Пухлини. Загальні положення

Пухлина — патологічний процес, що характеризується невтримним безконтрольним ростом.

I. Етіологія пухлин. Виникнення пухлин може бути зв'язане з різними ендогенними й екзогенними, фізичними і хімічними факторами — канцерогенами, а також з вірусами і спадкоємними генетичними порушеннями.

1. Хімічні канцерогени. Чітко встановлений зв'язок між різними хімічними агентами і виникненням пухлин.

2. Фізичні канцерогени.

3. Віруси.

4. Роль спадкоємних генетичних порушень

II. Патогенез пухлин. Включає кілька стадій.

1. Зміни в геномі соматичної клітини під дією різних канцерогенних агентів або спадкоємної патології.

2. Активація клітинних онкогенів і супресія антионкогенів, порушення продукції регуляторних генів.

3. Пухлинна трансформація клітки і придбання нею здатності до необмеженого безконтрольного росту.

Протоонкогени — нормальні гени клітин, що звичайно знаходяться в неактивному стані; активація протоонкогенів і перетворення їх в онкогени, що кодують визначені онкобілки, супроводжується проліферацією кліток. Процес має місце в ембріогенезі, при віковому рості органів і тканин, регенерації. Антионкогени — гени, що володіють протилежним ефектом (найбільш вивчений Р53).

Патологічна активація онкогенов (або супрессия антионкогенов) може привести до пухлинного росту.

III. Морфогенез пухлин. В даний час допускаються 2 морфогенетичних варіанти виникнення пухлин.

1. Без попередніх змін — de novo ( «з місця в кар'єр»).

2. Розвиток пухлини через якісно помітні пос­лідовні стадії:

а) передпухлинна — гіперплазії і передпухлинної дисплазії;

б) неінвазивної пухлини («рак на місці»): ріст пухлини в самій собі без руйнування базальної мем­брани і без утворення строми і судин; тривалість плину може досягати 10 років і більше;

в) інвазивного росту пухлини;

г) метастазування.

• Деякі злоякісні пухлини можуть проходити також стадію доброякісної пухлини (наприклад, рак товстої кишки, шлунка може розвиватися з аденоми).

• До передпухлинних процесів у даний час відносять дисплазію, що характеризується розвитком змін не тільки паренхіматозних, але і стромальних елементів. Найкраще вивчена дисплазія епітелію.

Дисплазія епітелію характеризується порушенням проліферації і диференціюванні епітелію з розвитком клітинного атипізму (різна величина і форма клітин, збільшення розмірів ядер і їх гіперхромія, наростання числа мітозів і їхня атипія) і порушенням гістоархітектоніки (утрата полярності епітелію, його гісто- і органної специфічності, стовщення базальної мембрани, порушення співвідношення різних її компонентів і ін.).

• На стадії дисплазії методами іммуногістохімії і молекулярної біології реєструють перебудову в роботі онкопротеїнів, факторів росту, інтегринових рецепторів і адгезивних молекул; генетичні перебудови можуть значно випереджати морфологічні і служити раннім методам діагностики передпухлинних станів.

• Виділяють 3 ступеня дисплазії епітелію: легку, помірну і важку. Дисплазія — процес оборотний, однак при важкій дисплазії відзначається достовірне збільшення ризику виникнення злоякісної пухлини. Важку дисплазію важко відрізнити від карциноми in situ.

У більшості випадків диспластичний процес виникає на тлі попередньої клітинної гіперплазії в зв'язку з хронічним запаленням і порушенням регенерації, що може супроводжуватися появою мультицентричних вогнищ гіперплазії, дисплазії і пухлини — пухлинного поля.

IV. Основні властивості пухлини.

1. Автономний ріст (не залежний від регуляторних механізмів організму).

2. Атипізм — відхилення від норми,

а. Морфологічний:

1) тканевый атипизм: порушення співвідношення паренхіми і строми; зміна величини і форми тканинних структур;

2) Клітинний атипизм: поліморфізм (різна форма і величина) кліток і ядер; збільшення ядерно-цитоплазматичного співвідношення; збільшення кількості ДНК, часто анеуплоідия (непарна кількість хромосом); гіперхромія (більш інтенсивне фарбування) ядер; поява великих ядерець; збільшення кількості мітозів, неправильні мітози.

б. Біохімічний: зміна метаболізму; відхилення від нормального метаболізму, що виявляються за допомогою гістохімічних методів, звуться гістохімічним атипізмом.

