Сосудистая хирургия часть 1

Традиционные неанатомические байпасы

Подмышечно-бедренный байпас

Lewis внес важный вклад в развитие сосудистой хирургии, продемонстрировав в 1959 г., что подключичную артерию саму можно адаптировать к доставке адекватного кровоснабжения к нижней половине тела без шунтирования крови от ипсилатеральной руки или мозгового кровообращения [9]. Blaisdell и Hall в Соединенных Штатах [10] и Louw в Южной Африке [11] объединили этот принцип с идеей о выполнении более простых, более быстрых и менее рискованных операций для сохранения ишемизированной нижней конечности у пациентов слишком слабых для стандартных аортобедренных операций. Почти одновременно они выполнили внеполостные байпасы от подмышечной артерии к общей бедренной артерии при помощи синтетических протезов. В 1966 г. Sauvage и Wood усовершенствовали эту технику, добавив перекрестный бедренный сегмент к подмышечно-бедренно- му протезу для лечения билатеральной ишемии нижних конечностей, таким образом сберегая контралатеральную подмышечную артерию [12]. Еще одним преимуществом этого перекрестного протеза является то, что поток через длинную вертикальную часть байпаса усиливается. Минимизирует ли такая конфигурация протеза вероятность его тромбоза за счет усиления кровотока — остается неочевидным.

ПОКАЗАНИЯ

Подмышечно-бедренные байпасы быстро стали стандартным подходом к ведению инфицированного аортального протеза и аортодуоденального свища, осложненного инфекцией in situ. К другим причинам, удерживающим от использования аорты в качестве источника притока в пользу подмышечной артерии, относятся перенесенные в прошлом повторные операции на брюшной полости, колостомы и илеостомы, неоперабельные опухоли брюшной полости, облучение брюшной полости и области таза, чрезмерное ожирение.

Системные факторы так же серьезно влияют на решение о предпочтительном выполнении неанатомической реконструкции. Без сомнения, перенесенный в недавнем прошлом инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, неоперабельные заболевания коронарных артерий, хроническая почечная недостаточность, распространенные злокачественные опухоли, далеко зашедшая хроническая обструктивная болезнь легких или любое другое заболевание, серьезно отягощающее состояние, так же диктуют необходимость выбрать наименее инвазивную операцию. Острая окклюзия аорты у пациентов высокого риска — еще одно типичное показание для подмышечно-бедренного байпаса. Реже подмышечно-бедренные байпасы применяют в качестве дополнительной операции при лечении аневризм брюшного отдела аорты без резекции и при симптомах подвздошно-бедренной окклюзии при остром расслоении аорты.

Безопасность и простота выполнения этих неанатомических операций в совокупности с ранними оптимистичными сообщениями о длительном сохранении после них проходимости протеза стали причиной более широкого их применения, в том числе пациентам низкого риска и лицам с перемежающейся хромотой.

Однако оригинальные сообщения не дифференцировали результаты отдельной операции (первичная проходимость) от ре-

зультатов, когда для поддержания проходимости протеза потребовалась одна или более повторных операций (вторичная проходимость) [13, 14]. Они также не информировали о частоте, сложности и количестве осложнений, сопровождавших повторные операции. Анализ нашего собственного опыта показал, что первичная проходимость подмышечно-бедренных байпасов совокупно составила только 47% к 5 годам, при этом для более трети этих пациентов потребовались одна или более операций по сохранению конечности [15]. Последние данные явно хуже тех результатов, что получают при аортобедренных операциях. Учитывая, что многие пациенты с неприемлемым риском абдоминальной операции уже могут иметь ограничения в подвижности в связи с легочными или сердечными заболеваниями, улучшение их кровообращения с целью увеличения расстояния, которое могут пройти такие пациенты, — бессмысленно. Таким образом, мы полагаем, что подмышечно-бедренные байпасы следует применять у пациентов высокого риска с тяжелой ишемией нижних конечностей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Клиническое обследование нижних конечностей, неинвазивная оценка степени дистальной ишемии и ангиографическая визуализация пути оттока более не могут считаться достаточным уровнем предоперационного обследования. Пути притока могут скрывать гемодинамически значимые нарушения, которые не всегда выявит даже опытный специалист при аускультации надключичного шума или измерении и сравнении давления на обеих руках, при этом окклюзионное поражение подключичной или подмышечной артерий могут стать причиной несостоятельности подмы- шечно-бедренного байпаса [9]. Мы проспективно проанализировали частоту внезапно выявленных заболеваний приводящих сосудов у кандидатов на подмышечно-бедренные операции. Сорока пациентам выполнили ангиографическое исследование дуги аорты и ее ветвей перед подмышечно-бедренным байпасом. Это исследование выявило частоту заболеваний приводящих сосудов у 25% (более чем в 50% — стеноз). Подтверждено распространенное мнение о более частом вовлечении левой стороны, но значительное число нарушений было выявлено и справа (42%). В результате мы считаем, что ангиографическое исследование приводящих и отводящих сосудов следует включать в предоперационное обследование [16].

Введение катетера Сван-Ганца с баллоном на конце и мониторирование с его помощью функции левого желудочка были полезными для периоперационного ведения этих пациентов.

МЕТОДИКА

Хотя основные технические принципы выполнения подмы- шечно-бедренного байпаса остались неизменными с момента оригинального сообщения о них Blaisdell и Hall [4], мы предложили модификации, которые, как нам кажется, известны не так широко. Эти операции можно выполнить целиком под местной анестезией, однако большая часть пациентов высокого риска переносят поверхностную общую эндотрахеальную анестезию без побочных эффектов. Такой вариант анестезии мы считаем предпочтительным, так как он создает комфортные условия, в которых хирургу проще соблюсти все детали разреза, туннелирования, тщательно наложить анастомозы, и позволяет анестезиологу оптимально контролировать АД и дыхание пациента.

ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННЫЙ БАЙПАС

В положении пациента на спине донорскую конечность отводят под углом 90° и обычным образом канюлируют лучевую артерию для постоянного мониторирования АД. Подключичный разрез начинают приблизительно на 2 см латеральнее реберно-ключичного сочленения и продолжают длиной 5–6 см к дельта-грудной борозде, под углом 35° с ключицей (рис. 51.1). Затем разрез углубляют через грудную фасцию, обнажая волокна большой грудной мышцы, которые разводят горизонтально по всей длине разреза. В это время наложение самофиксирующегося расширителя обеспечивает адекватный доступ для разреза ключично-грудной фасции.

После завершения этого этапа легко идентифицируется малая грудная мышца, и ее изолируют тупым разведением. Хотя операцию можно продолжить латеральной ретракцией этой мышцы, выделение второй части подмышечной артерии облегчается после отделения малой грудной мышцы от клювовидного отростка. Подмышечную артерию лучше идентифицировать по мощной пульсации под глубокой ключично-грудной фасцией. Для предупреждения потенциально катастрофических осложнений чрезвычайно важно уделять внимание ко всем окружающим структурам этой анатомической зоны. На этом уровне подмышечная артерия прикрыта сверху плечевым сплетением, а снизу и слегка спереди подмышечной веной (см. рис. 51.1). Мобилизацию артерии из рыхлых периадвентициальных сращений начинают в месте соединения ее первой и второй частей на медиальном крае малой грудной мышцы. Проксимально подмышечный разрез выполняют на 1–2 см от места выхода торакоакромиального ствола, дистально рассекают по направлению к точке пересечения невральных ветвей срединного нерва. После выполнения подмышечного разреза внимание сосредоточивают на пути оттока.

Выбор места анастомоза оттока в первую очередь основывается на данных предоперационной ангиографии. Когда отток от общей бедренной артерии не нарушен, к этому сосуду подходят из

Подмышечная вена Большая грудная мышца

Торакоакромиальная артерия Подмышечная артерия

Малая грудная мышца (отсечена) Кожно-мышечный нерв

Срединный нерв

Рис. 51.1. Вставка иллюстрирует положение плеча и линию разреза для выделения подмышечной артерии. Обратите внимание на угол, образуемый линией разреза и нижним краем ключицы. Увеличенный рисунок показывает топографическую анатомию подмышечной артерии и окружающих структур после рассечения большой грудной мышцы.

стандартного вертикального разреза в паху, стараясь сохранить глубокую бедренную артерию для возможного использования в будущем. Однако если исток глубокой бедренной артерии стенозирован, в разрез включают и ее проксимальную часть. Здесь необходимо перевязать и пересечь поперечный приток глубокой вены бедра, что позволит наложить дистальный анастомоз через стенозированный сегмент глубокой артерии бедра. Всегда, когда возможно, мы предпочитаем вставлять дистальный конец в заплату для расширения суженного сегмента — локальной эндартерэктомии. Эта методика позволяет избежать проблем с дистальным концом эндартерэктомированного сегмента, который может стать фактором, провоцирующим турбулентность и тромбоз протеза, особенно при обширном окклюзионном процессе.

Таких проблем, как инфицирование паховой зоны, повторные разрезы паховой области или значительное поражение проксимальных артерий, можно избежать, избрав прямой доступ к дистальным двум третям глубокой артерии бедра через разрез в середине бедра вдоль медиального края портняжной мышцы.

После завершения рассечения обеих артерий, с каждой стороны, раздвигая ткани пальцем, создают соединяющий тоннель. Верхний конец тоннеля пролегает под большой грудной мышцей, между рассеченными частями малой грудной мышцы и затем подкожно, по направлению к задней подмышечной линии. Нижний конец тоннеля начинается подкожно у верхнего края разреза и идет вверх и вбок, по направлению к задней подмышечной линии, оставаясь медиальнее передневерхней подвздошной ости. Слегка изогнутый, полый тоннель проходит от нижнего разреза к верхнему, создавая путь для проведения протеза после наложения проксимального анастомоза. При создании тоннеля следует избегать противоположно расположенных разрезов, так как было установлено, что это может стать причиной инфицирования протеза.

Так как подмышечный анастомоз и размещение проксимальной части протеза обычно требуют большего внимания и опыта, чем дистальной, мы выполняем эту часть операции сначала, с тем чтобы иметь свободу маневра для протеза. Системная гепаринизация выполняется до наложения зажима. Кровоток в подмышечной артерии останавливают при помощи атравматичных сосудистых зажимов, наложенных дистально и проксимально — это лучше, чем подтягивание на двойных силастиковых петлях. Таким образом сводится к минимуму ненужное напряжение донорской артерии, способное спровоцировать тяжелый спазм со снижением кровотока в верхней конечности. Продольный разрез длиной 1,8–2 см выполняют по передненижнему краю второй части подмышечной артерии. Для большинства байпасов мы выбираем 6-мм протезы из политетрафлюороэтилена (ПТФЭ). Проксимальный конец протеза остро отрезают ножницами, точно по размеру артериотомии. Затем накладывают анастомоз бегущими четырехугольными швами, начиная от носка анастомоза конец-в-бок, монофиламентной нитью № 6-0. Специально созданный небольшой избыток под- мышечно-бедренного протеза в этом длинном, косом анастомозе (рис. 51.2Б и Б’) позволяет избежать механического сдавления артерии при движении плеча (рис. 51.2А и А’). После этой операции протез заполняют физраствором для проверки целостности проксимального анастомоза и облегчения прохождения его по тоннелю без скручивания, перегибов или растяжения.

