terapiya

зоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:

1.По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2.По тяжести заболевания:

-степень I (легкое эпизодическое);

-степень II (легкое персистирующее);

-степень III (астма персистирующая, средней тяжести);

-степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3.По тяжести заболевания различают:

-ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем ≤ 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью ≤ 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%

-ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

-ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 6080% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

-ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аэрополлютанты, аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Поступление: плановое, экстренное

Показания к госпитализации:

11

1.Тяжелый приступ бронхиальной астмы

2.Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.

3.Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами

4.Наблюдается дальнейшее ухудшение – нарастание дыхательной и ле- гочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».

5.Больные из группы высокого риска смерти:

-у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;

-требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;

-у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;

-использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;

-избыточно употребляющие ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

-с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;

-с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

Общий анализ крови Общий анализ мочи Спирография Пикфлоуметрия

Рентгенография органов грудной клетки Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК Электрокардиогафия

Критерии диагностики: В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков, прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

12

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Микрореакция

4.Общий анализ мокроты,

5.Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Анализ чувствительности микробов к антибиотикам

2.Рентгенография органов грудной клетки

3.Консультация пульмонолога

4.Консультация отоларинголога

5.Газовый состав крови

Тактика лечения:

−Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.

−Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).

−Системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250 мг гидрокортизона внутривенно А).

−При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение β2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии1.

−При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.

Купирование приступов: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); β2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).

Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести. Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II - Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз

13

(100-200 мкг 2 раза в сутки), Будесонид 100-250 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III - - Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 800-1600 мкг в 3-4 приема). или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами в2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки. Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV - Ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, Будесонид более 800 мкг/сут, Беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный β2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

Перечень основных медикаментов:

1.*Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2.*Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз

3.Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг

4.*Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл

14

5.*Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

6.*Фенотерол аэрозоль 200 доз

7.Ипратропия бромид 21 мкг + фентерола гидробромид 50 мкг

8.*Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

9.*Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг

10.*Азитромицин 500 мг

11.Метронидазол 100 мл, флакон

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2.*Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

3.*Флутиказон аэрозоль 120 доз

4.*Кларитромицин 500 мг, табл.

5.*Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД

Критерии перевода на следующий этап: Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003 г.

2.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Вторичный сифилис кожи и слизистых

Код протокола: 18-154в

Профиль: терапевтический, специальность - дерматовенеролог

Этап лечения: стационар

Цель этапа: получение полного курса специфического лечения; предупреждение поздних рецидивов; обследование половых и бытовых контактов, проведение им превентивного лечения (в случае необходимости).

Длительность лечения: 28 день (14 дней – вторичный свежий)

Коды МКБ:

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек А51.4 Другие формы вторичного сифилиса А52 Поздний сифилис

15

Определение: Сифилис - это инфекционное заболевание, характеризующееся иммунологической несостоятельностью, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы.

Классификация:

1.Первичный серонегативный сифилис.

2.Первичный серопозитивный сифилис.

3.Вторичный свежий сифилис.

4.Вторичный рецидивный сифилис.

5.Скрытый ранний сифилис, длительностью до 2 лет.

6.Серорецидивный сифилис.

7.Серорезистентный сифилис.

8.Третичный сифилис.

9.Сифилис скрытый поздний. Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией давностью 2 года и более с момента заражения.

10.Скрытый сифилис неуточненный. Случаи с положительной серологической реакцией на сифилис при невозможности установить сроки заражения. В эту группу включаются лица, начавшие лечение в неустановленной в прошлом стадии сифилиса.

11.Ранний врожденный сифилис. Врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского ( до 2 лет) возраста.

12.Поздний врожденный сифилис более 2 лет давности.

13.Скрытый врожденный сифилис.

14.Сифилис нервной системы: раннийпри давности сифилитической инфекции до 2 лет; позднийпри давности сифилитической инфекции свыше 2 лет.

15.Спинная сухотка.

16.Прогрессирующий паралич.

17.Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа.

Факторы риска:

Беспорядочные половые контакты, очень редко при непрямом контакте с больным человеком через предметы (зубные щетки, ложки, курительные трубки и т.д.), внутриутробная передача от больной матери ребенку, при прямом переливании крови, через молоко больной кормящей женщины ребенку.

Поступление: плановое

Показания для госпитализации:

16

1.Социально-неадаптированные люди; несовершеннолетние, доставляемые из Центра временной изоляции адаптации реабилитации несовершеннолетних (Согласно приказа Агентства РК по делам Здравоохранения №695 от февраля 2001г. «О совершенствовании мер борьбы с болезнями, передаваемыми половым путем») с положительными серологическими реакциями.

2.Лица с заразными проявлениями на открытых участках кожи и слизистых.

3.Лица, работающие в организованных коллективах с положительными серологическими реакциями.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1.Общий анализ крови;

2.Общий анализ мочи;

3.Кал на яйца глист;

4.Флюрография;

5.Реакция Вассермана;

6.Исследование крови на ВИЧ (Приказ 89 МЗ РК от 18 марта 1999г. и приказ 575 МЗ РК от 11 июня 2002 г. «Об утверждении правил освидетельствования лиц на ВИЧ-инфекцию»- подлежат освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию больные с установленными диагнозами сифилис, гонорея, хламидиоз и др. с согласия больного).

Критерии диагностики:

1. Генерализованные высыпания на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды):

-сифилитическая розеола - розовое пятно величиной от чечевицы до ногтя мизинца, округлых очертаний, исчезающее при надавливании; расположены чаще всего на боковых поверхностях туловища и конечностях. Разновидности: отечная, сливная, рецидивная, кольцевидная; на слизистых оболочках - эритематозная сифилитическая ангина.

