РЖД_сборник

стабильностьюII съезд дорожныхпоясничногонейрохирурговотдела позвоночника направлен на49 разработкутехнологийдляоптимальнойдекомпрессиинервных структуриэффективнойстабилизацииоперированногосегмента при минимальной травматизации мягких тканей.

на основании изучения интраоперационных техническихЦель работыпараметров: и оценки данных послеоперационных спондилограмм провести сравнительный анализ результатов открытой и транскутанной транспедикулярной фиксации при лечении пациентов с дегенеративным спондилолистезом при многоуровневых поражениях межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

ИзученыМатериалыисторииметодыболезниирентген-архивы120пациентовс дегенеративнымспондилолистезомпримногоуровневыхпораженияхмежпозвонковыхдисковпоясничногоотделапозвоночника, оперированныхвЦентренейрохирургииНУЗДорожнойклинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД».

Пациентыразделенына2репрезентативныегруппы:впервой( =70)послереконструкциипозвоночногоканалапроизводиласьn открытая4-точечнаятранспедикулярнаяфиксациясисте- мойКонметстрансфораминальныммежтеловымспондилодезом кейджем Pezo-T, во второй ( = 50) – перкутанная 4-точечная транспедикулярная стабилизацияn системой U-centum с трансфораминальным кейджем T-pal. Для сравнительного анализа исследовали технические параметры: длину разреза кожного покрова, продолжительность операции, объём кровопотери, время активизации и длительность госпитализации, а так же рентгенологические характеристики: флексорно-экстензион- ную амплитуду сегментарного угла на уровне хирургического вмешательства.

СводныеРезультатыданныеобинтраоперационныхтехническихпоказателях исследуемых групп представлены в таблице 1. При анализе выявлены преимущества чрескожной методики.

Сводные данные о рентгенологических изменениях в оперированном отделе позвоночника с использованием транспедикулярной фиксации представлены в таблице 2. При анализе

установлено50 отсутствиестатистическиII ъездзначимойдорожныхразниценейрохирурговвобеих группах.

Таблица 1

Интраоперационные технические показатели вмешательств у исследуемых пациентов

Таблица 2

Рентгенологические параметры оперированного сегмента в динамике после ригидной стабилизации (данные представлены в виде Mе (25;75))

ПриЗаключениесравнительнойоценкерезультатовисследуемыхспособов лечения выявлены преимущества перкутанной транспедикулярной фиксации с межтеловым спондилодезом, заключающиеся в меньшей травматичности доступа, меньшей кровопотере, сокращении сроков активизации и госпитализации по сравнению с традиционной методикой. Рентгенологические параметры, отражающиеэффективностьстабилизацииоперированногосегмента, оказались сопоставимы.

БОР-НЕЙТРОНЗАХВАТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ

В.В. КаныгинГОЛОВНОГО1, С.Ю. ТаскаевМОЗГА2, А.И. Кичигин 3, Р.А. Мухамадияров 4, А.И. Яруллина 5

1Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

2Институт ядерной физики им. Г.И. Будкеpа СО РАН, Новосибирск

3Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний, Кемерово

4НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД», Новосибирск

НесмотряВведениенавсесовременныетехническиевозможностинейрохирурговиспользованиеинтраоперационнойнавигации,МРТ,микроскопии, 5-ALA окрашивания опухоли, радикальность большинства операций является условной в связи с невозможностью визуально точнооценитьграницысубклиническогораспространенияопухоли и удалить ее в пределах здоровых тканей без нарастания неврологического дефицита.В связис этим, оперативное лечение опухолей головного мозга комбинируется с лучевой терапией, которая улучшаетотдаленныерезультаты.Очевиднойстановитсянеобходимость использованияметодаселективноговоздействиянаопухоль.

Бор-нейтронзахватнаятерапия(БНЗТ)имеетвысокуюпривле- кательностьзасчетизбирательноговоздействиянепосредственно наклеткизлокачественныхопухолей.Этотметодтерапииоснован на взаимодействии изотопа бора 10B и нейтрона, в результате которого происходит ядерная реакция – ядро 10В поглощает тепловой нейтрон и мгновенно испускает в противоположных на- правленияхядро7Liиальфа-частицуспробегомволны12–13 мкм, который примерно равен размеру клеток млекопитающих, что непосредственно приводит к гибели клеток, содержащих в себе 10В.КлиническийинтерескБНЗТвнейроонкологиисфокусирован натерапииглиом,вчастностиглиобластомы,атакжеможетбыть применен при метастатическом поражении головного мозга.