Затем следует переключить внимание на артерию-реципиент. После остановки кровотока наложением дистального и проксимального атравматичных сосудистых зажимов в нужном месте выполняют артериотомию длиной 1,7–2 см. Дистальный конец протеза формируют под этот разрез и аналогичным образом накладывают анастомоз бегущими четырехугольными швами, на-

чиная от «пятки» анастомоза. По завершении наложения байпаса гепарин реверсируют сульфатом протамина, ориентируясь на активированное время свертывания.

Двойной подмышечнобедренный байпас

Для выполнения перекрестного расширения, в дополнение к вышеописанным техническим деталям наложения подмышеч- но-бедренного байпаса, необходимы рассечение контралатеральной бедренной артерии и формирование подкожного надлобкового туннеля. Надлобковое соединение двух паховых разрезов лучше выполнять, осторожно разделяя ткани пальцем, — это предпочтительнее длинного зажима и позволяет снизить вероятность непреднамеренной перфорации брюшной полости или мочевого пузыря.

После завершения выполнения вертикальной части байпаса накладывают контралатеральный бедренный анастомоз, используя 6-мм протез из ПТФЭ по описанной выше методике. Поперечную часть затем заполняют раствором кристаллоида и проводят через тоннель, стараясь избежать перекручивания или перегиба, особенно в местах обоих изгибов. Затем сосудистые зажимы снимают с бедренной артерии и накладывают на протез, сразу после анастомоза, что позволяет вернуть кровоток в бедренную артерию. При таком подходе аггрегаты тромбоцитов закупоривают проколы швов протеза, уменьшая кровопотерю при снятии всех протезов, когда анастомозы подвергаются воздействию высокого давления. И наконец, проксимальный конец протеза косо срезают и размещают прямо над первым бедренным анастомозом (рис. 51.3).

Рис. 51.3. Перекрестная часть подмышечно-бедренной операции расположена прямо над первым бедренным анастомозом. (С разрешения из Ascer E, Collier p, et al. Reoperation for polytetrafluoroethylene bypass failure: the importance of distal outflow site and operative technique in determining outcome. J Vasc Surg 1957; 5: 300.)

1)хирург сомневается в безупречности выполнения операции;

2)на предоперационных ангиограммах не удалось визуализировать артерии более дистальные, чем использованные как точка оттока;

3)частью операции были тромбэктомия или эмболэктомия из бедренных артерий;

4)всегда после повторных операций.

В нашей клинике по окончании наложения подмышечно-бедрен- ного байпаса ангиографию рутинно более не используют. Мы ограничиваем показания к ней следующими ситуациями:

Выполнение некоторых сосудистых операций, особенно включающих наложение более двух анастомозов, двумя хорошо скоординированными бригадами может значительно сократить дли-

тельность вмешательства, что является решающим фактором для пациентов высокого риска. Такой подход особенно удобен для под- мышечно-бедренного байпаса, так как зоны операций достаточно удалены друг от друга, что позволяет двум бригадам работать одновременно. Операция двумя бригадами особенно эффективна, когда бригада А выделяет подмышечную артерию, в то время как бригада Б выделяет обе бедренные артерии. Затем бригады А и Б соответственно накладывают подмышечный и ипсилатеральный бедренный анастомозы одновременно. И наконец, бригада Б накладывает контралатеральный бедренный анастомоз, а бригада А работает над анастомозом протеза с протезом в паху.

ДЕЙСТВИЯ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННЫХ ПРОТЕЗОВ

Соответствующие активные действия во время повторных операций по поводу несостоятельности подмышечно-бедренных протезов могут продлить срок проходимости протеза и сохранности конечности [15]. Если несостоятельность протеза развилась в течение первого месяца после операции, пациента немедленно переводят на постоянное внутривенное введение гепарина и как можно скорее выполняют операцию. Если несостоятельность протеза развилась позднее (> 1 месяца), следует так же ангиографически визуализировать приводящую и отводящую артерии. Принципиально важно при использовании этой методики подойти к несостоятельному протезу со стороны конца его дистального анастомоза — но не в средней части. Один разрез протеза над анастомозом про- тез-в-протез обеспечивает достаточную визуализацию внутренней части ипсилатерального бедренного анастомоза (рис. 51.4), что упрощает необходимую перед коррекцией ревизию и позволяет безопасно удалить сгусток из зоны дистального анастомоза. Эта техническая модификация обладает рядом преимуществ как при ранней, так и при поздней недостаточности протеза. При ранней недостаточности, отвороты интимы, структуры анастомоза и нераспознанные проблемы дистальнее исключают при осмотре и интраоперационной ангиографии после проведения эмболэктомического катетера как в вертикальную, так и поперечную ветви протеза (рис. 51.5Б), тогда как при поздней недостаточности протеза идентифицируют гиперплазию интимы и прогрессирование атеросклеротического поражения — если они есть. Когда причиной недостаточности протеза является прогрессирование поражения, протез удлиняют до наиболее проксимального проходимого и адекватного артериального сегмента, применяя рассечение протеза в точке притока (рис. 51.5В). Гиперплазию интимы анастомоза лучше всего корректировать удлинив разрез до артерииреципиента после стенозированной зоны. Для расширения просвета применяют заплату из синтетического или аутогенного материала (рис. 51.5Г).

ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННЫЙ БАЙПАС — ОДИНАРНЫЙ ИЛИ ДВОЙНОЙ?

