Метаболические болезни печени
.pdf
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ.
Метаболические заболевания печени являются широко распространенными заболеваниями органов пищеварения.
Они подразделяются на:
1)первичные, при которых развитие патологических процессов обусловлено наличием генных мутаций,
2)вторичные, возникающие в результате действия экзогенных и эндогенных ксенобиотиков.
Кроме того, отдельно выделяют тезаурисмозы — болезни накопления, при которых увеличивается содержание метаболических субстанций не только в печени, но и в других органах, клетках и жидкостях организма. Первичные и вторичные метаболические расстройства касаются практически всех функций гепатоцита, включая нарушения обмена билирубина, желчных кислот, белка, аминокислот, липидов, углеводов, глико- и липопротеинов, порфирина, меди, железа и мукополисахаридов.
Наиболее часто встречается жировая дистрофия печени.
ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ.
Определение
Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз, жировая инфильтрация, стеатоз печени, жировая печень) – самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток.
Жировой называют печень, более 5% массы которой составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов, или если содержание триглицеридов свыше 10% сухой массы печени.
Этиология
Жировая печень развивается при нарушении жирового обмена, обусловленном либо дефектом гепатоцитов, либо чрезмерным поступлением в них жиров, жирных кислот или углеводов, превышающих способность гепатоцитов к секреции липидов.
Этиологические факторы
1.Алкоголь – алкогольный стеатоз и стеатогепатит.
2.Метаболические нарушения (висцеральное ожирение, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром)– неалкогольная жировая болезнь печени.
3.Причины развития вторичных форм стеатоза печени, которые не связанны с приемом алкоголя, и не входящие в рамки так называемого метаболического синдрома
3.1.операции на желудке и кишечнике, выполненные в связи с ожирением
3.2.прием лекарственных препаратов (кортикостероидов, синтетических эстрогенов, метотрексата, кокаина, аспирина, амиодарона, нифедипина, дилтиазема, тамоксифена, тетрациклина, противовирусных агентов (зидовудина) и др.)
3.3.наследственно обусловленные нарушения метаболизма (беталипопротеинемия, липодистрофия, болезни накопления холестерина)
3.4.инфекции (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, например, при вич-инфекции)
3.5.действие гепатотоксичных веществ (фосфор, яды грибов, продукты нефтехимии, органические растворители)
3.6.хронические истощающие заболевания (рак, застойная сердечно-сосудистая недостаточность, легочные заболевания и др.),
3.7.псориаз, подагра, диффузные заболевания соединительной ткани;
3.8.хирургические вмешательства: наложение еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки.
Патогенез
Патогенез жирового гепатоза окончательно не ясен. Теоретически можно предположить, по крайней мере, следующие механизмы накопления жира в печени.
1.Увеличение поступления жира в печень
1.1.Перегрузка печени пищевым жиром.
1.2.Избыточное количество углеводов, поступающих в печень, может подвергаться преобразованию в жирные кислоты.
1.3.Обеднение печени гликогеном, приводящее к мобилизации жира из депо и вызывающее повышенное отложение его в печени (при голодании).
1.4.Повышение секреции соматотропного гормона гипофиза, мобилизирующего жир из жировых депо (при эндокринологических заболеваниях).
1.5.Этанол способствует выделению катехоламинов, которые вызывают мобилизацию жира из периферических жировых депо, что увеличивает количество жирных кислот, поступающих в печень. Этанол нарушает утилизацию свободных жирных кислот и триглицеридов мышечной тканью.
1.6.Метаболизм этанола в организме идет с использованием больших количеств NАД, которые необходимы для конечного этапа окисления жирных кислот. Возникает дефицит NАД, что ведет к накоплению жирных кислот в печени с транформацией их в триглицериды.
1.7.Нарушение в обмене NАД и NАДН ведет к уменьшению окисления жира в организме, также при дыхательной недостаточности, анемии.
