методическое пособие по акушерству
.pdfПриднестровский государственный университет им. Т.Г.Шевченко, кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
Руденко М.Г
Медицинская помощь при основных видах акушерской патологии
Учебно-методическое пособие для студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей
акушеров-гинекологов
Тирасполь, 2009
УДК 618.3(075.8) ББК 57.16я73
Медицинская помощь при основных видах акушерской патологии: Учебное пособие/ Сост.: Руденко М.Г. – Тирасполь, 2009, 101 стр.
Данное учебное пособие охватывает основные разделы патологического акушерства, такие как аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, анатомически узкий таз, клинически узкий таз, переношенная беременность, родовой травматизм, акушерские щипцы, кесарево сечение, плодоразрушающие операции, послеродовые воспалительные заболевания. Освещены вопросы этиологии, патогенеза, современных классификационных подходов, диагностики, тактики ведения и лечения вышеперечисленных состояний. В разделе оперативного акушерства приводится техника, показания, противопоказания к выполнению операций.
Рекомендуется для использования студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами акушер-гинекологами.
Составители:
Руденко Марина Григорьевна – ассистент кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ПГУ им.Т.Г.Шевченко
Рецензенты:
1.Зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, д.м.н., профессор Гарбуз И.Ф.
2.Асс. кафедры акушерства и гинекологии Середа В.Э.
© М.Г.Руденко,
2009
Предисловие
Акушерство развивалось и совершенствовалось в течение многих тысячелетий. В настоящее время оно сформировалось как фундаментальное направление медицины наряду с внутренними болезнями и хирургией. Акушерство как интегративная наука объединяет все направления репродуктивной медицины и достижения многих медикобиологических дисциплин: эндокринологии, иммунологии, биохимии, медицинской генетики, фармакологии и др. Отличительные черты акушерской науки и практики определяются тем, что в повседневной деятельности приходится беспокоиться не об одной, а сразу о двух жизнях – матери и ребенка. Достижение этой цели осложняется современной реальностью: патологические роды имеют место у 70% женщин, экстрагенитальная патология встречается более чем у 60% беременных. Поэтому работа врача акушера является более чем ответственной.
Данное методическое пособие представляет собой краткое, но подробное руководство по основным вопросам акушерской патологии. Пособие состоит из 10 разделов:
1.Аномалии родовой деятельности
2.Преждевременные роды
3.Узкие тазы
4.Неправильные вставления головки плода
5.Переношенная беременность
6.Родовой травматизм
7.Акушерские щипцы
8.Кесарево сечение
9.Плодоразрушающие операции
10.Послеродовые гнойно-септические заболевания
Вданных разделах с современных позиций изложены сведения об основных осложнениях беременности и родов, освещается их этиология и патогенез, клинические формы, методы лечения и экстренного родоразрешения.
Пособие содержит 6 таблиц, 22 рисунка и 1 схему.
Работа написана на основании многолетнего опыта авторов и изучения современной литературы.
Аномалии родовой деятельности
Нормальное течение периода раскрытия шейки матки
В латентную фазу (открытие до 3 – 4 см) открытие шейки матки идет со скоростью 0,35 см/ч, в активную фазу (открытие до 4 – 8 см) - 1,5 – 2 см/ч у
первородящих и 2 – 2,5 см/ч у повторнородящих, а в фазу замедления (открытие до 8 – 10 см) - 1 – 1,5 см/ч.
Классификация аномалий родовой деятельности
1)патологический прелиминарный период;
2)слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
-первичная,
-вторичная,
-слабость потуг (первичная, вторичная);
3)чрезмерно сильная родовая деятельность
(гиперактивность матки);
4)дискоординированная родовая деятельность:
-дискоординация,
-гипертонус нижнего сегмента матки,
-судорожные схватки (тетания),
-циркулярная дистоция (контракционное кольцо).
Этиология
1)чрезмерное нервно-психическое напряжение;
2)эндокринные и обменные нарушения;
3)патологические изменения миометрия (метрит, миома матки и др.);
4)перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);
5)генетический фактор;
6)юные и возрастные первородящие;
7)механическое препятствие для раскрытия шейки матки и продвижения плода (узкий таз, подслизистая узловая миома матки и др.);
8)ятрогенные причины: нерациональное применение утеротонических, токолитических препаратов, анальгетиков.
Патологический прелиминарный период –
характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки перед родами.
