Сосудистая хирургия часть 1

тальных 5 исследований были ложноположительными: скорость потока оказалась повышенной вследствие окклюзии или выраженного стеноза контралатеральной ВСА, мелкой ВСА или артериального спазма. В этих ложноположительных исследованиях отличительной характеристикой было отсутствие турбулентности потока.

При дуплексном исследовании 5 реконструированных ОСА через 6 недель после операции в 4 из них обнаружен нормальный кровоток и в одной — умеренный остаточный стеноз. Десять из 11 реконструированных наружных сонных артерий были проходимы, в одной была выявлена окклюзия. Четыре из 5 реконструированных ВСА были нормальными и в одной был обнаружен умеренный остаточный стеноз. Из 10 ВСА, в которых были выявлены отклонения, 9 оказались нормальными при дуплексном сканировании после операции и в одной наблюдался умеренный остаточный стеноз.

Значение техники совершенного восстановления невозможно переоценить. По опыту нашей работы с этой методикой, который насчитывает 10 лет, мы сделали вывод, что существуют три различные анатомические точки, требующие особое внимания при интраоперационном дуплексном исследовании. Наиболее важна дистальная точка эндартерэктомии ВСА, в связи с ее ориентацией по струе потока. Проксимально наложенный зажим может разрушить интиму ОСА и вызвать нарушения потока, которые нередко становятся источником эмболов или причиной структуры и/или окклюзии зоны шва в результате гиперплазии интимы. Мы отметили 5 случаев отслойки интимы

впроксимальной части ОСА вследствие применения сосудистого зажима — даже при использовании модифицированного зажима с защитным материалом на браншах. Выявив это впервые,

внашей клинике начали применяться зажимы с мягкими браншами. Наблюдения за этим типом повреждения были продолжены. Другой возможной их причиной могло быть применение турникета Rummel, обеспечивающего внутрипросветный шунт. Не все повреждения становятся причиной проблем, но ясно, что отслойка интимы потенциально может приподниматься в артериальный кровоток и вызывать обструкцию ОСА. Повреждение ОСА зажимом в других сообщениях об интраоперационной дуплексной визуализации не упоминается [19–22]. Не следует пренебрегать наружной сонной артерией, так как она может быть источником преходящих ишемических атак или сохранять кровоток в ВСА в случае окклюзии ОСА.

Интраоперационная оценка восстановления сонной артерии способствует более внимательному выполнению хирургом технической реконструкции. Благодаря чувствительности методики очевидны даже небольшие дефекты. В результате частота мелких доделок на сонной артерии возросла с 10 до 70%. Хотя выявленные дефекты не во всех случаях приведут к окклюзии сосуда и/или неврологическому дефициту, утверждение хирургов «чем лучше операция, тем лучше ее результаты» оста-

ется актуальным. Добиться максимальных результатов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде можно только при технически безупречном восстановлении. Интраоперационный дуплекс своевременно дает хирургу уникальную возможность добиться этого.

Шунтирующие протезы in situ

Различные варианты операций шунтирования нижней конечности, такие как шунтирование подкожной веной (in situ или реверсировно), нереверсивный венозный протез или сопутствующую эндартерэктомию, можно оценивать уже во время операции для исключения технических погрешностей и подтверждения проходимости/адекватности кровотока. Несостоятельность протеза на ранних сроках (< 3 месяцев) связана с нераспознанными или неисправленными дефектами, которые могут стать причиной тромбоза, дистальной эмболизации или гемодинамической несостоятельности протеза. Эволюция интраоперационной оценки при шунтировании на нижних конечностях сходна с развитием оценки результатов операции на сонной артерии, с использованием артериографии, постоянноволнового Допплера, спектрального анализа и, наконец, цветного потокового дуплексного сканирования. Цветное дуплексное сканирование представляет собой быстрое и точное средство оценки состояния протеза. По мере продвижения трансдуцера по всей длине реконструированного участка формируется цветное изображение. Однородный цвет во время диастолы и отсутствие дефектов при визуализации В-типа означают нормальный кровоток. При наличии дефектов наблюдается турбулентность цвета и спектральная кривая с повышенной Vp (> 140 см/с) и тяжелое расширение спектра. Повреждения, угрожающие состоятельности протеза, и указывающие на их присутствие спектральные хара-

Таблица 49.5. Потенциальные технические ошибки: протез подкожной веной in situ

Vp = пиковая систолическая скорость;

Vd = конечная диастолическая скорость

ктеристики приведены в табл. 49.5. Диагностические критерии, используемые для послеоперационного наблюдения за протезом, применяются и для интраоперационной оценки (табл. 49.6).

