poliklinikaimed

1.наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит)

2.простудные факторы (охлаждения, сквозняки, промокшая обувь, одежда).

Для вазомоторного ринита: измененная реактивность организма, функциональные сдвиги в эндокринной, ЦНС и вегетативной нервной системе.

Критерии диагностики:

Признаки острого инфекционного поражения преимущественно верхних и, в меньшей степени, нижних дыхательных путей при отсутствии синдрома уплотнения легочной паренхимы и лейкоцитоза в периферической крови.

Грипп

-характерный эпиданамнез;

-острое внезапное начало;

-преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса( высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома;

-жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость;

-в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита, трахеита(заложенность носа, покашливание), «вирусный зев»;

-быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы( блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки зева) к вируснобактериальной.

Парагрипп:

-установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

-инкубация чаще составляет 2-4 дня;

-сезонностьконец зимы, начало весны;

-начало болезни может быть постепенным;

-течение вялое, у взрослых нетяжелое с относительно большей обшей продолжительностью болезни;

-температурная реакция чаще не превышает 38ºС

-проявления интоксикации выражены слабо;

-катаральный синдром возникает рано. Характерны охриплость голоса,

упорный сухой кашель. Респираторная инфекция:

-установление групповой заболеваемости в коллективах, семейных очагах;

-инкубация 2-4 дня;

261

-сезонность преимущественно зимне-весенняя;

-начало болезни острое;

-ведущий симптомокомплекс - интенсивный ринит;

-иногда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);

-температурная реакция не постоянная, интоксикация выражена умеренно;

-течение чаще острое, продолжительность болезни составляет 1-3 дня; Аденовирусная инфекция:

-установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

-инкубация 5-8 дней

-преимущественный сезонлетнееосенний период;

-возможность заражения не только воздушно – капельным, но и фекаль- но-оральным путем;

-начало болезни острое;

-характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, трахеи.

-основной симптомокомплекс - фарингоконъюктивальная лихорадка

-проявления интоксикации чаще умеренные,

-характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита

-возможность диареи( у маленьких детей), увеличение селезенки, реже печени;

-течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней Респираторносинцитиальная инфекция

-относят к высококонтангиозным ОРВИ; установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

-продолжительность инкубации 3-6 дней;

-сезонность холодное время года;

-у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезковыраженными признаками трахеобронхита;

-характерен упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;

-выраженные проявления дыхательной недостаточности

-часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией; Риновирусная инфекция:

-установление групповой заболеваемости;

-инкубация 1-3 дня;

-сезонность - осенне-зимняя;

262

-начало острое, внезапное;

-течение легкое

-температурная реакция,;

-ведущее проявлениеринит с обильным серозным, в дальнейшем слизистым отделяемым

Характерны: боль в горле, насморк, заложенность носа, чувство давления и боль в области лица, кашель.

В случае острого вирусного ринита отмечаются: недомогание, утомляемость; чихание; незначительное повышение температуры и реже, – головная боль, охриплость. В течение первых суток отмечаются слизистые выделения из носа, затем – гнойные.

Перечень основных диагностических мероприятий:

3.Сбор анамнеза (характерный эпиданамнез, контакт с больным и др.)

4.Объективное обследование (данные осмотра)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Лечение больных с легким и средней тяжести течением болезни проводят в домашних условиях. Больных изолируют на дому. Ухаживающие лица должны пользоваться марлевыми масками.

Немедикаментозные средства лечения заключаются в использовании различных тепловых процедур: паровые ингаляции, горячие ножные и общие ванны, прогревания в бане и сауне, теплые укутывания и обильное горячие питье – чай, горячее молоко с содой и медом, теплые фруктовые соки.

Медикаментозное лечение наиболее эффективны как профилактическое средство, противовирусные препараты в период лихорадки назначают римантадин 0,3 г в 1- ые \ сут. 0,2 г во 2- ые и 0,1 г в последующие дни, интерферон-альфа 2 а, бета 1, альфа 2 в виде порошков для ингаляции и закапывания в носовые ходы, оксолиновая мазь 0,25% в носовые ходы и веки 3-4 раза в день, при наличии температуры: назначают наиболее безопасный парацетамол 500 мг 2-3 раза в день до 4-х дней, ацетилсалициловая кислота-500мг 2-3 раза в день до 3-х дней. Обильное теплое питье. Лечение антибиотиками взрослых с неспецифической инфекцией верхних дыхательных путей не ускоряет выздоровление и не рекомендуется.

При остром вирусном рините показан покой. Назначается парацетамол, 0,5-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 сут, или аспирин, 0.325-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 г/сут. При упорном сухом кашле назначают микстуру от кашля амброксол по 0,03г 3раза в день, сироп 15 мг/5 мл, 30мг/5мл. В первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл 3 раза

263

вдень. При боли в горле – полоскание разбавленным лимонным соком, антисептическими растворами , отварами трав в теплом виде. Назначают аскорбиновую кислоту, 2 г/сут внутрь в порошках или таблетках.

