РЖД_сборник

височныхII съезд дордолейжных.Психопатологическаянейр хирургов симптоматикаотмеченау8994 (54,3%)пациентов.Вбольшейчастислучаевпсихическиеизмене- ния(эмоционально-интеллектуальноеснижение,поведенческиена- рушения,астено-депрессивныйсиндром)появлялисьодновремен- нособщемозговойсимптоматикой,маскируяпоследнюю.Очаговая симптоматикачащепроявляласьдвигательныминарушениями.Из 173 пациентов такие нарушения отмечены у 107 (61,8 %): у 96 – в видегемипарезаразнойстепенивыраженности,монопарез–у5па- циентов,ау6–явленияпарапареза.Пациентысглиомамиголовного мозга чаще страдают от двигательных нарушений, чем больные с менингиомамиголовногомозга.Оперативноевмешательствопри глиомахголовногомозгавызываетнарастаниедвигательнойсимптоматики,арегресснаступаетвболеепоздниесрокииноситлишь частичныйхарактер.Послеоперационнаялетальностьвпервыедве неделисоставила17,8%приглиомахголовногомозгаи10,5%–при менингиомах. В части случаев после операции возникали сосудистые и воспалительные осложнения. Первые проявлялись в виде острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу вне сосудистой системы опухоли (5,2 %). Воспалительные осложненияотмеченыу94(53,1 %)пациентовприналичииизбыточноговеса,сахарногодиабетаигипертоническойболезни.Анализ наблюденийпозволилвыявитьчастотусопутствующейпатологии: гипертоническая болезнь (77 %), атеросклероз сосудов головного мозга(63%),ишемическаяболезньсердца(65%),сахарныйдиабет (38 %). У 139 (80,3 %) пациентов отмечено сочетание нескольких сопутствующих нозологий, оказывающих влияние на течение послеоперационного периода.

ПостепенноеВыводы возрастноеугасаниенейропластическихинейротрофических процессов в центральной нервной системе, а также широкаяраспространенностьсердечно-сосудистыхиметаболиче- скихзаболеванийулицпожилогоистарческоговозрастамаскирует начало заболевания, резко ограничивает диагностические возможности и затягивает сроки операции. Наличие сопутствующей патологии в стадии субкомпенсации, тяжесть общего состояния пациентов приводят к неминуемому росту частоты и тяжести послеоперационных осложнений воспалительного и ишемического характера, увеличивает сроки реабилитации и смертность.

О КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ

Е.И. Усанов, АГЕМАТОМЫ.В. Устрехов, А.И. Крылова

Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД, Санкт-Петербург

ПосттравматическиеВведение внутричерепныегематомы,вызывающие сдавление головного мозга, подлежат хирургическому удалению. Однако в последние годы появились публикации о возможности консервативного лечения постравматических внутричерепных гематом. Так, по данным Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанова (2011) эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных сошкалойкомыГлазгоболее8балловиотсутствиемочаговойневрологическойсимптоматики,можетподлежатьконсервативному лечении (при тщательном неврологическом контроле в нейрохи- рургическом стационаре).возможность консервативного лечения больныхЦельсисследованияхронической субдуральной: гематомой.

ПациентКлиническоеН. 41наблюденгода находилсяе в нейрохирургическом отделе- ниис14.05по22.052014г.поповодузакрытойчерепно-мозговой травмы, сдавления головного мозга хронической субдуральной гематомой в области правых лобной, теменной и височной долей головного мозга. Травму получил во время занятий боксом (спарринг) во второй половине апреля 2014 года. За медицинской помощью не обращался. Спустя месяц после травмы 11.05.14 после перелетанасамолетепоявиласьслабостьвлевыхконечностяхна фонеголовнойболи.ПоданнымКТголовногомозгабыладиагностированахроническаясубдуральнаягематомаправогополушария. Отпредложенногооперативноговмешательствапоместужительствабольнойкатегорическиотказался.ОбратилсявДКБОАОРЖД.

Объективно при поступлении состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в мин., ритмичный, АД 140/85 мм рт. ст. Неврологический статус без очаговых симптомов.

II съездСпиральнаядорожныхкомпьютернаянейрохиру гов томография головы (15.05.2014)91 выявила субдуральную гематому в правой теменной области, размером 130 × 9 × 74 мм. Плотность гематомы различная от +22 едНUдо+56едНU.Дислокациясрединныхструктурвлевона5мм. Третийжелудочекрасширендо5мм.Субарахноидальныеликворныепространствапоконвекситальнойибазальнойповерхностям сужены справа. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Магнитно-резонансная томография (14.05.2014): субдурально справапоходулобной,теменнойичастичновисочнойизатылочныхдолейопределяетсясерповиднаяполоскатолщинойдо1,5см, имеющаянеоднородныйМР-сигналгипо-игиперинтенсивныйна Т2иFlairИПислабогиперинтенсивныйнаТ1ВИ,преимущественно гиперинтенсивныйнаGreИПсгипоинтенсивнымивключениями. Отмечаетсяумереннаяаксиальнаядислокация,срединныеструктурысмещенына0,5смвлево.Правыйбоковойжелудочексдавлен и деформирован, III желудочек до 0,2 см и также деформирован

(рис. 1).