Реконструкция висцеральных артерий

Интраоперационная оценка восстановления почечных артерий при помощи методик, позволяющих отказаться от артериографии, особенно важна в связи с дополнительным потенциальным риском, связанным с введением контраста в условиях уже поврежденных почек. Для оценки почечного кровотока до и после реконструкции во время операции применяется дуплексная ультрасонография. Эта методика помогает выявить стеноз почечной артерии, а также найти артерию, которая может лежать в плотных фиброзированных тканях.

Henderson с соавторами использовали цветной дуплекс интраоперационно для идентификации почечной артерии и стеноза артерии пересаженной почки у 3 пациентов, нуждавшихся в ревизии пересаженных ранее почек [17]. По нашему опыту, визуализировать реконструкции висцеральных артерий труднее, в первую очередь из-за их извитости. Можно успешно визуализировать точки анастомозов, включая место отхождения протеза от абдоминальной аорты. При помощи дуплексного сканирования можно подтвердить проходимость сосуда после реимплантации чревной, верхней брыжеечной и почечной артерий – как компонентов операции по поводу аневризмы торакоабдоминального отдела аорты. Шунтирующие протезы к почечной и верхней брыжеечной артериям можно визуализировать на протяжении их длины, что позволяет в том числе верифицировать гемодинамические характеристики кровотока в протезе.

Заключение

Рутинное применение некоторых методов интраоперационной оценки показало их высокую эффективность по выявлению технических ошибок, способных повлечь послеоперационные осложнения. Дуплексное сканирование является безопасным и эффективным методом для такой оценки, сочетающим способность визуализировать любой хирургический дефект и оценить его гемодинамические последствия в одном исследовании.

Необходимо тщательно придерживаться известных критериев интерпретации во избежание ошибочных суждений вследствие неправильной установки допплеровского датчика или неточно выбранного угла допплеровского луча. Все эти факторы важны для того, чтобы избежать ошибочной интерпретации имеющихся скоростных характеристик. Внимание к этим деталям крайне необходимо для точной оценки любого артериального сегмента. Если исследуемый объем колеблется от центра потока до стенки сосуда, где градиент скорости есть даже в норме, из-за идентификации этого градиента как нарушения потока возможен ошибочный подсчет.

Дуплексная ультрасонография стала стандартным тестом выбора для выявления атеросклеротического поражения у пациентов до и после операции. Разработка цветной поточной визуализации еще более обогатила эту методику. Интраоперационная ультрасонография дает мало осложнений и является идеальным тестом для выявления технических ошибок во время реконструктивных операций на сосудах.

Литература

1.Bandyk DF, Govistis DM. Intraoperative color flow imaging of «difficult» anerial reconstructions. Video J Color Flow Imag 1991; 1: 13–20.

2.Rosemal JJ, Gaspar MR, Movius HJ. Intraoperative arteriography in carotid thromboendarterectomy. Arch Surg 1973; 106: 806.

3.Dardik II, Ibrahim IM et al. Routine intraoperative angiography. Arch Surg 1975; 110: 184.

4.Donaldson MC, Ivarsson BL, et al. Impact of completion angiography on operative conduct and results of carotid endanerecmmy. Ann Surg 1993, 217: 682–687.

5.Cato RU, Bandyk DF, et al. Duplex scanning after carotid reconsuucrion: a comparison of intraoperative and postnperativeresnhs. J Vasc Tech 1991; 15: 61–65.

6.Zierler RE, Bandyk DF, et at. Carotid artery stenosis followingendanerectomy. Arch Surg 1982; 117: 1408–1412.