в. Антигенний. У пухлинних клітках можуть виявлятися 5 типів антигенів:

1) антигени пухлин, зв'язаних з вірусами;

2. антигени пухлин, зв'язаних з канцерогенами;

3. ізоантигени трансплантаційного типу — пухлинноспецифічні антигени;

онкофетальні, або ембріональні, антигени;

5) гетероорганні антигени. Іммуногістохімічне виявлення різних антигенів використовується в практичній діяльності для верифікації пухлин.

м. Функціональний — зниження або зникнення функції, властивої зрілої тканини.

3. Пухлинна прогресія (клональна еволюція).

• Більшість пухлин розвиваються з однієї клітки, тобто є моноклоновими.

• В міру росту пухлина стає гетерогенною: з'являються субклони клітин, що володіють новими властивостями, зокрема здатністю до інвазії і метастазування.

• Як правило, селекція клонів, що наново з’явилися, приводить до більшої злоякісності пухлини.

4. Інвазія і метастазування. а. Інвазія. Характеризується інфільтруючим ростом пухлини (здатністю поширюватися в навколишні тканини, у тому числі в судини). Здійснюється внаслідок:

а) утрати контактної інгібіції (триваючий ріст при зіткненні з іншими клітками);

6) зниження експресії адгезивних молекул, у результаті чого пухлинні клітини можуть рости відокремлено одна від іншої, не утворюючи комплексів;

в) зміни (збільшення, зменшення, перекручення функції) рецепторів до компонентів екстрацелюлярного матриксу. Зокрема, збільшення експресії рецепторів до ламінину (компоненту базальних мембран) на визначеному етапі посилює проникнення пухлинних клітин у базальні мембрани;

г) виділення клітинних протеаз (колагенази, эластази й ін.), що руйнують екстрацелюлярний матрикс.

б. Метастазуванняе - поширення пухлинних клітин з первинної пухлини в інші органи з утворенням вторинних пухлинних вузлів — метастазів. Здійснюється різними шляхами:

1. лімфогенно;

2. гематогенно;

3. імплантаційно (частіше по серозних оболонках при проростанні пухлини в серозні порожнини);

4. периневрально (у ЦНС за током цереброспинальної рідини).

• Багатоступінчастий процес (метастатичний каскад), етапи якого (при основних формах метастазування ) представлені:

а) ростом і васкуляризацией первинної пухлини (пухлини менш 0,1—0,2 см власних судин не мають), появою пухлинного субклону, здатного до метастазування;

б) інвазією в просвіт судини (інтравазація);

в) циркуляцією і виживанням пухлинного емболу в кровотоці (лимфотоці);

г) прикріпленням до стінки судини на новому місці і виходом у тканини (екстравазація); здійснюється за допомогою рецепторних механізмів;

д) подоланням тканинних захисних механізмів і формуванням вторинної пухлини.

5. Вторинні зміни в пухлинах.

• вогнища некрозу й апоптозу (зв'язані з дією факторів імунного захисту, цитокінів, зокрема ФНП, ішемії в погано васкуляризованих пухлинах) і ін.;

• крововиливи (зв'язані з недосконалим ангіогенезом у пухлинах і інвазивним ростом);

• ослизнення;

• відкладення сповісти (петрифікація).

Класифікація пухлин і термінологія. При класифікації пухлин враховують: особливості клініко-морфологічного поводження пухлини, гістогенез (тканинне походження), ступінь злоякісності пухлини і стадію пухлинного процесу.

I. У залежності від особливостей клініко-морфологічного поводження (яке в основному визначається ступенем диференціюванні) усі пухлини підрозділяються на дві основні групи: доброякісні (диференційовані) і злоякісні (недиференційовані). Крім того, виділена група пухлин з місцево-деструюючим ростом (прикордонні пухлини).

• Назва доброякісних пухлин звичайно має закінчення «ома» (ліпома, гліома, ангіома).

• Злоякісні мезенхімальні пухлини називаються саркомами.

• Злоякісні епітеліальні пухлини називаються карциномами, або раком (потрібно мати на увазі, що в закордонній літературі за назвою «рак — cancer» об’єднуються узагалі всі злоякісні пухлини).

• Пухлини, що виникають із зародкових кліток і представлені тканинними компонентами різних зародкових листків, називаються тератомами.

• Пухлини, що виникають із тканин плоду або їхніх похідних, називаються бластомами.

• Існують численні виключення з цих правил. Наприклад, лімфома і семінома — злоякісні пухлини; багато пухлин названі іменами авторів, що їх описали: саркома Капоші (ангиосаркома), пухлина Вільмса (нефробластома), хвороба Ходжкіна (одна зі злоякісних лімфом) і ін.