрилляцией разрядом 360 Дж после каждого введения лекарственных средств или 200 Дж бифазным дефибриллятором

При стабильной гкемодинамике:

1.Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно в одном шприце с 1% раствором фенилэфрина 0,1-0,3- 0,5мл) в/в или

Лидокаин 2% раствор 1-5 мл, при необходимости повтор дозы через 3-5 минут до суммарной дозы 300 мг или Амиодарон 5 % – 6 мл в/в болюсно, можно повторно 3 мл через 15 минут при

отсутствии эффекта

1.При отсутствии эффекта экстренная кардиоверсия, в/в седация (диазепам 0,5 % - 4- 6 мл), 50-100-200-300-360 Дж.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция (мерцание) предсердий – вид наджелудочковой аритмии, характеризующийся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.

Критерии

1)отсутствие на ЭКГ зубцов Р;

2)вместо зубца Р регистрируются беспорядочные волны фибрилляции (волны f) с частотой более 300 в минуту, разной формы и амплитуды, наиболее выраженные в отведениях V1, V2;

3)аритмичные сокращения желудочков, с неравными интервалами RR.

Классификация.

1.Пароксизмальная – эпизоды аритмий, сохраняющиеся обычно ≤7 дней и проходящие спонтано;

2.Персистирующая – эпизоды обычно продолжаются более 7 дней; или требуют кардиоверсии.

3.Длительно персистирующая – персистирует более 1 года, кардиоверсия оказалась неэф-

фективной или не проводилась; 4. Постоянная – длится более 1 года и восстановление ритма не планируется.

Восстановление синусового ритма путем фармакологической или электрической кардиоверсии не отражается на классификации ФП.

При наличии 2 или более пароксизмов ФП считают рецидивирующей.

Клиника.

ФП может проявляться сердцебиением, вызывает нарушения гемодинамики и тромбоэмболические осложнения или протекает бессимптомно. Результаты мониторирования ЭКГ свидетельствуют о том, что у одного и того же больного эпизоды ФП могут сопровождаться или не сопровождаться клиническими симптомами. Первым проявлением ФП могут быть тромбоэмболия или нарастание СН, однако большинство больных жалуются на учащенное сердцебиение, боль в груди, одышку, утомляемость, головокружение или обморок. Полиурия может быть следствием секреции предсердного натрийуретического фактора, особенно при восстановлении синусового ритма. ФП, сопровождающаяся стойким увеличением частоты желудочкового ритма, может привести к развитию кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, особенно у больных, которые не знают о существовании аритмии.

Физикальное обследование позволяет заподозрить ФП при наличии неправильного пульса, неритмичной пульсации югулярных вен, вариабельной интенсивности первого тона или отсутствия четвертого тона,который определялся на фоне синусового ритма.

Лечение.

Выбор стратегии

1.Контроль ЧСС (ритм не восстанавливают, проводят урежение ЧСС).

2.Контроль ритма, направленный на восстановление и/или удержание синусового ритма.

Если контроль ЧСС не приводит к адекватному симптоматическому эффекту, то очевидной целью лечения является восстановление синусового ритма. Ранняя кардиоверсия может оказаться необходимой, если ФП сопровождается артериальной гипотонией или декомпенсацией СН. И наоборот, уменьшение симптомов на фоне контроля ЧСС у пожилых пациентов может послужить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.

В современной клинической практике восстановление синусового ритма осуществляется с помощью медикаментозной (МК) и электроимпульсной кардиоверсии

(ЭИК).