7.Thiele BL, Hutchinson KJ, et al. Pulsed Doppler wavefonn panems produced by smooth stenosis in the dog thoracic aorta. In: Taylor DEM, Stevens AL, eds. Blood flow theory and practice. New York: Academic Press 1983: 85–104.

8.Kinney EV, Seabrook GR, et al. The importance of intraoperative detection of residual flow abnormalities after caroridarteryendarterectomy. J Vasc Surg 1993; 17: 912–923.

9.Kohler TR, Langlais Y, et at. Variability in measurement of specific parameters for carotid duplex examination. Ultrasound Med Biol 1987; 13: 673–742.

10.Sumner DS. Evaluation of noninvasive testing procedures: data analysis and interpretation. In: Bergstein FF, ed. Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease. St Louis: CV Mosby, 1985: 1861–1889.

11.Bandyk DF, Zierler RE, Thiele BL. Detection of technical error during arterial surgery by pulsed Doppler spectral analysis. Arch Surg 1984; 119: 421–428.

12.Bandyk DF, Zierler RE, et al. Pulsed Doppler velocity patterns produced by arterial anastomoses. Ultrasound Med Biol 1983; 9: 79–87.

13.Sigel B, Coelho JC, et al. Ultrasonic imaging during vascular surgery. Arch Surg 1982; 117: 764–767.

14.Kremen JE, Gee W, et al. Restenosis or occlusion after carotid endarterectomy. Arch Surg 1979; 114: 608–610.

15.Bandyk DF, Kaebnick HW, et al. Turbulence occurring after carotid bifurcation endarterectomy: a harbinger of residual and recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg 1988; 7: 261–274.

16.Bandyk DF, Moldenauer P, et al. Accuracy of duplex scanning in the detection of stenosis after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1988; 8: 696–702.

17.Henderson MC, Delahunt TA, van Bockel JH. Preand intraoperative role of color duplex ultrasound for the evaluation and diagnosis of transplant renal artery stenosis. J Vasc Tech 1993; 17: 271–274.

18.Mays BW, Towne JB, et al. Intraoperative carotid evaluation. Arch Surg 2000; 135: 525–529.

19.Dykes JR, Bergamini TM, et al. Intraoperative duplex scanning reduces both residual stenosis and postoperative morbidity of carotid endarterectomy. Am Surgeon 1997; 63: 50–54.

20.Seelig MH, Klinger PJ, et al. Use of intraoperative duplex ultrasonography and routine patch angioplasty in patients undergoing carotid endarterectomy. Mayo Clin Proc 1999; 74: 870–876.

21.Steinmetz OK, MacKenzie K, et al. Intraoperative duplex scanning for carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 153–158.

22.Baker WH, Koustas G, et al. Intraoperative duplex scanning and late carotid stenosis. J Vasc Surg 1994; 19(5): 829.

Постоянное снижение проходимости сосудистого протеза с течением времени требует послеоперационного наблюдения для своевременной идентификации опасности тромбоза протеза. Коррекция ситуации до развития тромбоза оказывает принципиальное влияние на долговременную проходимость протеза. Это особенно важно для протезов из аутовены, так как в большинстве случаев после тромбэктомии они не восстанавливают проходимость [1–3]. Тщательная послеоперационная оценка пациентов с инфраингвинальными протезами за последние десять лет четко продемонстрировала, что на проходимость сосудистого протеза в отдаленном периоде влияют не только опыт хирурга и качество выполнения операции, но и другие факторы, которые широко варьируют в зависимости от срока послеоперационного периода и показывают, что протез из аутовены имеет уникальную биологию, способную неблагоприятно влиять на проходимость. На проходимость, ухудшающуюся в течение 30 дней, неблагоприятно влияют, в первую очередь, техника выполнения и методика операции. Такие причины непроходимости проще предупреждать, их можно выявить при интраоперационном исследовании при помощи ангиографии и методов физиологической оценки. К ним относятся технические погрешности при наложении анастомоза, проблемы с подготовкой вены (оставленные функционирующие клапаны, артерио-венозные свищи), перекрут протеза и гипертромботические состояния. Основной причиной несостоятельности протеза в период времени от 2 до 24 месяцев становятся различные формы фиброинтимальной гиперплазии. Через 24 месяца и в дальнейшем начинают манифестировать проблемы атеросклероза в сосудах как притока, так и оттока. Таким же образом с течением времени аутогенные протезы имею тенденцию к дегенеративным изменениям. Кроме того, было четко продемонстрировано, что искусственные протезы, в первую очередь трикотажный дакрон и политетрафлюороэтилен (ПТФЭ), ведут себя не так, как ау-

