Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание пробод- ной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

• больным в детском и молодом возрасте;

• у лиц с коротким язвенным анамнезом;

• у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-

сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

• если с момента перфорации прошло более 6 часов;

• при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

• дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

• линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки);

• линию швов рекомендуется дополнительно перитонизиро- вать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательствявляются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачест- венные опухоли желудка.

Классификация:

• В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный от- дел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

• В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3-1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные – резекция 4/5 желудка.

• В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части же- лудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера пато- логии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа- настомоз).

В этом отношении существует два основных типа опера-

ции:

• Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза

«конец в конец» между культей желудка и культей двена- дцатиперстной кишки.

• Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза

«бок в бок» между культей желудка и петлей тощей киш- ки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси- ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимуще- ство по сравнению со способом Бильрот-2: онафизиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в12- перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеваре- ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можнотолько при«малых» резекцияхжелудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за-

брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальныйанастомоз очень сложно(высока вероят- ность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудкаприменяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

• культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

• ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи же- лудка;

• анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно- ободочной кишки;

• приводящая петля тощей кишки подшивается двумя- тремя узловыми швами к культе желудка для профилак- тики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5-20% больных, перенесшихрезекцию желудка, разви- ваются болезни«оперированногожелудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли(заброс пищевых масс в приводя- щую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи же- лудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно– выполнять реконструктивнуюоперацию, которая преследует двецели: удаление патологического очага(язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеваре- ние.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэк- томию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудоч- ной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного ка- нала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двена- дцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопро- вождающиеся пенетрацией, перфорацией.