Лекция № 14 операции на костях и суставах. Ампутации и экзартикуляции конечностей

Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполненииданных оперативных вмешательств необходимо придерживатьсясле- дующих принципов:

• профилактика инфекции;

• выбор рационального доступа (вне прохождения сосуди- сто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);

• рациональное решение оперативного приема (экономное и бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверх- ностям, зонам роста костей и окружающим тканям);

• тщательный гемостаз;

• учет возрастных особенностей строения костей, суставов.

Операции на костях

Переломы

Перелом кости – это полное нарушение целостности кос- ти, вызванное воздействием внешних сил, превышающих до- пустимый предел ее прочности.

Классификация переломов проводится по различным признакам:

• врожденные;

• приобретенные (патологические; травматиче- ские).

По признаку наличия связи костной раны с окружающей средой:

• открытые;

• закрытые.

По месту перелома:

• диафизарные, эпифизарные, метафизарные, апо- физарные.

По отсутствию (наличию) смещения отломков:

• без смещения;

• со смещением костных отломков (по ширине, по длине, по оси, ротационные).

По отношению к полости сустава:

• внутрисуставные и внесуставные.

Переломы костей по показаниям можно лечить консерва- тивно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помо- щью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение переломов включает следующие этапы:

• репозиция отломков;

• иммобилизация конечности;

• реабилитация больного.

Оперативное лечение переломов

Показания:

• открытые переломы;

• отрывные переломы апофизов костей;

• переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;

• внутрисуставные переломы с ротацией костного от- ломка;

• переломы с интерпозицией мягких тканей;

• переломы шейки бедра у пожилых людей;

• длительно не срастающиеся переломы и ложные суста- вы.

Этапы:

• оперативный доступ к месту перелома;

• репозиция отломков;

• остеосинтез;

• иммобилизация конечности;

• реабилитация больного.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажени- ем места перелома – является наиболее распространенной опе- рацией. Выделяют следующие виды остеосинтеза:

• Экстрамедуллярный – фиксацию отломков произво- дят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шуру- пов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

• Интрамедуллярный – отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

• антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направле- нию к линии перелома);

• ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном на- правлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущест- ва – отсутствие необходимости в повторной операции для удале- ния фиксаторов и ускорение регенерации кости в области пере- лома.

• Дистракционно-компрессионный (аппаратный) ос- теосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова- Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистрак- ция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимо- сти удлинить конечность.

Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при на- ложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.

Костная пластика (трансплантация костной ткани) приме- няется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных сус- тавов и замедленной консолидации переломов. Костный транс- плантат играет роль биологического стимулятора и«строитель- ного» материала.

Виды костной пластики: аутопластика (использование тканей больного); аллопластика (использование трупных кос- тей с предварительной консервацией); ксенопластика (приме- нение костей животных); протезирование (применение поли- мерных материалов).

239

Резекция кости – удаление ее части при патологическом процессе (опухоли, остеомиелите, деформации). Различают сле- дующие виды резекции кости:

По объему резекции:

• частичная (краевая), когда длина кости не изменяется;

• полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости;

• расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мяг- кие ткани).

По технике:

• чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с над- костницей);

• поднадкостничная (при резекции надкостница сохраняется).

В зависимости от показаний и задач операции резекция кости может быть окончательной (при удалении патологическо- го очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая опера- ция, применяемая для исправления деформаций костей и удли- нения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют сле- дующие основныевиды остеотомий:

По показаниям:

• корригирующие – исправляют врожденные (приобре-

тенные) деформации конечностей;

• удлиняющие – направлены на увеличение длины ко- нечности.

По технике выполнения:

• закрытые – производят через небольшой разрез мяг- ких тканей, достаточный для введения остеотома;

• открытые – производят после широкого обнажения

кости.

По месту выполнения: диафизарные, метафизарные,

эпифизарные, подвертельные, надмыщелковые.

По форме рассечения кости: косые, поперечные, ле- стничные, сфероидные, углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два усло- вия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом поло-

жении. В настоящее время при корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с по- мощью дистракционно-компрессионных аппаратов.