Некоторые клиницисты полагают, что рутинное применение двойного подмышечно-бедренного байпаса предпочтительнее одинарного, даже при отсутствии угрозы контралатеральной конечности [13, 14]. В этом они исходят из того, что добавление второй точки оттока обеспечивает более высокий кровоток в длинной вертикальной ветви байпаса. Однако эти исследователи не смогли продемонстрировать статистически достоверного отличия первичной проходимости между двумя типами байпасов. Более того, несмотря на наличие у большинства пациентов в нашем исследовании

Рис. 51.4. Дистальный разрез над анастомозом протез-в-протез подмышечно-бедренного байпаса обеспечивает прекрасный доступ к внутренней части бедренного анастомоза.

A

Г

Б

B

Рис. 51.5. (А) Наша конфигурация подмышечно-бедренного байпаса имеет несколько преимуществ при ведении окклюзии протеза. (Б) Один разрез над анастомозом протез-в-протез позволяет выполнить тромбэктомию из обеих ветвей байпаса. (В) Его можно использовать как точку притока при дистальном расширении (Г) или перебросить через стенозированный отток и укрепить заплатой.

значительного билатерального поражения, только в 5 (15%) из 34 случаев подмышечно-бедренных байпасов в конечном итоге потребовалась операция для сохранения контралатеральной конечности [15]. Такой подход не только сокращает время операции у пациентов высокого риска, но и позволяет избежать для бессимптомной конечности опасности ранней или поздней недостаточности всего лишь ценой профилактической части двухсторонней операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Тридцатидневная летальность в нашем исследовании была низкой, особенно учитывая тяжесть общего состояния пациентов. В исследовании 56 пациентов летальность составила 5,3%, и во всех случаях причиной смерти был инфаркт миокарда. Тяжесть сопутствующих заболеваний нашла отчетливое отражение в общей пятилетней выживаемости, составившей всего 43% [15].

Наиболее типичной причиной недостаточности подмышеч- но-бедренного байпаса является «спонтанный тромбоз», который чаще всего развивается в первый год после имплантации протеза. Остается неясным, может ли вызвать тромбоз внешнее сдавление протеза (например, тугой ремень или положение на стороне протеза во сне). При отсутствии очевидной причины несостоятельности протеза хорошие результаты дают повторные попытки простой тромбэктомии. Другой серьезной причиной несостоятельности протеза является прогрессирование поражения дистальных отделов, следующее за поражением зоны притока. В то же время гиперплазия интимы во время повторных операций обнаруживается редко.

Опубликованные совокупные данные о проходимости подмы- шечно-бедренных байпасов к 5 годам варьируют приблизительно от 35 до 76% [17, 18]. Эти широкие колебания указывают на отсутствие стандартизации публикуемых результатов. Первая цифра отражает результаты, полученные при проведении одной операции, тогда как вторая отражает множество потребовавшихся для сохранения проходимости протеза повторных операций. Мы первыми привлекли внимание к этому примечательному результату, различив частоту первичной и вторичной проходимости при подмышечно-бедренных байпасах — одинарных и двойных. По нашему опыту, частота 4-годичной проходимости для одинарной операции составила 44% и 50% — для двойной (статистически недостоверно). Агрессивный подход в процессе повторных операций улучшил результаты до 71% и 77% соответственно. Соизмеримые уровни сохранения конечности составили 73% и 89% соответственно [15].

Sauvage с коллегами сообщили об итоговом улучшении первичной проходимости (78% к 5 годам) при использовании 8-мм дакроновых протезов с внешней поддержкой [19]. Похожие результаты получены в университете в Орегоне (85% к 5 годам) при использовании армированных ПТФЭ-протезов [20].

Несостоятельность протезов — угроза несостоятельности. В отличие от общего мнения выявление ПТФЭ-протезов, гемодинамически скомпрометированных вследствие стеноза зон притока и оттока, еще до развития реального тромбоза возможно и предпочтительно, так как позволяет точно идентифицировать причинное поражение [21]. До настоящего времени мы выявили 13 угрожающих подмышечно-бедренных байпасов и вылечили их при помощи чрескожной чреспросветной ангиопластики (пять случаев), удлинением протеза (пять случаев) и простой заплатой (два случая). Выполнить эти операции было проще, чем повторно опе-

рировать тромбированные протезы, так как в данных ситуациях еще не было распространения сгустка на собственные артерии пациента. Более важно то, что наши результаты лечения угрожающих с точки зрения проходимости ПТФЭ-протезов были намного лучше, чем при повторных операциях уже затромбированных протезов (81% против 33% к двум годам). Таким образом, повторное появление признаков ишемии, ослабление или исчезновение пульсации протеза или ухудшение неинвазивных параметров являются сигналом, который должен послужить поводом для ангиографии с целью выявления угрозы несостоятельности протеза. Включение дуплексного сканирования в комплекс послеоперационного наблюдения за протезом повышает нашу возможность диагностировать угрозу несостоятельности протеза и, во многих случаях, отличить угрозу несостоятельности от уже наступившей окклюзии. Эта дифференциация особенно полезна у пациентов без признаков угрозы конечности. Ангиографии можно избежать, если недостаточность протеза уже развилась, но угрозы конечности нет, что означает отсутствие необходимости в операции. Тем не менее ангиография обязательна, если протез все еще проходим, но есть данные, указывающие на угрозу его несостоятельности, так как лечение будет несравнимо проще и эффективнее, если оно проводится до развития окклюзии.

Осложнения. Подмышечно-бедренные байпасы подвержены любым осложнениям, которые случаются с другими подобными операциями, такими как гематома, серома и ложная аневризма. К счастью, эти проблемы встречаются редко (1–2%). Инфицирование протеза происходит приблизительно в 1,5% случаев, с учащением до 2,7% при повторных операциях [22]. Повреждение плечевого сплетения вследствие либо прямой травмы при выделении подмышечной артерии, либо избыточного отведения руки также встречается редко.