ОбеспечениеЦель работыселективнойдоставки10Ввклеткиопухоли,что позволит эффективно поражать раковые клетки, не повреждая здоровые.

димостью создания селективного носителя 10В для БНЗТ, которыйбудетнакапливатьсявнутриклеткиопухоливдостаточной концентрации.

Для улучшения биодоступности используются различные носители борсодержащих соединений. Потенциальные выгода от использования липосом представляется за счёт их высокой проникающей способности внутрь клеток. Липосомы способны к включению как гидрофильных, так и амфифильных и гидрофобныхвеществ,чтопозволяетиспользоватьихвкачественосителей различных борсодержащих соединений. Кроме того, такой тип носителя может быть использован в терапии опухолей головного мозга, поскольку липосомы позволяют транспортировать борсодержащие препараты через гематоэнцефалический барьер. Полиэтиленгликоль,включенныйвструктурулипосом,ограничиваетихраспознаваниеизахватклеткамиретикулоэндотелиальной системы,чтоприводиткаккумулированиюлипосомвопухолевой ткани за счет эффекта пассивного нацеливания.

СРезультатыпомощьюлипосомальныхнанотехнологийсозданылипосо- мальныеформыбор-содержащихпрепаратов.Наиболееэффектив- ноборфенилаланинвключаетсявлипосомывформекомплексас фруктозой. В силу своих физико-химических свойств борфенилаланин включается как в водную, так и липидную фазы липомом. Недостаткомборфенилаланинаявляетсянизкоесодержаниебора в его составе, всего один атом бора на молекулу, при высокой молекулярной массе комплекса борфенилаланин-фруктоза (свыше 600). В этом отношении боркооптат выглядит более привлекательным, имея в составе молекулы 16 атомов бора. Боркаптат включается в состав липосомальной мембраны, но его высокие концентрации дестабилизируют структуру самих липосом.

СледуетОбсуждениепонимать, что при создании бор-содержащих липосомальных композиций нет необходимости использовать соединениябора,обладающиесобственнымтаргетингомпоотношениюк нужномутипуклеток,таккаксампроцесснаправленнойдоставки действующихвеществвклеткиможетдостигатьсяпутеммодификациисамихлипосом.Вэтомотношенииможноотдатьпреимущества гидрофильнымилигидрофобнымнизкомолекулярнымсоединениямбора,нетребующимсложногосинтезаиобладающимвысоким содержаниемборанаединицумолекулярноймассы.Эффективность липосомальной доставки этих соединений может оцениваться по концентрации липосом в составе опухолевых тканей.

БНЗТВыводыможет стать как дополнением, так и единственным видом лечения для онкологических больных, когда другие способы лечения не дали желаемого эффекта.

Точноеиэффективноеуничтожениеопухолевыхклетокголовного мозга с помощью БНЗТ представляет собой сложную задачу из-за наличия гематоэнцефалического барьера, а также высокого инфильтративного характера клеток глиомы и их молекулярной неоднородности.

Длядостижениятерапевтически-эффективнойконцентрации 10B,необходимосозданиеносителябораселективнонакапливающегося в опухолевой ткани.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСТАБИЛЬНОСТИ

ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ В ШЕЙНОМ

А.Н. КириенкоОТДЕЛЕ, В.А. СороковиковПОЗВОНОЧНИКА, Н.А. Поздеева , 3 А.В. Стефаниди 21, 2 1

1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

3 БольницаДегенеративныеИНЦ СО РАН,заболеванияИркутск позвоночника–однаизведущих социальныхпроблем,имеющихважныйэкономическийаспект,по-

скольку54 даннойпатологиейчащестрадаютII съезд дорожныхлюдимолодогонейр хирурговисреднего возраста, составляющие наиболее многочисленную категорию трудоспособного населения. Патология позвоночника занимает 5 местосредипричингоспитализациии3местосредипричинхирургическоголечения,соответственно55,5%и48,1 %(ГиткинаЛ.С.и соавт.1982;КоробовМ.В.,2003).ПоданнымЦентральногоинститута травматологиииортопедиииГлавногоуправленияздравоохраненияМосквы,встолиценакаждую1000человеквзрослогонаселения приходятся 122 больных с нарушением функции позвоночника.