Подготовительный период (предвестники родов) при физиологическом течении переходит в прелиминарный период, а прелиминарный – в роды. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразных болей внизу живота и в поясничной области. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через сутки и более.
Диагностика
Беременная отмечает появление нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота и в пояснице (крестце), длящихся более 6 часов, которые нарушают суточный ритм сна и бодрствования и вызывают утомление женщины. Объективно выявляют повышенный тонус матки, предлежащая часть плода может оставаться подвижной. При влагалищном исследовании шейка матки, как правило, «незрелая», с течением времени не наблюдается структурных изменений в ней.
Эти маточные сокращения нарушают кровоснабжение плода, что ведет к его гипоксии.
Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 24-48 ч и более.
Диф. диагностика
1)Сокращения Брекстон – Гикса (один из признаков подготовительного этапа) характеризуются спорадической маточной активностью, проявляющейся обычно в вечернее время и являющейся реакцией матки на усиленную двигательную активность плода. С каждой последующей беременностью эти сокращения становятся все более болезненными задолго до начала родов.
2)При слабости родовой деятельности схватки носят регулярный характер, незначительной или достаточной силы, но редкие, тонус матки нормальный или снижен, отмечается слабая динамика раскрытия матки.
Лечение преследует следующие цели:
1)ускорение созревания шейки матки;
2)снятие болезненных некоординированных сокращений матки.
Этого можно достичь, используя следующие средства:
1)медикаментозный сон-отдых - внутривенно болюсно вводят:
димедрол 1% - 1 мл, промедол 1% или 2% 1 мл, анальгин 50% - 1 мл, седуксен 0,5% - 0,5 мл.
После сна может развиться хорошая родовая деятельность (эффективные схватки, структурные изменения шейки матки). В этом случае при зрелой шейке матки производят амниотомию. При продолжительности прелиминарного периода более 12 ч и выраженном утомлении женщины лечение начинают с лечебного акушерского наркоза ГОМК с премедикацией (промедол 20 мг, пипольфен 50 мг, седуксен 10 мг, атропин 0,5 мг).
При незрелой шейке применяют ВГЭК-фон, простагландины.
2) Токолитическая терапия (партусистен, бриканил).
Лечение проводят не более 3 дней.
Первичная слабость родовой деятельности –
характеризуется недостаточной силой, длительностью и периодичностью схваток, замедленным раскрытием и сглаживанием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу. Возникает с самого начала родов и продолжается в периоде раскрытия и до окончания родов.
Этиология
1)причины общего характера (инфантилизм, нервнопсихические нарушения, общее истощение);
2)функциональные изменения матки (нарушение окислительно-восстановительных процессов в миометрии, нарушение транспорта кальция в гладкомышечные клетки, перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде);
3)органические изменения матки (миома, рубцы, дистрофические изменения).
Диагностика
Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и, как правило, сопровождается ранним или дородовым излитием околоплодных вод. Латентная фаза удлиняется до 6 часов и более, замедляется скорость раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих
Лечение
При многоводии и продольном положении плода показана ранняя амниотомия (открытие шейки матки должно быть не менее 2 – 3 см).
При утомлении роженицы ей предоставляют сон-отдых или акушерский наркоз.
Для повышения сократительной активности миометрия применяют:
1)утеротоники – окситоцин, простагландины (медикаментозная родостимуляция);
2)амниотомию.
Противопоказаниями к проведению родостимуляции являются:
1.клинически узкий таз;
2.рубец на матке;
3.неправильное положение и предлежание плода;
4.ПОНРП, предлежание плаценты;
5.угроза разрыва матки;
6.гипоксия плода.
Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции.
Необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные более эффективными, ибо это в свою очередь ведет к удлинению родов, что небезразлично для матери и плода. Проведение родостимуляции показано после сна или на фоне регионарной блокады.
Для профилактики аспирационного синдрома у плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10 – 20 мг).
К утеротоническим препаратам относятся окситоцин и аналоги простагландинов.
1) Окситоцин наиболее эффективен при раскрытии шейки матки более 5см. При хр.гипоксии он подавляет сурфактантную систему, может нарушать кровообращение у плода. Окситоцин повышает артериальное давление, снижает диурез, поэтому с осторожностью используют при гестозе, артериальной гипертензии, заболеваниях почек.
Целесообразно его использовать при вскрытом плодном пузыре.
Внутривенное введение окситоцина 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл глюкозы или
физ.раствора, начинают введение с 4 – 8 капель в минуту,