Бедренно-бедренные байпасы

Хотя первыми перекрестный бедренно-бедренный байпас описали Freeman и Leeds [1], широкую популяризацию этой концепции начал в 1962 г. Vetto, выполнив подкожное перекрестное бед- ренно-бедренное шунтирование 10 пациентам с приемлемым итоговым уровнем сохранения конечности [23]. Этот короткий, надлобковый протез быстро стал наименее дискутируемым среди всех неанатомических байпасов, и с тех пор несколько клиник подтвердили его длительную надежность.

ПОКАЗАНИЯ

Уровни длительной первичной проходимости при перекрестных бедренно-бедренных протезах лучше, чем при одинарных подмы- шечно-бедренных. Таким образом у пациентов высокого риска, с исходной односторонней угрожающей конечности ишемией вследствие илиофеморального окклюзионного поражения, предпочтительно лечение с использованием первой методики, если адекватность системы притока с противоположной стороны подтверждена при помощи ангиографии и гемодинамическими критериями. В связи с этим показания к такой операции можно расширить за счет включения менее рискованных методик и пациентов, у которых следствием ишемического процесса стала только инвалидизирующая перемежающаяся хромота.

Бедренно-бедренные байпасы представляют собой удовлетворительный выбор для пациентов, у которых тяжелая ишемия ног развилась в связи с чресбедренно установленным внутриаорталь-

ным баллоном для контрапульсации, но которые еще недостаточно стабильны для его удаления [24]. Простое поперечное удлинение протезов также можно успешно выполнять пациентам, уже перенесшим аорто-бедренные или подмышечно-бедренные операции и у которых появилась симптоматика на противоположной конечности. Неудачные попытки тромбэктомии из унилатерального окклюзированного аортобифеморального протеза тоже приводят к необходимости наложения поперечного бедренного протеза во избежание потенциальных проблем при повторной внутрибрюшной операции.

АРТЕРИИ ПРИТОКА

Существовало сомнение по поводу возможности нарушения дистальной перфузии в донорской конечности после наложения бед- ренно-бедренного байпаса. Однако экспериментальные данные, опубликованные Ehrenfeld с коллегами, доказывают, что нормальная донорская артерия, при сравнении с артерио-венозной фистулой (АВ), может увеличивать свой поток в 10 раз по сравнению с потоком в покое без отвода крови от дистального сегмента артерии (феномен «обкрадывания») [25]. Физиологическая адаптивная реакция повышения потребности в потоке может быть нарушена при сужении приводящего сосуда. В связи с этим полное предоперационное ангиографическое обследование путей притока и оттока в двух проекциях очень важно для исключения обструктивного поражения. В случае диффузного сужения донорской артерии или наличия участков стеноза более 25% диаметра, гемодинамическое значение этого поражения следует оценить во время ангиографии, измерив давления по разные стороны стеноза. Градиент давления, превышающий 10–15 мм рт. ст., указывает на критическую степень стеноза. Когда в покое градиент давления не выявляется, но подозрение на стеноз все же есть, показано внутриартериальное введение периферического вазодилататора. Он спровоцирует стеноз, уменьшив сопротивление оттоку и усилив поток. Однако заметно пострадавшие отводящие сосуды могут маскировать гемодинамически значимое нарушение притока даже при применении вазодилататора. В связи с этим целесообразно во время операции измерять давление после вшивания протеза и быть готовым к использованию альтернативного источника притока при выявлении неприемлемо высоких градиентов.

У некоторых пациентов высокого риска, у которых выявлена критическая степень стеноза приводящего сосуда (с фармакологической стимуляцией или без нее), мы организовали выполнение чрескожной чреспросветной ангиопластики с последующим поперечным бедренно-бедренным протезом и полагаем такой подход более предпочтительным, чем подмышечно-бедренный байпас. Наш опыт проведения 35 таких тандемных операций с уровнем 4-летней проходимости 65% дает основания для оптимизма.

МЕТОДИКИ

Хотя поперечное бедренно-бедренное шунтирование можно полностью выполнить под местной анестезией, по упоминавшимся выше причинам мы предпочитаем поверхностную общую анестезию. Методика этой операции не претерпела существенных изменений с тех пор, как ее впервые описал Vetto [23]. Мы также предпочитаем инвертированную С-образную конфигурацию для первичного поперечного протеза, так как часто продлеваем анастомоз в глубокую артерию бедра. Во всех наших наблюдениях мы использовали 6-мм ПТЭФ-протезы, хотя есть сообщения о том, что дакроновые протезы работают так же хорошо.

Обе бедренные артерии выделяют стандартные продольные разрезы в паху и соединяют подкожным надлобковым тоннелем. При формировании тоннеля следует использовать пальцевое разделение тканей для предупреждения случайной перфорации в брюшную полость или мочевой пузырь. Важно, чтобы анастомоз протеза с имеющей низкое давление бедренной артерией-реципи- ентом был наложен до того, как она будет анастомозирована с артерией-донором. Это предпочтение основывается на наблюдении того, что подтекание между швами протеза при нормальном артериальном давлении и антикоагулянтах может быть значительным. Таким образом не только уменьшается кровопотеря, но и минимизируется длительность пережатия донорской артерии.

В целом эта операция несложна и быстро выполнима. Иногда, однако, в бедренных артериях встречаются участки с толстыми передними бляшками или выраженными кальцификатами. Так как эти два фактора существенно усложняют операцию, следует использовать методику, минимизирующую вероятность турбулентности в отводящих сосудах. В этих условиях для адекватной реконструкции, возможно, поврежденного просвета бедренную артерию и ее бифуркацию необходимо выделять широко. Следует избегать избыточного натяжения боковых ветвей, так как оно может вызвать отделение утолщенных бляшек от стенки артерии. Кроме того, не следует пытаться выполнить бедренную эндартерэктомию, так как патологический процесс может распространяться далеко в глубокую бедренную артерию, в результате чего необходимое восстановление бывает трудно завершить. Вместо этого лучше закрепить края бляшки прерывистыми U-образными швами, а дистальный край протеза следует сформировать как заплатку над этим местом.

