ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

ИСТОРИЯ

Часть 1 ИСТОРИЯ

Лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) впервые была выполнена Schuessler et al. в 1991 г. [1]. На этом этапе операция не получила широкого распространения ввиду изначальной сложности техники ее выполнения. В 1997 г. теми же авторами на 9 больных, сделан вывод о том, что лапароскопический подход не является альтернативой открытой операции в лечении локализованного рака простаты, из-за длительного времени операции и технической сложности [2]. Вслед за этим, Rabboy et al. [3] выполнили экстраперитонеальную лапароскопическую радикальную простатэктомию двум больным.

В1993 г. Kavoussi et al. [4] описали лапароскопический доступ

ксеменным пузырькам при выполнении промежностной радикальной простатэктомии. В 1997 г. Gaston модифицировал лапароскопический доступ к семенным пузырькам [5]. Используя эту модификацию, Guillonneau и Vallancien в 1998 году описали технику трансперитонеальной антеградной ЛРПЭ, в последующем названной техникой «Montsouris», на 40 больных [6]. После чего другой парижский центр «Creteil» доложил о выполнении ЛРПЭ, используя технику подобную технике Montsouris. Далее оба этих центра показали одинаковое время этой операции ~ 3-4 часа после накопления достаточного опыта [7,8].

В1999 Rassweiler et al. разработали технику ретроградной ЛРПЭ, повторяющую этапы открытой радикальной простатэктомии, которая названа «техникой Heilbronn» [9].

В2001 г. Bollens et al [10] стандартизировали технику экстраперитонеальной ЛРПЭ, основываясь на своем опыте выполнения данной операции трансперитонеальным доступом.

ИСТОРИЯ

По мере накопления опыта лапароскопическая радикальная простатэктомия стала альтернативой открытой хирургии [5].

10 Перепечай В.А., Димитриади С.Н.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ

Часть 2 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ

Рис. 1 Хирургическая анатомия предстательной железы

Совершенствование техники радикальной простатэктомии происходило соответственно эволюции изучения анатомии этой области, более точного понимания особенностей расположения и строения фасциальных слоев и функционально важных анатомических структур.

Walsh [11] первым описал хирургическую анатомию нервнососудистых пучков, которые локализованы между двумя слоями: латеральный – эндопельвикальная фасция, медиальный – простатическаяфасция.Menon исоавт.описалисвойопытвыполнения робот-ассистированной простатэктомии и предположили, что нервно-сосудистые пучки заключены в треугольный туннель, сформированный из двух слоев перипростатической фасции. Они установили,чтопривыполнениинервсберегающейтехники,перипростатическая фасция должна рассекаться по передней поверхности простаты параллельно нервно-сосудистым пучкам [12].

В 2004 г. Kiyoshima и соавт. предложили широкую диссекцию эндопельвикальной фасции от латеральных поверхностей простаты при нервсберегающей простатэктомии. Они установили, что нервно-сосудистые пучки локализованы постеролатерально относительно простаты только в 48% случаев. В остальных 52%

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ

- нервно-сосудистые пучки локализованы, в том числе, по латеральным поверхностям простаты [13].

Фасция Денонвилье (состоящая эмбриологически из 2 слоев, которые не дифференцируются интраоперационно) и эндопельвикальная фасция – это единое морфо-эмбриологическое образование [5,14]. Фасция Денонвилье распространяется от самой глубокой точки межпростаторектального перитонеального кармана до тазового дна, где вплетается в ректо-уретральную мышцу, которая исходитипереднелатеральныхповерхностейпрямойкишкиивходит в апоневротический центр промежности [15]. Заднего листка фасции Денонвилье не существует, а исследователи, которые его описывали, принимали за последний собственную ректальную фасцию [16].

Мы придерживаемся теории о том, что эндопельвикальная фасция, которая покрывает предстательную железу и мочевой пузырь, формирует пубо-простатические связки, прикрепляясь к лонным костям. В соответствии с этим пубо-простатические связки следует рассматривать как пубо-простато-пузырные [17].

Термины экстрафасциальная, интерфасциальная и интрафасциальная простатэктомия очень часто используются при описании различных техник диссекции простаты без четкого описания анатомических структур. В процессе экстрафасциальной простатэктомии – эндопельвикальная фасция рассекается латеральнее простаты с обнажением m. levator ani, позволяя выполнить широкую диссекцию простаты с окружающими фасциями и нервно-сосудистыми пучками.

