Больному предстоит трахеостомия– 0,5 балла

3.Оценка характера анестезии:

предполагается стандартный вариант комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных или немедикаментозных средств анестезии – 2 балла;

Таким образом, степень риска – III(значительная)

Премедикация

Премедикация – непосредственная медикаментозная подготовка к общей анестезии, включающая в себя:

1. создание седативного эффекта, предотвращение предоперационного эмоционального стресса;

2. потенцирование действия общих анестетиков;

3. нейровегетативную стабилизацию и торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей;

4. профилактику аллергических реакций в ответ на введение средств для наркоза и инфузионных сред.

Так как у пациента сахарный диабет 2 типа,инсулинзависимый, утром кровь на сахар-11,1 ммоль/л, то утром до операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина.(обычная доза 10 Ед, 10/2=5 Ед)

С целью профилактики повышенной секреции дыхательных путей и предупреждения вагальных рефлексов, с учетом отсутствия у больной противопоказаний– атропин (является неизбирательным блокатором м-холинорецепторов - он делает их нечувствительными к ацетилхолину→ уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез (последние получают симпатическую холинергическую иннервацию), поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие уменьшения тормозящего действия на сердце блуждающего нерва), понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.); вызывает мидриаз) в дозе 0,01 мг/кг (85* 0,01=0,85 мг – общая доза), то есть достаточно ввести 0,85 мл 0,1% раствора:

Промедол-наркотический анальгетик, механизм действия основан на взаимодействии с опиоидными рецепторами. Оказывает болеутоляющее,успокаивающее действие,вызывает эйфорию,угнетает дыхательный центр. Анальгезирующее действие при в/м введении через 10 минут,длительность 2-4 часа. Не оказывает влияния на сердечнососудистую систему. В дозе 0,01 мг/кг (85*0,01=0,85мг )

Rp: Sol.Promedoli 2 %-1 ml

D.S.Вводить подкожно 1 мл однократно за 30 минут до операции.

У данного пациента введен назогастральный зонд и проведена катетеризация мочевого пузыря. Транспортировка в операционную на каталке.

Вводный наркоз

Цели и задачи вводного наркоза: 1) выключение сознания; 2) создание условий для интубации; 3) потенцирование действия основного наркоза.

В качестве вводного наркоза предполагается использовать пропофол, поскольку: 1) хирургическая стадия наркоза развивается спокойно, без видимых признаков возбуждения, через 20-30 сек ; 2) снижает АД. 3)брадикардия. Пропофол назначается в дозе 1-1,5 мг/кг, т.е. 85 * 1 = 85мг, 1 мл раствора содержит 10 мг, следовательно, нужно ввести 8,5 мл внутривенно, медленно 20 мг каждые 10 секунд.

Появляются следующие клинические признаки: 1)глазные яблоки фиксированы в центральном положении, зрачки узкие, расположены по центру, реакция их на свет сохранена, корнеальный и роговичный рефлекс сохранены.; 3) отмечается снижение АД, брадикардия, в большинстве случаев – брадипноэ.

Вводим тракриум(недеполяризующий миорелаксант) в дозе 0,5 мг/кг и 25% от расчетной дозы,т.е 10,6 мг для данной пациентки и деполяризующий миорелаксант- листенон в дозе 2 мг/кг, т.е. 85 × 2 = 170 мг, внутривенно. Листенон-периферический деполяризующий миорелаксант короткого действия. Вызывает блокаду нервно-мышечной передачи. Релаксация протекает в следующей последовательности: веки, жевательные мышцы, мышцы конечностей, мышцы живота, мышцы голосовых связок и, наконец, диафрагма. Действие проявляется через 40-50 секунд. Длительность действия 5-10 минут.

Далее проводим преоксигенацию через маску наркозного аппарата – 3 мин. (с целью денитрогенации). И затем интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.

Параметры ИВЛ

Расчет МОВ по формуле Дарбиняна:

МОВ (л/мин)= масса тела (кг)/10 +1л (на умеренную гипервентиляцию)→

МОВ= 85/10+1=8 л/мин

ДО=МОВ/частота дыхания х 10= 10/16 х 10=6,25 л

Расчет МОВ по номограмме Энгстрема-Герцога:

1.По пересечению по данным роста и массы тела находим поверхность тела: 2,1/ м²,

2. альвеолярная вентиляция– 5,6л/мин;

3.подставив найденные величины в формулу, получаем необходимый объем вентиляции:МОД необходимый=1,10хАВ+фх(0,05х у+0,10)

Необ. МОД=1,10* 5,6л/мин+17(0,05*2м²+0,1)=9,56л/мин.

Итак, после того как в течение 3 мин больная дышала чистым кислородом, подключаем закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70-80% и соответственно 20-30% кислорода. Для того чтобы соотношение закиси азота к кислороду было 2:1, устанавливаем параметры вентиляции, исходя из того что, МОВ составляет 8л/мин: закись азота – 5л /мин, кислород 3 л/мин. При данном виде наркоза стадия аналгезии наступает через 2-3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5-6 мин после прекращения подачи анестетика, при этом в течение первых трех минут пробуждения закись азота быстро диффундирует из крови в альвеолы, создавая опасность развития диффузионной гипоксии при прекращении подачи кислорода. Поэтому необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.

Основной наркоз

Проводим седацию подачей закиси азота (75% N, 25% О2).

Препаратом выбора является пропофол. При малых операциях достаточна меньшая поддерживающая доза - примерно 4 мг/кг массы тела/ч, т.е. для данного пациента 4х85=340 мг(34 мл) внутривенно медленно.