Мы уже описывали нашу методику решения проблемы циркулярно кальцифицированных артерий, которые нельзя пережать или вскрыть ни обычным скальпелем, ни ножницами Поттса [26]. Частично разломив кальцифицированную артерию на протяжении 3–4 мм гемостатическим зажимом, можно сделать ее пригодной для пережатия, разреза и наложения швов (рис. 51.6). При ис-

Рис. 51.6. Методика переламывания, применяемая при кальцификации артерии. Артерию частично переламывают в нескольких местах с интервалом 3–4 мм гемостатическим зажимом, что позволяет пережать и рассечь сосуд, а также наложить швы. (С разрешения из Ascer E, Veith FJ, White Flores SA. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rock-like arteries: management and results. Am J Surg 1986; 152: 221.)

Рис. 51.7. Наложение прерывистых U-образных швов для фиксации лоскутов интимы. (С разрешения из Ascer E, Veith FJ, White Flores SA. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rocklike arteries: management and results. Am J Surg 1986; 152: 221.)

пользовании методики разламывания приблизительно в 30% случаев происходит повреждение интимы, однако перфорация адвентиции нетипична. При тщательном устранении любых имеющихся лоскутов интимы, как показано на рис. 51.7, несмотря на кажущуюся травматичность этого метода, можно ожидать приемлемых ближайших и отдаленных результатов.

Если относительно технического совершенства наложенного байпаса остаются какие-либо вопросы или на предоперационных ангиограммах не удалось проследить отводящие сосуды, по крайней мере до уровня колена, перед завершением операции необходимо выполнить ангиограмму. Для исключения технических дефектов так же полезно интраоперационное дуплексное сканирование, хотя в настоящее время ангиография продолжает оставаться золотым стандартом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сообщения об операционной летальности варьируют от 2% до 15%, что, скорее, отражает различия популяций пациентов, чем сложность операции [17, 27]. Отдаленная выживаемость пациентов (5 лет) также варьирует от 42% до 80% [17, 27].

Хотя данные о проходимости протеза, опубликованные к настоящему времени, не показывают различия первичных и вторичных результатов, широко распространено мнение, что при этих операциях необходимость в повторных тромбэктомиях ниже, чем при подмышечно-бедренных байпасах. Опубликованные нами данные о 5-летней проходимости протеза бедренно-бедренного байпаса составляют 83% [28]. Другие авторы, однако, находят уровень проходимости более низким (70%) [27]. На различие результатов могут влиять несколько факторов, включая показания к операции (перемежающаяся хромота против сохранения конечности), морфологию отводящих сосудов, тип и диаметр протеза и отношение хирурга к повторным агрессивным операциям. Тем не менее бедренно-бедренные байпасы в настоящее время являются апробированной методикой для сохранения конечности и устранения перемежающейся хромоты.

Расширенные неанатомичные байпасы

Идея о пересекающихся множественных сочленениях синтетических протезов сформировалась из работ Смита с коллегами в 1977 г. [29] и Veith с сотрудниками в 1978 г. [30]. До этого расширенные неанатомичные байпасы не применялись, даже несмотря на то, что многие пациенты с угрозой конечности не смогли бы передвигаться с протезом конечности после больших первичных или вторичных ампутаций. Последнее сообщение продемонстрировало удовлетворительную раннюю проходимость протеза и результаты сохранения конечности при подмышечно-подколен- ном, перекрестном подмышечно-подколенном и перекрестном бедренно-подколенном байпасах, что поддержало дальнейшее их применение [31]. Очевидно, внедрение ПТФЭ сыграло важную роль в повышении успешности этих типов байпасов, так как его тромботический порог выше, чем у дакроновых протезов. Совсем недавно еще одна группа исследователей подтвердила эффективность и надежность подмышечно-подколенных байпасов [32, 33].

Подмышечно-подколенные байпасы

Результаты сохранения конечности, достигаемые при использовании подмышечной артерии в качестве точки притока для стандартных неанатомических байпасов у пациентов высокого риска, были достаточно хороши для того, чтобы мотивировать нас распространить эти операции далее, до уровня колена или даже ниже [30].

Мы выполнили более 60 прямых подмышечно-подколенных или последовательных подмышечно-бедренных-подколенных байпасов с использованием 6-мм ПТФЭ-протезов. Для преодоления разнообразных осложнений, часто встречающихся у этих пациентов, таких как рубцовые ткани вследствие множества повторных операций, местная инфекция или распространенное окклюзионное поражение артерий, нами использовались несколько вариантов конфигурации байпаса. Мы без колебаний выполняли перекрестные байпасы или использовали необычные доступы к подпаховым артериям. Часто было необходимо выделять подколенную артерию либо выше, либо ниже колена через боковой доступ, позволяющий улучшить качества подмы- шечно-подколенного байпаса [34]. Более того, в шести случаях мы рискнули использовать один из нижеподколенных сосудов в качестве последовательного байпаса, когда отток от подколенной артерии был нарушен распространением патологических изменений.

КРИТЕРИИ ОТБОРА

До настоящего времени наш набор критериев отбора пациентов высокого риска для выполнения подмышечно-подколенных байпасов выглядит следующим образом:

1)тяжелое атеросклеротическое окклюзионное поражение общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий;

2)несостоятельность аортобедренного байпаса с распространением заболевания на глубокую бедренную артерию;

3)недостаточность гемодинамики и клиническое улучшение после подмышечно-бедренного байпаса;

4)паховый сепсис из-за ранее инфицированного протеза у пациентов, которым выполнение стандартного байпаса запи-

рательного канала невозможно из-за множества кардиологических факторов риска или патологического ожирения. Эти операции выполняли только пациентам с угрозой конечности.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Для подготовки к расширенным операциям используют те же клинические и диагностические протоколы, что и для традиционных неанатомических байпасов, описанные ранее.

