Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяю- щимсвязку с костями запястья, образуется6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окружен- ные синовиальными влагалищами. Последовательность распо- ложения сухожилий с латеральнойстороны запястья в медиаль- ную следующая:

• m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

• m. extensor carpi radialis longus et brevis;

• m. extensor pollicis longus;

• m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

• m. extensor digiti minimi;

• m. extensor carpi ulnaris.

Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожи- лиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы1 пальца через«анатомическую табакерку», отдает вмедиальном направлениитыльную ветвь запястья, которая участвует в обра- зованииrete carpi dorsale.

Область кисти

Границы области: вверху– поперечная линия, проведен- ная на уровне гороховидной кости; внизу– ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти.

Ладонь

На ладони определяется возвышение большого пальца (the- nar) ивозвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвыше- ниями находится треугольное углубление с вершиной, обра- щенной проксимально(соответствует форме ирасположению ладонного апоневроза).

Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижно- стью, так как связана фиброзными перегородками сладонным апоневрозом. Кожа богатапотовыми железами, лишена волос и сальныхжелез. Подкожная клетчатка заключена вячейки, ог- раниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи кладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладо- ни зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

Собственная фасция возвышений большого пальца и ми- зинца имеет вид тонких пластинок, через которыепросвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольнойформы плотной сухожильной пластинкой– ладонным апоневро- зом. Вершиналадонного апоневроза обращена к запястью и сращена сlig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и сretinaculum flexorum.

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продоль- ных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких попереч- ных волокон. Промежутки между пучками апоневрозаназыва- ются комиссуральными отверстиями. Они расположеныпротив II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировойтканью и соответствуютладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III иV пястным кос- тям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апо- неврозом образуются3 фасциальных ложа: два боковых– для мышц(большогопальца и мизинца) и одно среднее– длясухо- жилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собст- венной фасцией, сзади– глубокой фасцией, медиально – лате- ральной перегородкой, латерально– замыкается прикреплением собственной фасции кI пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. ab- ductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего прохо- дит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мыш- цы иннервируются двигательнойветвью n. medianus. Медиаль- нее от сгибателей лежитm. adductor pollicis (иннервируется глу- бокой ветвьюn. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимаетклетчаточное про- странство, отграниченное спереди горизонтальнойчастью ла- теральной перегородки, сзади– m. adductor pollicis. В этом про- странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные за- текипри прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди– соб- ственной фасцией, прикрепляющейся кV пястной кости, сзади– V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлени- ях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцывозвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digi- ti minimi; m. opponens digiti minimi иm. flexor digiti minimi bre- vis. Клетчаточное пространство hypothenar отграниченоот срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняетщели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апо- неврозом, по бокам– медиальной и латеральной перегородками, сзади– глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных про- странства: поверхностное (подапоневротическое) иглубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится ме- жду ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и

глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мыш- цы.

В подапоневротической клетчатке проходитповерхност- ная артериальная ладонная дуга, которая формируется засчет соединения локтевой артерии с поверхностной ладоннойветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят3-4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем де- лятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращен- ные друг к другу стороныII, III, IV иV пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и1 из локтевогонерва). Первая ветвь прободает латеральнуюмежмышечную перего- родку и иннервирует мышцы тенара и кожуI пальца. Место от- хождения от срединного нерва мышечных ветвей квозвышению большогопальца обозначается в хирургии как«запретная зо- на» кисти, илизона Канавела. Топографически она соответст- вует проксимальной трети областиthenar. Разрезы на кисти в пределах«запретной зоны» делать неследует во избежание по- вреждения двигательных ветвей срединного нерва споследую- щим нарушением основной функции кисти человека– противо- поставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с под- кожной жировойклетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчат- кой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная ду- га, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви лок- тевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства мо- гут по ходу канала запястьяраспространяться вклетчаточное пространство Пирогова, по ходучервеобразных мышц– вклет- чаточное пространство тыла кисти.