методическое пособие по акушерству

увеличивая каждые 15 мин на 4 капли, доводя до 40 капель в минуту (метод титрования).

Вводят окситоцин в течение 2 – 3 часов. В случае отсутствия эффекта при удовлетворительном состоянии плода переходят на другой вид родостимуляции; при ухудшающемся состоянии плода показано срочное кесарево сечение.

При клиническом эффекте продолжают введение в

последовом и раннем послеродовом периоде, т.к. нарушается выработка эндогенного окситоцина, и дополнительно после рождения плода внутривенно вводят метилэргометрин.

Трансбукальное введение окситоцина (дезаминоокситоцин) Начинают введение с дозы 25 ЕД с интервалом 30 мин, можно увеличить до 100 ЕД на прием.

При чрезмерном усилении родовой деятельности таблетку удаляют и рот прополаскивают 5% раствором соды.

2) Простагландины

Pg E2 (простенон) – в/в вводят в латентную фазу родов при недостаточной зрелости шейки матки. Наиболее эффективен в конце 1-ой фазы раскрытия шейки матки.

1 мл простенона разводят в 500 мл глюкозы или физ.раствора и введение проводят методом титрования, доводя до 40 капель в минуту.

Простенон противопоказан при бронхиальной астме, заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной агрегацией.

Pg E2 (простин) для влагалищного применения – вводят в

задний свод влагалища 3 раза через 1 час в латентную фазу родов при целом плодном пузыре, т.к. может попасть в полость матки и вызвать гиперстимуляцию. Применение простина в активную фазу нецелесообразно.

Pg F2α (энзапрост) для в/в введения

5 мг энзапроста разводят в 500 мл глюкозы или физ.раствора и вводят методом титрования.

3) Комбинированное введение окситоцина и Pg F2α

2,5 мг энзапроста и 2,5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл физ.раствора и вводят методом титрования.

Введение спазмолитиков и анальгетиков при проведении родостимуляции является необходимым условием. Используют папаверин 2% - 2 мл, атропин 1% - 1 мл, Но-шпа 2% - 2 мл в сочетании с промедолом

2% - 1 мл.

Их применяют при установившейся родовой деятельности и открытии не менее 4 см. Повторять введение спазмолитиков можно через 3 – 4 часа. Промедол не вводят за 2–3 часа до предполагаемого рождения плода ввиду того, что он угнетает дыхательный центр плода.

Вторичная слабость родовой деятельности в

отличие от первичной возникает после периода нормальных схваток, приводящих к адекватным структурным изменениям шейки матки.

Этиология

Наряду с причинами, приводящими к развитию первичной слабости, может быть утомление роженицы, а также эта патология является симптомом клинически узкого таза.

Диагностика

-ранее хорошие схватки ослабевают или прекращаются;

-раскрытие шейки матки замедляется или прекращается;

-продвижение плода замедляется.

Необходимо следить за тем, чтобы головка не стояла в 1 плоскости более 2 часов (иначе развиваются мочеполовые и/или кишечно-половые свищи, кровоизлияния в мозг плода).

Лечение

1)сначала роженице предоставляется отдых в виде медикаментозного сна (димедрол, промедол, анальгин,

седуксен) или наркоза (ГОМК) на фоне анальгетиков, спазмолитиков

2) затем проводят родостимуляцию (см. выше)

Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса и/или утомления роженицы

При этом второй период родов удлиняется. В норме период изгнания плода не должен длиться более 1 – 2 часов.

Лечение

1)Введение окситоцина в/в, п/к (0,2 – 0,5 мл);

2)Применение бинта Вербова.

При отсутствии эффекта – вакуум-экстракция или акушерские щипцы в сочетании с эпизиотомией.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

характеризуется сильными, продолжающимися более 1 мин и часто повторяющимися с короткими интервалами (1 – 2 мин) схватками.

Быстрое раскрытие шейки матки приводит к быстрым или стремительным родам.

Осложнения быстрых и стремительных родов:

1)для плода: внутричерепные кровоизлияния из-за отсутствия конфигурации головки;

2)для матери: - травматизм;

-ПОНРП;

- атония матки и др..

Лечение

1)уложить на бок, противоположный позиции плода;

2)клизма противопоказана;

3)для ослабления потуг применяют токолитические

препараты (магния сульфат, β-адреномиметики).

0,5 мг партусистена разводят в 300 мл физ.раствора и начинают введение с 8 капель в мин методом титрования (увеличивают на 8 капель каждые 10 минут), доводя до 40 капель в мин, добиваясь уменьшения схваток до 3 – 5 за 10 мин. При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекращают, переходя на спазмолитики (но-шпа, баралгин). При применении токолитических средств обязательно проведение профилактики гипоксии внутриутробного плода и гипотонического кровотечения.

Второй период родов целесообразно проводить под эпидуральной анестезией.

Дискоординированная родовая деятельность

Признаки дискоординированной родовой деятельности:

-нерегулярные болезненные схватки;

-боль (особенно в поясничной области), продолжающаяся между схватками;

-замедление или отсутствие раскрытия шейки матки;

-может быть преждевременное излитие вод.

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, ведущее к развитию внутриутробной гипоксии всегда неизбежно.