МЕТОДИКИ

Основные принципы укладывания пациента на операционном столе, типа анестезии, выделения подмышечной артерии, наложения проксимального анастомоза и формирования тоннеля от подключичной области до нижних отделов брюшной стенки аналогичны принципам, описанным для подмышечно-бедренных байпасов.

Выбор хирургического доступа к артерии-реципиенту и соответствующее тоннелирование зависят от наличия или отсутствия инфекции или рубцовых тканей. В первичных, не осложненных случаях подколенные артерии выше или ниже колена выделяют через стандартный срединный доступ, тоннель прокладывают по анатомическому пути, под портняжной мышцей.

Вслучаях, когда ишемизированная конечность противоположна подмышечной точке притока, необходима операция перекрестного байпаса. Протез не следует тоннелировать поперек грудной клетки или середины живота, так как этот путь может осложнить выполнение абдоминальных или торакальных операцией, если в них неожиданно возникнет необходимость. Предпочтительнее сформировать тоннель от подмышечной артерии до одностороннего паха и оттуда — к противоположному, подкожно над лобком.

Вслучае выраженных рубцов или инфекции в паху, тоннель формируют в стороне от проблемной зоны, даже так далеко, как в области передне-верхней подвздошной ости, затем ведут подкож-

но прямо вниз, до уровня середины бедра , затем постепенно изгибают к внутренней поверхности нижней части бедра. На этом уровне осуществляется вход в подколенную ямку и тоннель ведут по анатомическому ходу подколенной артерии к месту, избранному для вшивания протеза.

В случаях, когда инфекция или множество повторных операций делают стандартный медиальный доступ невыполнимым, к подколенной артерии можно безопасно подойти через латеральный доступ. Этот доступ состоит из латерального разреза кожи длиной 7–10 см вдоль углубления, формируемого мышцами илиотибиального тракта и двуглавой мышцей бедра в нижней трети бедра (рис. 51.8). Разрез углубляют через боковую межмышечную перегородку, что позволяет войти в подколенное пространство и изолировать подколенную артерию. Следует проявить осторожность во избежание повреждения малоберцового нерва и прилежащих вен (рис. 51.9).

Латеральное выделение подколенной артерии ниже колена несколько сложнее, чем подколенной артерии выше колена. Разрез кожи длиной 10–12 см выполняют над нижним краем верхней части малоберцовой кости (см. рис. 51.8). Этот разрез углубляют через подкожные ткани и поверхностные места прикрепления мышц к малоберцовой кости, что позволяет идентифицировать общий малоберцовый нерв в месте пересечения им шейки этой кости (рис. 51.10). Затем нерв выделяют так, чтобы его можно было оттянуть и защитить от повреждения, а сухожилие двуглавой мышцы бедра разделяют. Сухожильные прикрепления головки малоберцовой кости рассекают и верхнюю четверть малоберцовой кости тупо освобождают от прикрепляющихся здесь сухожилий и мышц, оставаясь как можно ближе к кости. Расширитель устанавливают глубоко к малоберцовой кости для защиты подлежащих структур, в кости просверливают одно или два отверстия в месте намеченного пересечения. Через эти отверстия реберными кусачками можно чисто пересечь кость, не оставляя острых краев. После удаления головки малоберцовой кости полностью обнажаются лежащие сразу под ней подколенная артерия ниже колена, межберцовый ствол, передняя большеберцовая артерия и

Илиотибиальный тракт Латеральная vastus мышца

Латеральная межмышечная перегородка Подошвенная мышца

Подколенная артерия

Общий малоберцовый нерв Двуглавая мышца бедра

Рис. 51.9. Латеральный доступ к подколенной артерии выше колена. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Lateral approach to popliteal artery. Vasc Surg 1987;6:121.)

Сухожилие бицепса Общий малоберцовый нерв

Длинная малоберцовая мышца Малоберцовая кость

Камбаловидная мышца Кивательная мышца

Рис. 51.10. Латеральный доступ к верхней четверти малоберцовой кости до ее резекции. Обратите внимание на положение общего малоберцового нерва, который необходимо защитить от повреждения. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Lateral approach to popliteal artery. Vasc Surg 1987;6:122.)

место отхождения малоберцовой и передней большеберцовой артерий, что упрощает их отделение от прилежащих вен (рис. 51.11).

Тоннелирование для байпаса выполняют из латерального доступа, предпочтительно в подкожных тканях.

В настоящее время мы предпочитаем использовать наружно поддерживаемые искусственные протезы для всех наших расширенных байпасов, особенно когда путь протеза извитой или проходит через рубцовые ткани.

Сухожилие бицепса (пересечено) Общий малоберцовый нерв

Надкостница резецированной малоберцовой кости

Подколенная артерия Передняя малоберцовая артерия

Малоберцовая кость

Рис. 51.11. Латеральный доступ к подколенной артерии ниже колена и ее дистальным ветвям после резекции верхней части малоберцовой кости. Обратите внимание на положение общего малоберцового нерва, который необходимо защитить от повреждения. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Lateral approach to popliteal artery. Vasc Surg 1987;6:122.)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Операционная летальность. Несмотря на множество факторов риска, операционная летальность (1 месяц) в опубликованных нами результатах составила всего 6%.