Шейный отдел позвоночника является наиболее уязвимой частью. Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела (Колесов С.В. 1992; Хэбиров Ф.А., 2003). Выключение одного или нескольких пораженныхсегментовизобщегообъемадвиженийпозвоночника приводит к компенсаторной гипермобильности в соседних сегментах,чтоявляетсяадаптациейпозвоночникакновымусловиям статического и динамического положения (Полищук Н.Е., 2001; Гайдар Б.В., 2002). Интерес к этому патологическому состоянию позвоночника неслучаен. В то же время понятие нестабильности шейногоотделапозвоночникатрактуетсянеоднозначноисмешиваетсяспонятиямигипермобильностиипатологическойподвижности,чтозатрудняетинтерпретациюполучаемыхклиническихи диагностическихданных.Однакоданнаяпатологияявляетсяодной изосновныхпричинвозникновенияцервикальногоболевогосиндромаипоследующихневрологическихнарушений(Иваничев Г.А., 2005; Черненко М.С., 2010).

Внастоящеевремянедостаточноизученыклинико-рентгено- логические проявления нестабильности позвоночника при дегенеративных изменениях в позвоночно-двигательных сегментах. Интерпретация функциональной рентгенографии представляет значительные трудности из-за крайней вариабельности амплитуды движений отдельных позвоночных сегментов (Ухлин В.А. с соавт., 2009). Поэтому до настоящего времени нет общепринятой градации подвижности шейных позвоночных сегментов с целью оценки состояния стабильности опорной функции.

Какподчеркиваютисследователи(ЮлдашевШ.С.ссоавт.,2010) синдром нестабильности следует рассматривать как комплекс

клиникоII съезд до-рентгенологическихожных нейрохирурговсимптомов,являющихсяследствием55 несостоятельности диска, фасеток, суставов, связок и мышечного корсета, обусловленных дистрофическими процессами в позвоночнике, травмами, реже воспалительными процессами. Следует отметить, что динамические и статические нагрузки на позвонки и диски исследованы крайне недостаточно, и существует ограниченное число публикаций, посвященных этой теме. Результаты исследований, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, далеко не полностью раскрывают многие аспекты рентгенологической диагностики (Ионова Т.А., 2012; Shimon V.M. et al., 2012). Опыт диагностики показывает, что для раннего выявления смещений позвонков недостаточно проводить только традиционное стандартное рентгенологическое исследование. Функциональныерентгенограммынемогутвполноймереотразить сущность патологических изменений, особенно в начальной фазеразвития(ИоноваТ.А.ссоавт.,2010).Приобычномрентгенологическомисследованииостаетсяскрытойфункциональнаясторона процесса, а главное остается неясным, каковы функциональные возможности двигательного сегмента и его важнейшего компонента – межпозвонкового диска – в условиях функциональных нагрузок (Табе Е.Э. с соавт., 2013).

Данные традиционной рентгенографии не всегда согласуются с начальными признаками болевого синдрома, этим можно объяснить несоответствие между результатами клинического обследования и данными рентгенологического исследования, когда клиническая картина в значительной степени опережает информативныевозможностистандартногорентгенологического исследования (Черненко М.С., 2010).

Внастоящеевремядоказано,чтонестабильностьвпозвонках усложняет лечение больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника,удлиняетсрокистационарноголечения,затрудняет процесс реабилитации и требует внешней иммобилизации.

Учитывая вышеизложенное, необходимо продолжить клини- ко-рентгенологическое исследование нестабильности шейных позвоночно-двигательных сегментов. Нами планируется экспериментальноразработатьметоддиагностикинестабильностипо- звоночно-двигательныхсегментоввшейномотделепозвоночника с учетом клинико-рентгенологических характеристик.

56 II съезд дорожных нейрохирургов

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ

1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

3 БольницаДиагностикаИНЦ СО РАНсмещений, Иркутскшейныхпозвонковявляетсяоднимиз наименееизученныхвопросовврентгенологии.Нестабильность– смещениепозвонков–какоднаизформдисфункциидвигательного сегментастановитсяпричинойболевогосиндромаипоследующих неврологических нарушений. Принимая во внимание затраты на диагностику и лечение, а также на компенсацию нетрудоспособностиработающим,инвалидность,можноутверждать,чтосиндром боли является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и рака.

Подвижностьпозвоночникавозможнаблагодарякомплексным взаимодействиямэластическогоаппаратателпозвонков,дужеки межпозвонковыхдисков.Функциональнойединицейпозвоночника на любом его уровне является двигательный сегмент – понятие, введённое Iunghanus в 1930 г. Двигательный сегмент включает в себя два смежных позвонка, диск между ними, соответствующую парумежпозвоночныхсуставовисвязочныйаппаратнаэтомуров- не.Науровнекакого-тоодногосегментаподвижностьпозвоночни- касравнительноневелика,носуммированныедвижениясегментов обеспечивают её в целом в более широких пределах.