2.Нарушение выделения жира (триглицеридов) из печени
Выведение триглицеридов из гепатоцитов включает связывание с апопротеином, фосфолидом и холестерином с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Возможно угнетение этих процессов. Таким образом, патогенез жирового гепатоза сводится к дисбалансу между поступлением липидов в печень и метаболизмом их в печени, образованием и выходом липопротеидов из печени.
Морфология
Выделяют 2 группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макроскопические и микроскопические:
1) крупнокапельное (макроскопическое) ожирение
2) мелкокапельное (микроскопическое) ожирение.
При крупнокапельном (макроскопическое) ожирении сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Но неблагоприятно наличие стеатонекроза, когда наблюдается набухание гепатоцитов и отложение в них гиалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепатоцитов и развития перицеллюлярного фиброза в пространствах Диссе.
При мелкокапельном ожирении обычно некроз гепатоцитов выражен слабо. Обмен веществ может значительно нарушаться, особенно в митохондриях.
Клиника
Клинические проявления жирового гепатоза маловыражены, чаще течение его бессимптомное.
Для крупнокапельного ожирения характерно бессимптомное течение. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные ощущения, боль в правом подреберье, усиливающиеся при движении. Эта боль связана с быстрым накоплением жира. Так, при алкогольном гепатозе больные жалуются, кроме болей, и на непереносимость жирной пищи, общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности.
Заболевания, сопровождающиеся мелкокапельным ожирением, проявляются часто утомляемостью, тошнотой, рвотой, желтухой разной интенсивности, нарушением функций почек, нарушением сознания. Однако это связано не только с поражением печени, т.к. триглицериды могут накапливаться в канальцах почек, иногда миокарде, головном мозге и поджелудочной железе. Это тяжелые заболевания, нередко угрожающие жизни больных.
Ведущий клинический признак жирового гепатоза – это гепатомегалия – печень умеренно увеличена, консистенция ее умеренной плотности (плотно-эластичная или тестоватая), край закручен (иногда острый) поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная. Значительно большее увеличение печени отмечается при наличии воспалительной реакции.
Диагностика
При лабораторных исследованиях отмечаются умеренное увеличение активности АЛТ и АСТ (в 2-5 раза по сравнению с нормой), повышение уровня ЩФ (в 2-3 раза по сравнению с нормой). У 50% больных наблюдается увеличение содержания ферритина.
При УЗИ выявляются следующие признаки стеатоза печени: гепатомегалия; повышение эхогенности паренхимы, размытый сосудистый рисунок.
КТ и ЯМР выявляет снижение коэффициента поглощения, позволяет контролировать эффективность лечения. При КТ определяется равномерно пониженная плотность структуры печени. Локальную жировую инфильтрацию иногда трудно бывает отличить от других очаговых заболеваний печени.
Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени.
Лучшим методом диагностики является биопсия. В большинстве случаев количество жира находится в гепатоцитах центрально-лобулярной зоны. При интоксикациях, белковой недостаточности, отравлениях жир в основном распределяется в портальной зоне. Если жировые изменения выражены слабо, то выявить их можно, окрасив замороженные срезы суданом III.
Лечение
В первую очередь следует либо исключить, либо максимально уменьшить действие фактора, который привел к отложению жира в печени.
Всем пациентам требуется соблюдение диеты с низким содержанием жиров. Рекомендуется диета «П», витамины, микроэлементы.
Медикаментозное лечение
С целью снижения массы тела может назначаться ингибитор липазы желудочно-кишечного тракта, препарат орлистат. Он препятствует расщеплению и последующему всасыванию пищевых жиров.
Внастоящее время на первый план вышли «Сенситайзеры инсулина»: тиазолидиндионы, которые повышают чувствительность к инсулину и способствуют уменьшению ожирения. Таким же механизмом действия обладает метформин.
Влечении также используются антиоксиданты. Эти препараты способствуют снижению уровня трансаминаз в сыворотке. Сказанное относится к урсодезоксихолевой кислоте, которую можно назначать, ориентируясь на ее цитопротективное действие.
Вклинической практике для лечения стеатоза широко используются и другие гепатопротекторы - эссенциальные фосфолипиды, силимарин/силибинин.