тогенные протезы, среди которых чаще используется подкожная вена. В этой главе будет представлен проспективный протокол наблюдения, с использованием в качестве модели аутовенозного протеза. Многое из того, что будет описано, применимо и к искусственным протезам; однако наблюдение за ними не столь продуктивно, как за аутовенозными.

Методы наблюдения

Физикальное исследование

До недавнего времени оценка результатов восстановления артерий нижних конечностей проводилась на основании физикального исследования. Как метод наблюдения физикальное исследование имеет ряд характерных ограничений. Можно ощутить пульсацию аутовенозного протеза и пальпировать пульс дистальнее, но надвигающуюся угрозу недостаточности протеза редко удается выявить при помощи только физикального исследования. Выявление дистальной пульсации и времени капиллярного наполнения стопы – очень общие исследования, имеющие лишь незначительную ценность для прогнозирования потенциальных проблем протеза.

Измерения давления на основе Допплера

Неинвазивные сосудистые исследования составляют краеугольный камень для программ наблюдения, так как клиническая диагностика недостаточно чувствительна для выявления нарушений, таких как стеноз, псевдоаневризма анастомоза, аневризматическая дегенерация и остатки атеросклеротических бляшек, способных вызвать внезапную окклюзию сосуда. У большинства пациентов

стеноз протеза протекает бессимптомно, и изменения, выявляемые при физикальном исследовании, таком как определение качества периферической пульсации, не могут отразить тонкие признаки гемодинамической несостоятельности просвета протеза. Среди первых методик, примененных для оценки протеза, были допплеровское определение систолического давления и плетизмографическое изменение объема. Эти неинвазивные тесты помогают выделить пациентов, которым необходима ангиография и в последующем операция для устранения анатомических нарушений, таких как стеноз, или аневризма, которые могут вызвать внезапный тромбоз с исходом в ишемию.

Использование для послеоперационного наблюдения только этого диагностического метода имеет ряд недостатков. Вот несколько специфических примеров, когда этот метод использовать не следует. Среди пациентов с байпасами нижних конечностей насчитывается до 50% больных диабетом [3]. Приблизительно у каждого третьего из них большеберцовая артерия кальцифицирована и в связи с этим несжимаема, что делает невозможным измерение давления на лодыжке. Измерение давления на лодыжке может определить только факт наличия проблемы в каких-то сегментах конечности, но не может локализовать гемодинамически проблемный сегмент артерии. В ситуациях, когда давление при помощи Допплера измерить можно, падение индекса плечо–стопа (ABI) систолического давления до величины 0,15 указывает на значительные изменения кровотока в нижних конечностях и следует проанализировать его причины. К преимуществам измерения давления при помощи Допплера относится простота его выполнения и относительно невысокая цена. В некоторых ситуациях отсутствует специфичность; однако это может быть компенсировано простотой выполнения теста и его невысокой стоимостью.

Изменение скорости кровотока

Для измерения скорости кровотока используют ультразвуковые детекторы потока — как постоянноволновые, так и пульсирующие. Для измерения скорости кровотока в протезе после операции используют ручной допплеровский датчик 5 МГц или 5-МГц пульсирующий допплеровский детектор потока [4, 5]. Дуплексный сканер позволяет визуализировать протез, точно располагать пробный объем и точно соблюдать угол допплеровского луча. Пробный объем детектора потока пульсирующего Допплера настраивают на центр потока в просвете, а допплеровский угол рассчитывают по курсору, расположенному параллельно оси потока. Скорость потока измеряют допплеровским лучом под углом 60°.