Вводим миорелаксант –тракриум 42,5 мг(дозе 0,5 мг/кг и 75% от расчетной дозы). Это недеполяризующий миорелаксант конкурентного типа. Продолжительность действия составляет 20-35 минут.

Релаксанты

Для вводного наркоза вводим деполяризующий миорелаксант – Листенон в дозе 2 мг/кг, т.е. 85 × 2 = 170 мг, внутривенно.

Действие проявляется через 40-50 секунд. У больной наблюдаются фибриллярные подергивания пальцев рук, затем ног. После этого предполагается расслабление мышцы диафрагмы, поэтому сразу же после появления фибрилляций пальцев ног производим интубацию трахеи трубкой разового использования. Длительность действия 5-10 минут.

Для прекураризации вводим тракриум в дозе 0,5 мг/кг и 25% от расчетной дозы,т.е10,6 мг для данной пациентки.

Для основного наркоза вводим миорелаксант –тракриум 42,5 мг. Это недеполяризующий миорелаксант конкурентного типа. Продолжительность действия составляет 20-35 минут.

Инфузионная терапия

Учитывая объем операции, физиологические потребности в жидкости рекомендуемый объем инфузии 1000 мл раствора Рингера, внутривенно медленно.

Оценка адекватности обезболивания

Оценка адекватности обезболивания проводится по следующим параметрам:

1. Клиническая картина: цвет, влажность кожных покровов, капиллярный пульс

2. Состояние показателей с АД, ЧСС

3. Концентрация стресс гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол и др.)

4. Концентрация сахара в крови (растет при стрессе)

5. Sp O2 крови

6. Почасовой диурез.

Вывод больной из наркоза

После окончания операции прекращаем введение пропофола, его действие продолжается 6-9 минут. Необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.

Больной в отделение реанимации на каталке.

На самостоятельное дыхание переводим при наличии следующих клинических признаков, т.е. показаний к экстубации:1) восстановление сознания – больная правильно выполняет просьбы; 2) восстановление мышечного тонуса – больная приподнимает голову и удерживает ее в таком положении в течение не менее 5 секунд; 3) восстановление рефлексов – больная дает понять, что интубационная трубка ей мешает, кашель; 4) адекватное спонтанное дыхание – при отключении аппарата ИВЛ видна экскурсия грудной клетки.

Экстубируем.

Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса:

Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса проводится следующими тестами:

Просим пациента:

1. открыть глаза;

2. показать язык,

3. сжать пальцы в кулак или сжимает пальцы врача

4. приподнять голову и удерживать не менее 5секунд;

5. глубоко выдохнуть.

Возможные осложнения в различные периоды обезболивания и их профилактика

Осложнения при использовании интубационного метода общей анестезии могут быть связаны с применением анестетиков, мышечных релаксантов и методов ИВЛ. Осложнения во время интубации могут быть связаны с техническими трудностями из-за индивидуальных анатомических особенностей верхних дыхательных путей у больного. При попытке интубировать до наступления расслабления мышц и неправильной технике интубации возможно повреждение зубов и слизистой оболочки глотки с образованием ссадин, кровоизлияний, подслизистых гематом в области языка, зева, мягкого неба, задней стенки глотки, надгортанника, голосовых связок. Чтобы предупредить эти осложнения, важно соблюдать правила интубации (показания, технику).

Неудачные попытки заинтубировать больного на фоне действия релаксантов могут привести к развитию тяжелой гипоксии. Чтобы избежать этого, необходимо перед интубацией насыщать организм кислородом, а продолжительность самой манипуляции на фоне апноэ не должна превышать 30-40 секунд. В противном случае следует провести ИВЛ с помощью маски наркозного аппарата и после насыщения организма кислородом вновь приступить к интубации.

Другое осложнение при интубации на фоне миорелаксантов – регургитация. Для ее предупреждения важно перед наркозом тщательно опорожнить желудок. Для предупреждения регургитации во время интубации следует приподнять верхнюю часть туловища и голову больного или применив прием Селлика. Если регургитация уже произошла, то надо быстро отсосать содержимое из полости рта и трахеи, тщательный туалет трахеобронхиального дерева теплым раствором натрия гидрокарбоната, в конце процедуры ввести кортизон или гидрокортизон.

Для профилактики вагусных рефлексов в премедикацию включают холинолитики.

Может произойти смещение интубационной трубки в различных направлениях, слишком длинная или плохо фиксированная трубка может проникнуть в один из бронхов, перекрывая другой. Такие осложнения можно ликвидировать путем подтягивания трубки на 5-8 см и проведения эффективной ИВЛ.

При использовании фентанила, особенно при его быстром введении, могут наблюдаться угнетение дыхания, двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхоспазм, гипотония, синусовая брадикардия. Фентанил следует вводить медленно, а ригидность мышц можно предупредить предварительным введением тубарина в дозе 5 мг или ардуана в дозе 1 мг. Тубарин и ардуан также предупреждают развитие фибрилляций при использовании миорелаксантов деполяризующего действия.

Одним из важнейших этапов интубационного наркоза является экстубация. Преждевременная экстубация создает условия для развития дыхательной недостаточности. Позднее удаление трубки часто вызывает неблагоприятные вагусные рефлексы: ларингоспазм, бронхоспазм, апноэ, аритмия); возможна остановка сердца во время экстубации. Поэтому экстубацию следует проводить СТРОГО по показаниям, соблюдая технику

Список используемой литературы

1. О.А.Долина. «Анестезиология и реанимация». Учеб. пособие. - М.:Медицина, 2006;

2. Лекции по анестезиологии и реанимации, ИГМА,2014;