Рис. 1. МРТ головного мозга от 14.05.2014 (объяснения в тексте).

В результате проведенного обследования у больного диагностированахроническаясубдуральнаягематомаправогополушария головногомозгаобъемом26–29см3.ПриМР-ангиографииданных за сосудистую мальформацию не получено. В связи с отказом от оперативного вмешательства решено проводить гемостатическую терапию транексамом в дозе 250 мг три раза в день, легкую дегидратациюдиакарбом(250мг×2разавдень)сдинамическим наблюдением за пациентом и последующим контрастным проведением СКТ.

положительная динамика. Признаков свежей крови не определяется,дислокацияуменьшилась.Больнойвыписаннаамбулаторное лечение.

Осмотрен спустя месяц после выписки из стационара. Отклоненийотнормывневрологическомстатусенеобнаружено. По данным КТ головного мозга (от 16.06.2014) в месте бывшей гематомы остаточные явления (гемолизированная гематома), плотностью+19едHU,небольшихразмеров.Умереннорасширено субарахноидальноепространствосправа,бездислокациисрединных структур. По сравнению с 21.05.2014 – положительная динамика,хроническаясубдуральнаягематомаподвергласьобратному развитию.

ПринятиеОбсуждениенейрохирургомрешенияоконсервативномлечении посттравматическойгематомынепростаяивесьмаответственная задача. Спокойнее и надежнее в большинстве случаев удалить гематому хирургическим путем. В данном случае не возникает никаких неуместных вопросов и трудно разрешимых проблем. Однако возможны ситуации, когда пациенты категорически отказываются от оперативного лечения. Либо при обследовании диагностируется посттравматическая внутричерепная гематома, но общее состояние пострадавшего и отсутствие очаговой неврологической симптоматики могут рассматриваться как показание к консервативному лечению внутричерепной гематомы.

Приведенноенаблюдениесвидетельствуетвпользувысказанного утверждения и согласуется с данными литературы. Пациент поступил в ясном сознании, с посттравматической хронической субдуральнойгематомойобъемомдо30мл,смещениемсрединных структур не более 5 мм. Патология сосудов головного мозга была исключена.Встационаребылокруглосуточноенаблюдениенейрохирургомивозможностьвыполнениякомпьютернойтомографии в динамике. Срок обратного развития хронической субдуральной гематомы в приведенном наблюдении оказался равным одному месяцу.

РОЛЬ ДЕКОМПРЕССИВНОЙ ЛАМИНЭКТОМИИ

В ВОССТАНОВЛЕНИИ УТРАЧЕННЫХ ФУНКЦИЙ СПИННОГО

Е.И. Усанов, А.В. УстреховМОЗГА, М.Н. Простомолотов

Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Санкт-Петербург

ИзвестноВведение, что при остро развившейся параплегии продолжительностьюболееоднихсутоквосстановленияутраченныхфункций,какправило,непроисходит,таккакразвиваютсянеобратимые изменения в спинном мозге.

восстановлениеутраченныхфункцийспинного мозгаЦельвследствиеработыостро: раз¬вившейсяпараплегии,длительностью более суток, после декомпрессивной ламинэктомии.

БольнойКлиническоеС.64летнаблюден,поступилепоскоройпомощивневрологическоеотделениеДКБОЖД22.02.15поповодуотсутствияактивных движений в нижних конечностях, остро развившее¬ся накануне

21.02.15 г. около 15:00 часов.

Вневрологическомстатусеприпоступлениивыявленанижняя параплегиясотсутствиемсухожильно-периостальныхрефлексов, гипалгезиявсегментахTh –Th собеихсторон.Ане¬стезияболевой и температурной чувствительности3 4 с уровня Th с двух сторон по проводни¬ковому типу. Полное нарушение функций5 тазовых ор-

ганов по типу задержки.

Магнитно-резонансная томография от 23.02.15.: МР-картина спондилодисцитавсегментахTh –Th и Th –Th (склиновидной деформациейтелTh ,Th ),сналичиемII III паравертебральныхIII IV иэпидуральных абсцессовIII, эпидуритаIV , миелита (рис. 1).