Допплеровские направленно чувствительные (квадратура) сигналы в режиме реального времени обрабатывает быстрый трансформирующий анализатор спектра Фурье с отображением частотной кривой на видеомониторе [5]. Пиковая систолическая и конечнодиастолическая частота измеряются курсором, контролируемым оператором. Скорость кровотока рассчитывается из измерений частотной спектральной кривой по уравнению Допплера [6]:

Скорость потока = CFs/2Fo cos θ (см/с),

где С — средняя скорость звука в тканях (1,54 × 104 см/с), Fs — измеренная частота сдвига допплеровского сигнала, Fo — частотная характеристика допплеровского луча (5 или 20 × 106 Гц), и θ — угол между допплеровским лучом и вектором скорости кровотока (cos 60° = 0,5, cos 45° = 0,707). Параметры кривой скорости измеряют в дистальном сегменте протеза из подкожной вены in situ. В этом сегменте протеза единообразно находят картину нормального ламинарного артериального потока, можно точно изме-

рить угол Допплера и обычно диаметр не изменяется на коротких промежутках. После операции измерения выполняют в том же сегменте протеза, измеряя расстояние от надколенника.

Количественный анализ кривой скорости выполняют во время операции, периоперационном периоде и затем сериями с 3-ме- сячным интервалом в первые 2 года и далее каждые 6 месяцев.

Дуплексное сканирование

С помощью ряда инструментов можно получить цветокодированную допплеровскую информацию о потоке, основывающуюся на направлении и скорости, с визуализацией В-типа в режиме реального времени [7]. Особенностью этих инструментов является способность одновременно и последовательно оценивать анатомию тканей и физиологию кровотока, что дает возможность точно оценить локализацию и распространенность поражения. В большинстве случаев исследование выполняют при помощи линейного 10-МГц трансдуцера, который дает возможность визуализировать протезы, расположенные поверхностно, такие как протезы из подкожной вены in situ. Оценка протеза начинается c настройки визуализирующей системы на исследование нормального протеза, с дальнейшей перестройкой при необходимости визуализации и Допплера на исследование стенотического поражения. Скоростной диапазон и частоту повторения пульса можно увеличить для предупреждения ступенчатости при обнаружении стенозированного участка. Для оценки глубоко расположенного протеза или визуализации дистального анастомоза датчиком выбора является 5-МГц линейный трансдуцер. В сканнере, применяемом нами для исследований протезов, компенсация времени предустановлена, но для компенсации ослабления при прохождении ультразвука через мягкие ткани часто требуется дополнительная настройка.

Для дуплексного исследования протеза байпаса в инфраингвинальной области пациента укладывают на спину. Исследуемую конечность ротируют кнаружи и слега сгибают в колене, подложив под сустав небольшую подушку. Для упрощения документирования точек измерения вдоль конечности укладывают мерную ленту и фиксируют в этом положении пластырем. Для сравнения необходимо иметь все данные о исследованиях в прошлом.

Дуплексное картирование протеза начинают с визуализации протеза в верхней части бедра, где это проще сделать. Трансдуцер продвигают в краниальном направлении до проксимального анастомоза. Сначала протез визуализируют и оценивают трансдуцером, расположенным продольно. Такое положение обеспечивает обзор сегмента протеза, достаточно длинного для рассмотрения и получения кривой скоростного спектра. Допплеровский спектральный анализ выполняют, ориентируя допплеровский луч по длинной оси сосуда, и для получения точных значений скорости угол поддерживают менее 65°. Затем трансдуцер ротируют так, чтобы можно было измерить диаметр протеза. Тело протеза исследуют на структурные изменения, стеноз, аневризматическое расширение, внутрипросветные дефекты и зоны нарушения кровотока. Анастомоз протеза ниже колена с подколенной артерией лучше визуализировать из заднего доступа, уложив пациента лицом вниз. Гемодинамические показатели кровотока в протезе и кровообращение нижней конечности характеризуются анализом скорости кровотока на основе Допплера и измерения давления в конечности. Скорость кровотока в пик систолы и в конце диастолы вычисляют при помощи курсора, контролируемого оператором. Показания к ангиографии включают низкую скорость кровотока в протезе (< 45 см/с) в сегменте с самым малым диаметром,

снижение скорости в протезе до 30 см/с или более, или снижение индекса лодыжка–плечо до 0,15.