-папулезные сифилидыпапулы, резко отграниченные от здоровой кожи, выступающие над ее уровнем. Разновидности: лентикулярные, милиарные, нуммулярные, кольцевидные, себорейные, эрозивные, широкие кондиломы, роговые папулы, псориазиформные папулы.

-пустулезные сифилиды (у ослабленных больных). Разновидности: угревидный, импетигинозный, оспеновидный, сифилитическая эктима, сифилитическая рупия.

-сифилитическая алопеция: диффузная и мелкоочаговая.

-сифилитическая лейкодерма - депигментированные пятна с преимущественной локализацией на задней и боковой поверхностях шеи, реже

17

- грудь, спина, живот, поясница.

2.Полиаденит (чаще увеличиваются паховые, подмышечные, локтевые, шейные);

3.Положительные серологические реакции.

4.Реакция Герксгеймера-Яриша «повышение температуры» после начала антибиотикотерапии

Перечень основных диагностических услуг:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Исследование крови на ВИЧ

4.ИФА-НВsAg

5.Иммуноферментный анализ (ИФА)

6.Реакция иммунофлюоресценции

7.Кал на я/глист

8.КСР

Перечень дополнительных диагностических услуг:

1.Консультация терапевт по показаниям

2.Консультация офтальмолог по показаниям

3.Консультация отоларинголог по показаниям

4.Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок

5.ИФА хламидиоз по показаниям

6.Иммунограмма

Тактика лечения:

Этиотропная терапия:

Методика 1: Лечение проводится бензатинбензилпенициллиномG по 2,4 млн ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, №3; либо бициллином-1 по 2,4 млн ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, №6.

Методика 2: Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю- №10; либо бициллином-5 в разовой дозе 1500000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю- №10.

Методика 3: Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн, ежедневно на курс- №20, либо новокаиновая соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки20 дней.

Методика 4: Терапия осуществляется водорастворимым пенициллином по 1 млн. ЕД через 6 часов 4 раза в сутки в течение 20 дней.

Методика 5: (применяется только при гиперчувствительности, как к антибиотикам пенициллинового, так и цефалоспоринового ряда): Применяется доксициклин по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 30 дней, на курс 9г; *либо тетрациклин по 0,5г 4 раза в сутки, через 6 часов в течение

18

30 дней, на курс 60 г. Эритромицин 0,5г на один прием 4 раза в сутки, в течение 30 дней, через 6 часов, на курс 60 г. Азитромицин по 0,5 г через 12 часов 2 раза в сутки, в течение 3-х недель.

Методика 6: Цефазолин по 1,0 г каждые 4 часа 6 раз в сутки, в течение 28 дней.

Методика 7: Цефтриаксон 1,0 х 1 раз в день через день в/м, курсовая доза 10,0гр.

Для профилактики дисбактериоза кишечника назначают противогрибковую терапию итраконазол оральный раствор 200 мг 2 р\сут в течение 21 дня или флуканозол 150мг 1 раз в 3 дня- 2-3 курса.

Перечень основных медикаментов:

1.*Бензилпенициллин пор д/и 1000000 ЕД, фл

2.*Цефазолин 1 г, фл

3.*Ампициллин 1 г, фл

4.*БензатинбензилпенициллинG 2,4 млн. ЕД, фл

5.*Бензилпенициллина новокаиновая соль 600000, фл

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Доксициклин 100 мг, табл.

2.*Эритромицин 500 мг, табл.

3.*Азитромицин 500 мг, табл.

4.*Тетрациклин 100 мг, 200 мг табл.

5.Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

6.*Флуканозол 150 мг, табл

7.*Цефтриаксон 1 г, фл.

Критерии перевода на следующий этап:

1.Полный курс специфического лечения.

2.Все больные подлежат «Д» наблюдению в течение 3-х лет с периодичностью сдачи анализов (реакции Вассермана) 1 раз в 3 мес.

3.При отсутствии негативации после специфического лечения в течение 1 года, назначается дополнительное лечение.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Syphilis National Guideline Clearighouse www. guideline.gov.

2.2002 national guidelines on the management of early syphilis. National Guideline Clearighouse www. guideline.gov.

3.Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В двух томах. Под редакцией Ю.К.Скрипкина, В.Н. Мордовцева.- М., Медицина, 1999.

4.Лечение и профилактика сифилиса (методические рекомендации). Научно-ис- следовательский кожно-венерологический институт. Астана, 2004г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

19

Гастрит, дуоденит

Код протокола: 06-071а

Профиль: терапевтический Этап: стационар

Цель этапа: индукция ремиссии, купирование осложнений.

Длительность лечения: 10 дней

Коды МКБ:

K29 Гастрит и дуоденит

K29.0 Острый геморрагический гастрит

K29.1 Другие острые гастриты К29.3 Хронический гастрит К29.4 Эрозивный гастрит

К29.5 Хронический гастрит антральный, фундальный К29.8 Дуоденит К29.9 Хронический гастродуоденит

Определение: Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное H.Pylori-инфекцией или другими повреждающими факторами и проявляющееся клеточной инфильтрацией, нарушением регенерации, развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазии, а также расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

Классификация:

Обобщенная Сиднейская классификация гастрита (1990)

Тип: острый; хронический; особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный).

Локализация: гастрит антрума; гастрит тела; гастрит антрума и тела (пангастрит).

Морфология: воспаление; активность; атрофия; кишечная метаплазия; Helicobacter pylori (Hp).

Этиология:

•Микробная: Helicobacter pylori и др.

•Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные противовоспалительные препараты, химические агенты

•Неизвестные факторы, в том числе, микроорганизмы

Примечания:

1.Неспецифические и специфические морфологические признаки гастрита рассматриваются без оценки тяжести.

2.Степень тяжести: легкая, умеренная, тяжелая.

20