Даннаяклиническаякартинарасцененакакследствиеострого сдавления спинного мозга на уровне Th –Th . 23.02.15 в экстренном порядке выполнено оперативноеIIвмешательствоIV : декомпрессивная ляминэктомия Th –Th . Твердая мозговая оболочка напряжена, плотная на ощупь,IIIне передаетIV пульсации. Она рассеченалинейнымразрезомнапротяжении6см.Ликворневытекал. Пульсацияспинногомозганеопределялась.Арахноидальнаяобо-

лочка94 мутная,натянутанаповерхностиII съездспинногодор жныхмозганейр,сосудистыйхирургов рисунок бледный, не выражен. При попытке смещения спинного мозгалатеральнонеудаетсяиз-заегоувеличенногоразмеравпо- перечнике, степени напряжения, выраженного отека-набухания спинного мозга на данном уровне.

Рис. 1. МРТ верхне-грудного отдела позвоночника в T2 режиме (объ-

яснениеувеличениятексте).

С целью объема дурального мешка выполнена расширяющая пластика дурального мешка фрагментом широкой фасции бедра с герметичным зашиванием.

Всоставепослеоперационнойтерапиивраннемпериодепроводилась дегидратационная терапия лазиксом и маннитолом. Спустя две недели отмечено восстановление активных движений в нижних конечностях в виде перехода параплегии в парапарез до2балловсилыивосстановлениячувствительности.Появилось самостоятельное мочеиспускание.

БольнойбылпереведенвНИИфтизиопульмонологиидлялечениятуберкулезногоспондилита.Оперировантрансторакальным доступом. Диагноз туберкулезного спондилита не подтвердился, диагностирован остеомиелит тел позвонков Th –Th .

ПациентвнастоящеевремяходитсходункамиII .ФункцияIV тазовых органов полностью восстановилась.

ВЗаключениеданном наблюдении длительность наличия параплегии до оперативного вмешательства составила 34 часа. Восстановление

неврологическогоII съезд дорожных нейрохирурговдефицитауданногопациентасвидетельствует95в пользувыполнениядекомпрессивнойляминэктомииспустяболее одних суток.

ФЛАВОПРЕЗЕРВАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

Е.И. УсановВЫСОКООБОРОТНОЙ, А.В. Устрехов, М.Н. ПростомолотовДРЕЛИ

Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД, Санкт-Петербург

МикродискэктомияВведен е ,какправило,выполняетсясфлавэктомией. Втожевремясохранениежелтойсвязкиявляетсяорганосохраняющейоперациейиоднимизметодовпрофилактикиэпидурального фиброза. разработать способ сохранения желтой связкиЦельприсследованиямикродискэктомии: .

Микродискэктомияатериал методыс сохранением желтой связки с использованием высокооборотной дрели у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Микродискэктомияпопредложеннойнамиметодике(патент РФ№2475298)выполняласьнауровнеL –L , L –S .Изнаблюдения былиисключеныслучаисакрализацииилюмбализации4 5 5 1 позвонков, экстрафораминальныхгрыждисков,подсвязочноймиграциигрыж более чем на 7 мм краниально и каудально.

Продолжительность операции 50 мин – 1 час под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе: лежаназдоровомбокуссогнутымивколеняхногами.Разрезкожи вдоль остистых отростков интересуемого промежутка до люмбосакральной фасции. После рассечения люмбосакральной фасции длинные мышцы спины отводят от костных структур, скелетируютнеобходимыймеждужковыйпромежуток.Послевизуализации желтой связки выполняют интерламинэктомию дужек выше- и нижележащихпозвонковсиспользованиемвысокооборотнойдре-

ли96.CначалаобрабатываютдужкувышележащегоII съ зд дорожныхпозвонканейрохирургфрезойв Rosen GD 743 радиусом 4,5 мм, затем дужку нижележащего. После этогопроизводятзаменуфрезынафрезуменьшегорадиусаRosen GD 809, радиусом 2,3 мм и продолжают работать в указанной последовательности. В результате применения фрез желтая связка освобождается от места ее прикрепления к костным структурам. Затем желтую связку отводят на лигатуре к остистым отросткам, производятудалениегрыжидиска,послечегожелтуюсвязкувозвращают в исходное положение.

ТакимЗ лючениеобразом, микродискэктомия с сохранением желтой связки с использованием высокооборотной дрели при щадящем отношениикэпидуральнойклетчаткеявляетсяорганосохраняющей операцией, позволяющей уменьшить хирургическую травму и улучшить результаты лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника; перспективным методом профилактики эпидурального фиброза, являющегосяоднойизпричинвозникновенияпостдискэктомиче-

ского синдрома, или «failed back syndrome».

ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЭПИДУРАЛЬНОГО

Е.И. Усанов, А.В. УстреховФИБРОЗА, М.Н. Простомолотов

Северо-западный государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург НУЗ ДорожнаяЭпидуральныйклиническаяфиброзбольницав послеоперационномОАО РЖД, Са кт-Петербургпериоде вслед-

ствие компрессии невральных структур способствует хронизации боли, довольно трудно поддается лечению, что приводит к значительному проценту инвалидизации больных и серьезным экономическим потерям.

Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. Достоверно неясно, почему при одинаковых условиях у пациентов после операции развивается

эпидуральныйII съезд дорожныхфибрознейрохирурговразнойстепенивыраженностииливообще97 отсутствует.

Дополнительными факторами, стимулирующими развитие рубцово-спаечного процесса могут являться продукты распада крови,чтообуславливаетнеобходимостьпостановкидренажапосле оперативного пособия.

Не всегда выраженность эпидурального фиброза «пропорциональна» болевому синдрому, что, по-видимому, объясняется степенью компрессии корешка рубцово-спаечным процессом перирадикулярно и различными возможностями применяемых рентгенологических методов диагностики в послеоперационном периоде, периодизации их применения. Возникает вопрос профилактики эпидурального фиброза.

Решать проблему можно интраоперационно.

разработка и сочетание методов интраоперационнойЦель исследпрофилактикивания: эпидурального фиброза.

Немаловажную роль в профилактике рубцово-спаечного процесса играют органосохраняющие операции. Сохранение желтой связки при микродискэктомии уменьшает формирование перидурального и перирадикулярного рубца, так как желтая связка в данномслучаевыполняетфункциюестественногоанатомического барьера, прилежащего к твердой мозговой оболочке.

Существуют различные способы сохранения желтой связки: флавотомия(разделениеволокониразведениеихвстороны),латеральнаяфлавэктомия(отсечениежелтойсвязкиотнижнелатеральнойзоныприкрепления),потипу«фартука»(выкраиваниелоскута ввидефартука).Намиразработанспособсохраненияжелтойсвязки с использованием высокооборотной дрели (патент № 2475198).

Предложенный метод отличается от существующих тем, что выполняется интерламинэктомия с помощью высокооборотной дрели. Данный способ расширяет возможности сохранения желтойсвязкипримикродискэктомиивслучаеузкогомеждужкового промежутка, что является главным отличием от других способов сохраненияжелтойсвязки.Послевыполненияфлавопрезервации иудалениягрыжидискасобязательнымкюретажемэпидуральное пространствозаполняетсягелем«Оксиплекс»,желтаясвязкаукладываетсявисходноеположение,супралигаментарнопроизводится постановка активного дренажа.

98 II съезд дорожных нейрохирургов

ЗаключениеСочетание флавопрезервации с применением противоспаечного геля, активного дренажа способствуют снижению рубцовоспаечного процесса в зоне оперативного вмешательства.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ СПИНАЛЬНЫХ ЭПИДУРИТОВС.А. Фирсов,(СКЛИНИЧЕСКИЙ.В. Снопко, И.В. КорниловаСЛУЧАЙ,ИЗЛ.С.ПРАКТИКИТуморин )

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль» ОАО РЖД, центр

травматологии и ортопедии, Ярославль

СпинальныйВведение эпидуральный абсцесс (СЭА) – воспалительный процесс с локализацией инфекции в эпидуральном пространстве, располагающемся между твердой мозговой оболочкой спинного мозгаинадкостницей,выстилающейпозвоночныйканал.Причиной СЭА является проникновение инфекции из различных гнойных очагов:фурункулы,подкожныеабсцессы,панариции,флегмоныили гнойныеосложненияхирургическихвмешательствнапозвоночнике испинноммозгегематогеннымилилимфогеннымпутем.Нередки случаи,когдапервичныйочагобнаружитьнеудается.Гнойныеспинальныеэпидуритывстречаютсясравнительноредкоисоставляют 0,22 % всех больных с патологией позвоночника и спинного мозга. Чащевсегоэпидуральныеабсцессылокализуютсявнижнемгрудном и верхнем поясничном отделах позвоночника. В клинической картине общепризнанным является разделение течения заболевания на4фазыпоHeusner:Iфаза–спинальнаяболь,IIфаза–корешковая боль, III фаза – слабость произвольной мускулатуры и сфинктеров, нарушениечувствительности;IVфаза–параличи.М.Иргерисоавт. выделяли дополнительную стадию – на грани перехода III фазы в IV, когда отмечается быстрое прогрессирование неврологической симптоматики.Дифференциальныйдиагнозгнойногоспинального эпидурита довольно труден из-за отсутствия патогномоничных, характерных для него симптомов. Чаще всего спинальный эпидуральный абсцесс необходимо дифференцировать с миелитом, опухолью, субдуральной эмпиемой, спинальным эпидуральным