При атрофическом рините рекомендуется частое промывание полости носа физиологическим раствором, капли с витамином А для закапывания

вполость носа; 3 раза в день в тяжелых случаях ретинола ацетата 1-2 драже в 2 сутки, витамин А назначают внутрь курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год, следует учитывать возможность антибактериальной терапии на основе бактериологического обследования.

Перечень основных медикаментов:

Противовирусные препараты 1. Римантадин 0,3-0,2 -0,1 г табл 2. **Оксолиновая мазь, 0,25%

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты 3. **Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.

4. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл. Муколитические препараты 5. *Амброксол 30 мг, табл.

Витамины 6. * Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг, табл.

7. * Ретинола ацетат 114 мг, драже

Перечень дополнительных медикаментов

При осложнениях (пневмония):

1. *Амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл 2. *Амоксициллинклавулановая кислота 625мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Перевод на стационарный этап лечения при гипертоксической форме ОРВИ, наличии осложнений, неэффективности проводимого лечения, отягощенном преморбидном фоне, сопутствующих хронических заболеваниях.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть1. Изд-во МЕДИА СФЕРА. М., 2003

2.Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (дополненный перевод 26-го издания Стедмана), М., ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

3.Справочник врача общей практики. Дж.Мерта. Практика, М., 1998.

4.Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЕОТАР МЕД, 2002.

5.Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Nonspecific Upper Re-

264

spiratory Tract Infections in Adults: Background. Ann Intern Med. 2001;134:490. Ralph Gonzales, John G. Bartlett, Richard E. Besser et al.

6.Efficacy of fusafungine in acute rhinopharyngitis: a pooled analysis. Rhinology. 2004 Dec;42(4):207. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R et al.

7.Справочник фельдшера Ростов – на – Дону, 2000 г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Острый бронхит

Код протокола: 04-035а

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП (МП)

Цель этапа:

1.Ликвидация клиники заболевания и возвращение к трудовой деятельности.

2.Ликвидация интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела.

3.Отсутствие осложнений.

Длительность лечения: 7- 10 дней (в зависимости от формы и тяжести) Код МКБ: J20 Острый бронхит.

Определение: Острый бронхит - это заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, вирусного (респираторно-синцити- альный, аденовирус, бактериальномикоплазменного происхождения) а также, аллергического, физико-химического происхождения, продолжающееся до 1 месяца.

Классификация:

Острый бронхит простой, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.

1.По этиологии: А.инфекционного характера (вирусные, бактериальные)

В.Неинфекционного характера (физические, химические факторы) С. Смешанные.

2.По патогенезу: А. Первичный. Б. Вторичный.

3.По уровню поражения бронхиального дерева:

А. Проксимальный.

265

Б.Дистальный.

4.Варианты течения: А.Остротекущий бронхит.(2-3 недели).

Б.Затяжной (до 1 мес.).

5.По характеру: катаральный, отечный, гнойный.

Факторы риска: Переохлаждение, курение, алкоголизм, застойные явления в легких при сердечной недостаточности, вирусные заболевания, аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, эпидемическая ситуация (контакт с больным), осенне-зимний период, воздействие физических факторов (холодный и горячий воздух), химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома, аммиака).

Критерии диагностики:

Диагноз выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающего не более 3 недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболевании легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставиться методом исключения и основывается на клинической практике.

Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах), кашель, сначала сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток) при появлении мокроты более легкий (продуктивный),одышка, часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца, симптомы фарингита и конъюнктивита, при аускультации - рассеянные сухие и влажные хрипы. При вирусной этиологии заболевания сопутствуют: лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота в мышцах.

Перечень основных диагностических мероприятий:

5.Сбор анамнеза(контакт с больным, осенне-зимний период, сопутствующие хронические заболевания)

6.Объективное обследование ( данные осмотра, физикальные данные)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения: Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в домашних условиях. При вирусной этиологии острого бронхита назначают противовирусные препараты: интерферон-альфа 2а, интерферон-b1 для ингаляции или капли в нос (ампула разводится кипяченный водой), римантадин 0,3 г в первые сутки, 0,2 г во 2-ые сутки, 0,1г в последующие сутки, внутрь.

Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсичного газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности применения.

При остром бронхите вызванным парами кислот показаны ингаляции па-

266

рами 5% раствора натрия гидрокарбоната, если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты. В период лихорадки жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота 250мг, 500мг 2-3 дня, парацетамол 500мг 3 раза в день 3-4 дня.

Антибактериальная терапия назначается с учетом микробного спектра - перорально амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг каждые 8 ч, цефуроксим 250мг, 500мг, ампициллин по 0,5г каждые12 ч внутрь, эритромицин 250мг, 500мг 3 раза в день, пероральная суспензия 250мг/5мл 2-3 раза в день.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 7 дней.

Бронхоспазмолитические препараты: сальбутамол 2-4мг, или теофиллин 100мг, 200мг (после еды) 1-2 раза в день. Мукорегуляторы: амброксол по 30мг 2-3 в день или в виде сиропа 30мг/5 мл 2-3 в день.