Проходимость и сохранение конечности. Совокупный уровень проходимости наших первых 34 подмышечно-подколенных байпасов из ПТФЭ составил 77% к 1 году, 51% к 3 годам и 45% к 5 годам. Сопоставимые уровни сохранения конечности составили 86%, 57% и 57% соответственно. Интересно, что совокупный уровень сохранения проходимости составил приблизительно 50% к 3 годам и что у более 80% пациентов, умерших в отдаленном послеоперационном периоде, к моменту смерти конечности были интактны.

Осложнения. Из 34 случаев реваскуляризации конечностей при помощи подмышечно-подколенных байпасов в 10 потребовались большие ампутации в связи с тромбозом протезов. В семи случаях потребовалась ампутация выше колена, и в трех — ниже. У шести из этих пациентов реабилитация с протезом конечности оказалась невозможной, и они стали инвалидами-ко- лясочниками.

В этом исследовании случаев инфицирования протеза или других больших осложнений отмечено не было.

Перекрестные бедренноподколенные байпасы

Если одностороннюю бедренную артерию невозможно использовать в связи с тяжелым окклюзионным поражением или инфекцией в паху, приемлемой альтернативой может оказаться противоположная бедренная артерия. Перекрестный бедренноподколенный или дистальный байпасы являются удовлетвори-

тельным выбором для пациентов высокого риска с угрожающей ишемией конечности, у которых аортальная операция технически затруднена или слишком рискованна.

Со времени предварительного сообщения, описывающего наш опыт применения этого нового подхода, мы предпочитаем его под- мышечно-подколенному байпасу. Это предпочтение основывается на более высоких результатах проходимости в случаях отхождения протеза от бедренной артерии (бедренно-бедренный байпас) по сравнению со случаями отхождения протеза от подмышечной артерии (подмышечно-бедренный байпас).

К настоящему времени мы выполнили 28 перекрестных бед- ренно-подколенных байпасов (рис. 51.12), включая семь продленных до нижеподколенных сосудов. Совокупный уровень проходимости к 5 годам в этой серии наблюдений составил 52%, с уровнем сохранения конечности 68%. Осложнения редки, в связи с чем мы полагаем дальнейшее применение этого подхода оправданным.

Рис. 51.12. Перекрестный бедренно-подколенный байпас у пациента высокого риска, у которого стандартная операция была невозможна из-за обширного ипсилатерального илиофеморального окклюзионного поражения.

Литература

1.Freeman NE, Leeds FH. Operations on large arteries. Calif Med 1952; 77: 229.

2.Mohan CR, Sharp WJ, et al. A comparative evaluation of externally supported polytetrafluoroethylene axillobifemoral and axillounifemoral bypass grafts. J Vasc Surg 1995; 21: 801.

3.Sarac TP, Huber TS, et al. Warfarin improves the outcome of infrainguinal bypass graftip.g at high risk for failure. J Vasc Surg 1998; 28: 446.

4.Buckley CJ, Abernathy S, et al. Suggested treatment protocol for improving patency of femoral-infrapopliteal cryopreserved saphenous vein allografts. J Vasc Surg 2000; 32: 731.

5.Passman MA, Taylor LM, et al. Comparison of axillofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1996; 23: 263.

6.Martin D, Katz SG. Axillofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. Am J Surg 2000; 180: 100.

7.Yeager RA, Taylor LM, et al. Improved results with conventional management of infrarenal aortic infection. J Vasc Surg 1999; 30: 76.

8.Seeger JM, Pretus HA, et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extraanatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vasc Surg 2000; 32: 451.

9.Lewis CD. A subclavian artery as a means of blood supply to the lower half of the body. Br J Surg 1961; 48: 574.

10.Blaisdell FW, Hall AD. Axillary-femoral artery bypass for lower extremity ischemia. Surgery 1963; 54: 563.

11.Louw JR. The treatment of combined aorto-iliac and femoropopliteal occlusive disease by spleno-femoral and axillo-femoral bypass grafts. Surgery 1964; 55: 387.

12.Sauvage LR, Wood SJ. Unilateral axillary bilateral femoral bifurcation graft: a procedurefor the poor risk patient with aortoiliac disease. Surgery 1966; 60: 573.

13.Ray LI, O’Connor JB, et al. Axillofemoral bypass: a critical reappraisal of its role in the management of aortoiliac occlusive disease. Am J Surg 1979; 138: 117.

14.Logerfo FW, Johnson WC, et al. A comparison ofthe late patencyrates ofaxillo-bilateral femoral and axillounilateral femoral grafts. Surgery 1977; 81: 33.

15.Ascer E, Veith FJ, et al. Comparison ofaxillounifemoral and axillobifemoral bypass operations. Surgery 1985; 97: 169.

16.Calligaro KD, Ascer E, et al. Unsuspected inflow disease in candidates for axillofemoral bypass operations: a prospective study. J Vasc Surg 1990; 11(6): 832.

17.Eugene J, GoldstoneJ, Moore WS. Fifteen yearexperience with subcutaneous bypass grafts for lower extremity ischemia. Ann Surg 1977; 186: 177.

18.Johnson WC, Logerfo FW, et al. Is axillobilateral femoral graft an effective substitute for aortic-bilateral iliac/femoral graft? Ann Surg 1977; 186: 123.

19.El-Massry S, Saad E, et al. Axillofemoral bypass with externally supported, knitted Dacron grafts: a followup through twelve years. J Vasc Surg 1993; 17(1): 107.

20.Harris EJ Jr, Taylor LM Jr, et al. Clinical results of axillobifemoral bypass using externally supported poly tetrafluoroethylene. J Vasc Surg 1990; 12(4): 416.

21.Veith FJ, Weiser RK, et al. Diagnosis and management of failing lower extremity arterial reconstructions prior to graft occlusion. J Cardiovasc Surg 1984; 25: 381.