Так же полезно знать скоростное соотношение, определяемое как скорость в зоне стеноза, деленная на скорость в нормальной части протеза – на некотором удалении от стеноза. Соотношение выше 3,5 указывает на значительную степень стеноза [8].

Обоснование для наблюдения

Наблюдение особенно важно, когда речь идет о байпасе аутогенной веной. Преимущество аутовены в качестве «тела» протеза в том, что это живая ткань. Если тромб фиксирован в вене достаточно долго, в вене начинается некроз, либо интимальный, либо — реже — трансмуральный. Этот процесс превращает вену из тела, способного проводить жидкую кровь в высокотромбогенную структуру. В литературе описано много случаев, демонстрирующих выраженные отличия ревизии, выполненной на проходимом протезе и тромбированном [1–3]. В проспективном протоколе наблюдения мы зафиксировали 36-месячную проходимость 93% протезов, ревизованных до развития тромбоза, и в 47%, если ревизовали уже затромбированный протез [3]. Другие исследователи сообщают о еще более удручающих результатах восстановления тромбированных протезов [1, 2]. Кроме влияния на проходимость возникший тромбоз протеза может распространиться дистально и уйти в боковые ветви дистальной части сосудистого дерева. Хотя протез и основные отходящие сосуды (например, большеберцовые сосуды) можно освободить катетером Фогарти, хирургическое освобождение боковых ветвей не так эффективно. Для таких ситуаций была предложена тромболитическая терапия, но она требует времени. Для освобождения дистальной циркуляции при помощи тромболитической терапии необходимо от 18 до 24 ч, что неприемлемо для пациентов с тяжелой ишемией, угрожающей потерей конечности.

Рутинное гемодинамическое наблюдение за байпасом in situ подтверждает, что чаще всего причиной несостоятельности протеза становится низкая скорость кровотока, которая повышает вероятность внезапного тромбоза протеза. Даже если окклюзионное поражение в венозном протезе, зонах анастомозов, приходящих и отходящих сосудов развивается бессимптомно, гемодинамика протеза может меняться достаточно существенно для ее выявления еще до тромбоза протеза. Более того, важность рутинного наблюдения после операции еще в том, что лишь менее четверти пациентов будут иметь бесспорный признак стеноза в виде снижения кривой давления протеза или рецидива ишемии конечности [9–11]. Отсутствие симптомов у пациентов со стенозом протеза не было удивительным, так как поражение можно было идентифицировать раньше. Мы заметили, что не всегда измерения давления в протезе были полезны для выявления склонности к окклюзии. В протоколе наблюдения с использованием как дуплексного сканировании, так и измерений давления на основе Допплера для оценки венозного байпаса in situ, 8 (27%) из 30 стенозов протеза не проявились при серийных измерениях на лодыжке в покое, так как малоберцовые артерии были несжимаемы, что делало результаты измерений ненадежными [12].

Необходимость наблюдения за протезом обусловлена тем, что 20–30% случаев поражения выявляются протоколами наблюдения с использованием либо артериографии, либо неинвазивного тестирования гемодинамики, и тем, что проходимость протеза сохраняется лучше всего в случаях, когда поражение устранено до развития тромбоза. Moody с соавторами при помощи цифровой

субтрактной ангиографии продемонстрировали, что после реверсивного и in situ инфраингвинального байпаса подкожной веной частота стриктур у пациентов без симптоматики достигает 27,5% [13]. Хотя две трети стриктур остаются стабильными, было установлено, что они имеют в три раза более высокий риск окклюзии при сравнении с нормальными протезами. После подобного исследования Whittemore с соавторами сообщили о 5-летнем уровне проходимости, превышающем 80% в случаях, когда поражение было корректировано профилактически, но менее 40% в случаях, когда стеноз пришлось восстанавливать при помощи тромбэктомии из протеза [14]. Green с соавторами представили убедительные данные в поддержку концепции наблюдения за протезом, основанной на ретроспективных сравнительных методиках [15]. Эти авторы установили, что при скрытых поражениях протезов, снижавших индекс «лодыжка–плечо» на 10% и более и сопровождавшихся отклонениями при дуплексном сканировании, частота тромбозов

