Акуметрия (Слуховой паспорт).

AD		AS
	С.Ш.
	Ш.Р.
	Р.Р.
	С 128 норма 55 с) В
	С 128 (норма 25 с) К
	С 2048 (норма 30 с)
	R
	W
	Sch

Заключение:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).

Правая сторона		Левая сторона
	Субъективные ощущения
	Спонтанный нистагм
	Спонтанное отклонение рук
	Пальценосовая проба
	Указательная проба
	Поза Ромберга
	Спонтанное падение при поворотах головы
	Прямая походка
	Фланговая походка
	Проба на адиадохокинез
	Фистульная проба

Заключение: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз. Данный диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, данных дополнительных методов обследования. Описать.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптом	Основное заболевание	Дифференцируемое заболевание №1	Дифференцируемое заболевание №2	Дифференцируемое заболевание №3
Жалобы
Анамнез
ЛОР – статус
Данные доп. методов

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Режим.

2. Диета.

3. Схема лечения. Рецепты.

4. Манипуляции (описание).

5. Рекомендуемые операции (описание).

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ.

ПРОФИЛАКТИКА.