Определённаяформаповрежденияпозвоночникаможетбыть отнесена к категории либо стабильных, либо нестабильных повреждений.Понятие«стабильныеинестабильныеповреждения» введено Nicoll в 1949 г. для пояснично-грудного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник. Согласноэтойтеории,разрывзаднейструктурыявляетсянеобходимым условием нестабильности позвоночника.

Denis F. (1982–1984) представил трёхопорную концепцию нестабильности позвоночника – теорию «трёх колонн», при этом

передняяII съ зд доропорнаяжных нейрохирурговструктура состоит из: передней продольной57 связки, передней части фиброзного кольца, передней половины телпозвонков;средняяопорнаяструктураиз:заднейпродольной связки, задней части фиброзного кольца, задней половины тел позвонков и задняя опорная структура включает: надостистую связку, межостистую связку, суставные капсулы, желтую связку, дуги позвонков. Согласно данной теории, для возникновения нестабильностинеобходимразрывкакзадней,такисреднейопорных структур.

Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков.Смещениепозвонковявляетсярентгенологическойнаходкой,втовремякакнестабильностьпозвоночникапредставляет собойклиническоепонятие.Смещениепозвонковможетпротекать без боли, а нестабильность характеризуется болью.

Наиболеераннимпризнакомнестабильностиявляетсяувеличение угла между двумя смежными позвонками на функциональныхрентгенограммах.Самымдостовернымпризнакомнестабильности является комбинация смещения позвонка в сагиттальной плоскостиболее2ммиобразованиеугламеждузамыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10°.

Нестабильность позвоночника сопровождается развитием компенсации.Выраженностькомпенсаторныхпроявленийсвязана состепеньюповрежденияопорныхструктурпозвоночника,интенсивностью процесса фибротизации диска, возрастом пациента и давностью заболевания, проводимым лечением, а также силой и напряжениеммышц.Приразвитиинестабильностимышцывыполняютосновнуюкомпенсаторнуюработу.Существуетдваварианта компенсации нестабильности мышцами:

1. Нестабильностькомпенсируетсяработоймышц.Напряжение мышцспособноудержатьпозвонкиотпатологическихдвижений, избавитьбольногоотнеприятныхощущенийиснизитьинтенсивностьболевогосиндрома.Степенькомпенсациипропорциональна мышечному объему и тонусу мышц. Напряжение мышц сильнее выражено на ранних этапах развития патологического процесса.

58 2. Нестабильность не компенсируетсяII съезд дорожныхнапряжениемнейрохирурговмышц. Смещениепозвонковприводиткихподвывиху,постояннымболям и артрозу межпозвонковых суставов.

Принестабильностипозвоночникасмещениепозвонковприводитксужениюпозвоночногоканала,раздражениютвердоймозговойоболочки,спинногомозгаиегокорешков,врезультатечего развиваютсяневрологическиенарушения,которыеобъединеныв три группы синдромов:

1. Корешковыесиндромы:прострел,цервикалгии,радикулит. 2. Нейродистрофическиесиндромы:переднейлестничноймышцы, малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилопатия,синдромпозвоночнойартерии,кардиальныйсиндром. 3. Спинальныесиндромы:переднероговойсиндром,заднебоковойсиндром,заднестолбовойсиндром,проводниковыенарушения. Недостаточно изучены клинические проявления скрытой нестабильности позвоночника в тех случаях, когда по данным обзорной рентгенографии не предоставляется возможным судить о

несостоятельности опорных структур позвоночника.

Насовременномэтапеотсутствуюткритерииоценкинестабильности шейного отдела позвоночника, отсутствует алгоритм комплексногообследованиябольныхсподозреваемойпатологической подвижностьювшейномотделепозвоночника,четконеопределена причинно-следственная связь. Таким образом, в настоящее время ранняя диагностика нестабильности позвоночно-двигательного сегментавшейномотделепозвоночникаявляетсяактуальной.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ОСТЕОХОНДРОЗАА.Н. Кириенко ,ШЕЙНОГОВ.А. СороковиковОТДЕЛА, НПОЗВОНОЧНИКА.А. Поздеева ,

3 Н.В. Алексеева 21, 2 1

1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

3 БольницаБолевыеИНЦощущенияСО РАН, Иркутскв области позвоночного столба знакомы каждому взрослому человеку. Остеохондроз – полифакторное