втечение 3 месяцев после операции составила 66%, по сравнению с 14%-ным риском несостоятельности в случаях, когда индекс снижался, но дуплекс оставался нормальным, и 4%-ным риском несостоятельности в случаях, когда выявлялись только отклонения при дуплексе. Общим во всех этих сообщениях, касающихся ведения постимплантационных окклюзионных поражений, было предостережение о том, что наличие симптомов ишемии конечности не должно быть единственным поводом для ревизии протеза.

Мы использовали неинвазивные методики тестирования гемодинамики не только для оценки технической адекватности венозного байпаса и выявления развивающегося стеноза протеза, но и для обоснования времени выполнения повторной операции. После операции дуплексное сканирование выявит различные окклюзионные поражения, варьирующие от незначительных нарушений потока, создаваемых венозными клапанами или швами, до тяжелых стенозов, уменьшающих поток и давление. Эти последние поражения требуют коррекции, особенно когда сопровождаются низкопоточным состоянием в протезе. Средневыраженный стеноз (< 50%-ное уменьшение диаметра) можно без опасений наблюдать до развития стеноза при помощи повторных исследований (3 месяца).

Решение о ревизии проходимости протеза или шунта очевидно у пациентов с рецидивирующим симптомом перемежающейся хромоты или ишемическим поражением голеней и стоп. К сожалению, этот симптом имел место лишь у одной трети наших пациентов, несмотря на исчерпывающие данные сосудистой лаборатории, указывавшие на развитие в протезе гемодинамической несостоятельности [16]. Ухудшение гемодинамики протеза или ноги обычно выявлялось в процессе спланированных периоперационных и амбулаторных исследований, и хотя пациенты были подробно предупреждены в отношении симптоматологии конечностей, у большинства из них ишемических жалоб не оказалось.

Унас сложилось мнение, что бессимптомный стеноз протеза может встречаться чаще у пациентов, перенесших реваскуляризацию нижних конечностей для коррекции критической ишемии, чем у тех, чьим показанием к реваскуляризации была перемежающаяся хромота или подколенная аневризма. Будут ли у пациента симптомы перемежающейся хромоты, зависит от их образа жизни, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести атеросклероза

вконтралатеральной конечности. При выявлении корригируемого стеноза протеза у бессимптомного пациента ревизия рекомендуется, если скорость потока в дистальной части протеза снижена до менее 45 см/с, или снижении в любом сегменте протеза менее 30 см/с в сочетании со снижением индекса лодыжка–плечо более чем 0,15 по сравнению с предшествовавшими измерениями. Тяжелый стеноз, выявленный при помощи дуплексного сканиро-

вания со снижением скоростного спектра, указывает на уменьшение диаметра на 75% и необходимость его коррекции. Такие поражения уменьшают давление и поток, длительность же развития окклюзии протеза непредсказуема, особенно в раннем послеоперационном периоде (в пределах 6 месяцев).

Протокол послеоперационного наблюдения

Гемодинамические характеристики венозного байпаса были оценены сочетанием следующих неинвазивных сосудистых тестирующих методик:

1)измерение артериального давления конечности (ИЛП) в покое при помощи чрескожного допплеровского ультрасонографического детектора потока;

2)чрескожный, постоянноволновой допплеровский спектральный анализ (датчик с частотой 5 МГц, Допплер под углом 45° к коже, только подкожные протезы) характеристик кровотока в протезе с расчетом пиковой систолической скорости кровотока (Vp) в средних и дистальных сегментах протеза;

3)дуплексная ультрасонография или цветная допплеровская визуализация потока. С 1987 г. дуплексное сканирование используется для картирования всего шунтирующего протеза на потоковые отклонения перед выпиской пациента из госпиталя.