12 Перепечай В.А., Димитриади С.Н.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ

Рис. 2 Фасциальные слои простаты (1-экстрафасциальная диссекция, 2-интерфасциальная диссекция, 3-интрафасциальная диссекция)

При экстрафасциальной простатэктомии (рис. 2, 3) в пре-

парат входит простата, перипростатическая, эндопельвикальная фасции и фасция Денонвилье (такая техника операции не является нервсберегающей).

При интерфасциальной простатэктомии в препарат входит предстательная железа и перипростатическая фасция (нервсберегающая методика).

При интрафасциальной простатэктомии перипростатиче-

ская, эндопельвикальная фасции и фасция Денонвилье не являются частью препарата (нервсберегающая методика – имеющая

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ

весьма ограниченные показания ввиду крайне высокого риска нарушения абластичности).

Рис. 3 Интраоперационная дифференцировка фасциальных слоев простаты

14 Перепечай В.А., Димитриади С.Н.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛРПЭ

Часть 3 ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛРПЭ

1.Трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). Именно эта техника подробно описана [6, 18, 19, 20] и широко применяется, в том числе в России

2.Трансперитонеальная ретроградная простатэктомия

(техника Heilbronn)

3.Экстраперитонеальная антеградная простатэктомия (Брюссельская техника)

4.Экстраперитонеальная ретроградная простатэктомия (модифицированная техника Heilbronn)

На основе изучения этих подходов, в своей практике мы при-

менили Брюссельскую технику ЛРПЭ, иcпользуя трансперито-

неальныйподход.Преимуществамилапароскопическогоподхода мы считаем:

1.Хорошо определяемые анатомические ориентиры

2.Адекватное рабочее пространство

3.Низкая вероятность образования лимфоцеле в послеоперационном периоде

Эта модификация Брюссельской техники ЛРПЭ описана далее.

УКЛАДКА БОЛЬНОГО

Часть 4 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РАДИКАЛЬНАЯ

ПРОСТАТЭКТОМИЯ: МОДИФИЦИРОВАННАЯ БРЮССЕЛЬСКАЯ ТЕХНИКА

4.1 Укладка больного

Рис. 4 Укладка больного

Больной укладывается на спину (Рис. 4), ноги разводятся в тазобедренных суставах примерно на 300 для обеспечения адекватного доступа к прямой кишке во время операции. Угол наклона стола по Тренделенбургу ~ 200-250. Эндоскопическая стойка устанавливается в ножном конце стола.

Больной специальными ремнями фиксируется к столу за плечи, ноги, также устанавливаются дополнительные упоры под плечи для предотвращения смещения больного в краниальном направлении во время операции.

16 Перепечай В.А., Димитриади С.Н.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ. ИНСТРУМЕНТЫ

4.2 Расположение операционной бригады

Рис. 5 Расположение операционной бригады

Оперирующий хирург располагается слева от больного, ассистент – справа (Рис. 5). У головного конца стола располагается ассистент, управляющий камерой. Операционная сестра работает рядом с оперирующим хирургом.

4.3 Инструменты

Не так много инструментов требуется для безопасного и быстрого выполнения лапароскопических операций. Смена каждого инструмент занимает от 5 до 10 секунд. Если вы за операцию меняете инструменты 60 раз, то вы теряете 10 минут, если вы меняете инструменты 120 раз – вы теряете 20 минут. Вдобавок к этому, каждый раз вынимая инструмент из троакара, существует риск извлечения этого троакара из передней брюшной стенки с последующей потерей времени на его восстановление. И наконец, каждый раз вводя инструмент в брюшную полость, существует риск повреждения внутренних органов. Использование современ-

ИНСТРУМЕНТЫ

ных самофиксирующихся в передней брюшной стенке троакаров, либо принудительная их фиксация, а также применение современных электрохирургических лапароскопических инструментов (биполярных диссекторов, зажимов, ультразвукового скальпеля и т. п.) минимизирует затраты времени и риск осложнений.

Рис. 6 Инструменты для ЛРПЭ

Инструменты постоянно усовершенствуются и каждый хирург выбирает сам, чем ему удобней работать.

В своей практике на сегодняшний день мы используем при выполнении ЛРПЭ следующие инструменты:

Игла Вереша

3 многоразовых 5-мм троакара

3 многоразовых 10-мм троакара

2 граспера (мягкий, зубатый)

Монополярные ножницы Биполярные щипцы – 2 (диссектор, окончатые)

18 Перепечай В.А., Димитриади С.Н.