Формы дискоординированной родовой деятельности:

1)дискоординация;

2)гипертонус нижнего сегмента;

3)судорожные схватки (тетания);

4)циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

Клиническая картина и диагностика

При выраженных сильных сокращениях матки не наблюдается открытия шейки матки. Резко нарушается маточноплацентарное кровообращение, в результате чего развивается внутриутробная гипоксия плода.

В постановке диагноза большое значение имеет гистерография. Дискоординация родовой деятельности набдюдается в первом периоде родов, обычно до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Лечение

1)спазмолитики (но-шпа, баралгин);

2)адекватное обезболивание: промедол, ЭДА, глюкозоновокаиновая смесь в/в, акушерский сон-отдых.

Тетания или фибрилляция матки

При этой патологии в миометрии возникает несколько водителей ритма, мигрирующих как по вертикали, так и по горизонтали. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается, быстро нарастает гипертонус из-за неполного расслабления мышц. Гипертонус матки наблюдается длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается до нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки.

Клиническая картина и диагностика

Матка все время находится в состоянии тонического напряжения и совсем не расслабляется. Роженица жалуется на непрекращающиеся «распирающие» боли в животе, в пояснично-крестцовой области, учащается пульс. Состояние

роженицы напоминает торпидную фазу родового шока. Пальпируется каменистой плотности, болезненная матка. Матка полностью охватывает плод.

Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение и газообмен у плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Сердцебиение плода обычно не прослушивается или выслушивается с трудом. Роды прекращаются.

При влагалищном исследовании определяется спазм влагалища, отек шейки матки, степень раскрытия шейки матки замедлена.

Лечение

В случае развития тетании матки показано кесарево сечение или плодоразрушающая операция.

Во втором периоде родов роженице предоставляют глубокий наркоз и проводят влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы или извлечение плода за тазовый конец), затем обязательно ручное отделение и выделение последа.

Циркулярная дистоция матки (контракционное кольцо)

Различают физиологическое ретракционное, патологическое ретракционное (кольцо Бандля) и контракционное кольцо.

Физиологическое ретракционное кольцо формируется в месте соединения верхнего и нижнего сегментов матки в процессе нормальных родов.

Кольцо Бандля также формируется на месте соединения верхнего и нижнего сегментов матки при перерастяжении нижнего сегмента матки вследствие механического препятствия во втором периоде родов и ведет к разрыву матки. Это кольцо можно легко определить визуально и пальпировать через брюшную стенку.

Появление контракционного кольца (циркулярная дистоция матки) обусловлено сокращениями участка

циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки.

Клиническая картина и диагностика

Роженица жалуется на сильные боли в матке, локализующиеся в области контракционного кольца и выше. Визуально определяется перетяжка на матке в области контракционного кольца. Обычно легко пальпируется кольцевидное вдавление на матке. Во время схватки головку плода можно смещать из стороны в сторону. Раскрытие шейки матки замедленно или прекращается. Роды принимают затяжной характер. Отмечается гипоксия плода.

Окончательный диагноз устанавливают при влагалищном исследовании:

1)предлежащая часть плода в отсутствие признаков несоответствия не совершает поступательного движения во время схватки;

2)часть матки между наружным зевом и контракционным кольцом вялая во время сокращения матки. Этот признак является патогномоничным для циркулярной дистоции;

3)во время влагалищного исследования (под обезболиванием) ввиду пассивности шейки матки руку вводят высоко за головку, пока не будет достигнута шея плода. Контракционное кольцо, если оно имеется, определяется как тяж, мешающий пальцам достичь плечиков плода. Этот признак также патогномоничен.

Лечение

1)С токолитической целью применяют β-адреномиметики.

2)Можно ввести морфин 1% - 1 мл, пантопон 2% - 1 мл, промедол 1% -2 мл, седуксен 10 мг.

Если эффекта не удалось достичь, то для ликвидации контракционного кольца следует прибегнуть к глубокому наркозу. При безуспешности медикаментозной терапии, включающей глубокий наркоз, методом выбора является операция кесарева сечения. С целью более бережного

извлечения ребенка целесообразно производить продольный разрез на матке.

Гипертонус нижнего сегмента матки

(обратный градиент) – волна сокращения матки начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, причем нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки.

Клиническая картина характеризуется довольно выраженной родовой деятельностью, но схватки более болезненные, чем в норме, нет раскрытия шейки матки или динамика ее плохо выражена, предлежащая часть плода не продвигается. Боли обычно выражены в нижних отделах матки в области поясницы. Определяется высокий тонус матки в нижних ее отделах. Гипертонус нижнего сегмента матки наблюдается в первом периоде родов и особенно на ранних этапах раскрытия шейки матки.

Лечение

Для восстановления тройного нисходящего градиента с доминантой дна рекомендуется психотерапия, применение анальгетических, седативных, спазмолитических средств, эпидуральной аналгезии, акушерского сна-отдыха. Хороший эффект дает вскрытие плодного пузыря. Если установлено, что шейка матки «незрелая», следует проводить лечение, направленное на ее созревание.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии с учетом состояния роженицы и плода следует своевременно решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Полную версию методического пособия можно скачать на сайте acusherplus.ru

Ссылка

http://acusherplus.ru/%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%87 %D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5- %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5-

%D0%B4%D0%BB%D1%8F- %D0%B0%D0%BA%D1%83%D1%88%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B2- %D0%B3%D0%B8/