Рекомендуется обильное или питье теплой жидкости, а также отвлекающая терапия (согревающие процедуры, горчичники, паровые ингаляции). Витаминотерапия: гр. А, В, С.

Перечень основных медикаментов:

1.*Сальбутамол 2-4 мг, капс

2.*Теофиллин 100мг, 200мг, табл

3.**Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

4.*Амоксициллин+ клавулановая кислота 625мг, табл

5.*Цефуроксим 250, 500 мг, табл

6.*Ампициллин 250 мг, капс

7.*Эритромицин 250мг, 500мг, табл, пероральная суспензия 250мг/5мл

8.*Интерферон порошок для приготовления инъекционного раствора 3МЕ, 5,5МЕ, 9МЕ

9.Римантадин 0,3; 0,2; 0,1 г, табл

10.**Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

11.*Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Рибавирин 200 мг, табл

2.*Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

3.*Натрия гидрокарбонат, раствор для инфузий и инъекций

Критерии перевода на следующий этап лечения:

267

Перевод на стационарный этап лечения: при развитии пневмонии, нарастании дыхательной недостаточности, симптомов интоксикации и развития осложнений, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Клинические рекомендации. Фармокологический справочник

2.Издательство Геотармед 2004 год. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 издание. ГЭОТАРМЕД,2002г;

3.Терапия для фельдшера. А.В.Тараканов, 2001г.

4.Шулутко Б. И Внутренняя медицина. РЕНКОР, 1999г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Повышенное артериальное давление

Код протокола: 05-052а

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП (МП)

Цель этапа:

1.Оценить образ жизни и выявить другие факторы риска повышенного артериального давления (АД), а также сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на тактику лечения и прогноз;

2.По возможности установить причину повышения артериального давления;

3.По возможности выяснить имеются ли поражения органовмишеней. Нормализация АД (достижение целевого АД), исчезновение головной боли, головокружения, болей в сердце, нормализация сна.

4.Профилактика и мониторинг АД.

Длительность лечения: 8-10 дней (возможно сокращение срока при адекватном лечении)

Код МКБ: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

Определение: Повышенное артериальное давление - стабильное повышение САД 140 мм.рт.ст. и более и/или ДАД 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД.

Повышение АД делится на 2 формы:

268

Эссенциальную и симптоматическую или вторичную.

Классификация:

Эссенциальная гипертония: Категории нормального АД:

1.Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

2.Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

3.Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:

1.Степень1 140-159 / 90-99

2.Степень 2 160-179/100-109

3.Степень 3 ≥180 / ≥110

4.Изолированная систолическая гипертензия ≥140/ <90 По характеру течения:

1.Доброкачественное течение характеризуется медленным течением заболевания;

2.Злокачественное течение чаще при вторичных формах АГ.

3.Кризовое течение АГ - характеризуется внезапными подъемами АД.

Симптоматическая гипертензия:

1.Почечные

2.Эндокринные

3.Гипертензии, обусловленные поражением сердца и крупных сосудов

4.Центрогенные (поражения нервной системы)

Факторы риска:

Отягощенный семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет у мужчин до 55 лет), повышенный индекс массы тела, абдоминальное ожирение, несбалансированная диета с большим потреблением жиров, хлорида натрия и недостатком овощей и фруктов, злоупотребление алкоголем, сниженная физическая активность, курение, стресс, повышенное потребление жидкости, применение пероральных контрацептивов и НПВС, сахарный диабет и др. хронические заболевания.

Критерии диагностики: систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки),больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения.

269

Диагностика гипертонического криза основывается на следующих основных критериях:

1.Относительно внезапное начало.

2.Индивидуально высокий подъем АД (> 180/120 рт.ст.).

3.Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1 Сбор анамнеза (факторы риска и др.)

2 Объективные исследования ( осмотр, измерение АД, пульс и др.)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения: Немедикаментозная терапия. Необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни (бросить курить, ограничить прием алкоголя, снизить вес и повысить физическую активность), соблюдение диеты с ограничением соли (необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки).

Медикаментозная терапия:

1.Диуретики: гидрохлортиазид 12, 5- 25 мг в сутки, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/сут.

2.β-блокаторы: атенолол 25-100мг 1-2 раза в сутки, бисапролол 25 -100 мг/сутки.

3.Ингибиторы АПФ: эналаприл 10-20 мг/сут.

4.Антогонисты кальция: амлодипин 5-10 мг/сут, нифедипин-ретард 3060 мг/сут.

5.α-блокаторы: доксазозин 1-8 мг/сут.

Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств.

•Нифедипин – 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов)

•Эналаприл – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин.

Перечень основных медикаментов:

1.* Гидрохлортиазид 25 мг табл

2.**Индапамид 2,5 мг табл

4.Бисопролол 50мг, 100мг табл

5.**Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

6.**Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг

7.*Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл

8.*Доксазозин 1 мг, табл

270