После выписки из госпиталя наблюдение за протезом выполняли с интервалом 3–6 месяцев в соответствии с нашим вышеописанным протоколом. Снижение ИЛП менее, чем 0,15 или Vp более, чем 30 см/с в серии диагностических исследований для локализации корригируемого окклюзионного поражения. Эта обработка включает дуплексное сканирование всего байпаса, а также притекающую и оттекающую артерии. Если результаты дуплексного исследования нормальны, ангиографию выполняли для оценки развития атеросклеротического поражения по оттоку из протеза. Рекомендации по ревизии протеза были обусловлены:

1)наличием симптомов ишемии конечности, несмотря на проходимость шунтирующего протеза; гемодинамическим ухудшением скорости кровотока (Vp) и ИЛП; или

2)выявлением низкопоточного состояния (Vp < 45 см/с) в дистальном сегменте венозного протеза и подтверждением корректируемости окклюзионного поражения при помощи либо дуплексного сканирования, либо ангиографии.

После ревизии протеза ИЛП и Vp измеряли в первый день после операции и повторяли измерение в течение недели. Места ревизии протеза серийно оценивали при помощи дуплексного сканирования для выявления рецидивов стеноза или окклюзии.

Типы поражений, угрожающих протезу

Пытаясь оценить эффективность программы наблюдения за протезом и выявить поражение, угрожающее стенозом протеза, мы проанализировали 370 пациентов, перенесших в общем 396 инфраингвинальных шунтирований (in situ 372; реверсированной

подкожной веной 24), и выявили 83 поражения в среднем временном интервале 11,5 ± 14 месяцев с диапазоном от 1 недели до 65 месяцев [16]. Большинство возвратных стенозов, корректированных в этой серии, оказались миоинтимальными по строению и располагались либо в венозном клапане, либо в зоне анастомоза. Мы обратили внимание, что из 83 случаев корректированных инфраингвинальных венозных шунтирований только в трех стеноз развился в нескольких точках сразу. В большинстве протезов наблюдался только один стеноз, и при развитии рестеноза или окклюзии в них участвовала и зона ревизии протеза. Вариабельность

иколичество повторных операций, выполненных в этой серии, позволили достоверно оценить исход, включая частоту рестенозов

ипоздней несостоятельности анастомоза. Шунтирование как миоинтимального, так и атеросклеротического поражения в зоне артерий, отходящих от протеза, было наименее надежной операцией. Удлинение протеза, сделанное при помощи участков головной или подкожной вен, надежно восстанавливало гемодинамику в конечности до нормальных значений и устраняло симптомы ишемии; скорость кровотока в венозном протезе возвращалась к уровням, достигнутым в результате первой операции.

Вконечном итоге недостаточность инфраингвинальных шунтирований зависит в том числе и от философии и агрессивности сосудистого хирурга. Мы считаем, что сочетание дуплексного сканирования и ИЛП является точным методом выявления окклюзионного поражения после имплантации и определения оптимального срока ревизии. При выявлении значительно сужающего просвет (> 75%) стеноза кровоток протеза оказывается значитель-

но нарушенным (Vp < 40 – 45 см/с). Проведенное исследование подтверждает, что повторные операции безопасны, эффективны

исопровождаются прекрасной проходимостью в отдаленном периоде (85% через 5 лет после ревизии).

Совсем недавно выполнены исследования, целью которых было определить необходимость постоянного наблюдения на протяжении всей жизни протеза. При долговременной оценке 462 байпасов подкожной веной in situ, выполненных за 13-летний период, хотя бы одна ревизия потребовалась для 30% протезов [18]. Даже протезы с хорошими гемодинамическими показателями до 24 месяцев имеют риск развития отклонений, способных привести к недостаточности протеза. В указанном исследовании 18% первичных ревизий были выполнены после 24 месяцев. В связи с растущей частотой атеросклероза в приводящих и отводящих сосудах по мере роста длительности наблюдения, все больший процент ревизий включал именно эти сосуды, а не само «тело» протеза. Из ревизий, выполненных позднее 24 месяцев, 68% касались «тела» протеза (в сравнении с 85% в более ранний период).

Увеличение периода наблюдения показало, что дегенеративные изменения могут развиться и в самом «теле» протеза. По результатам работы нашей клиники, более 50% «тел» венозных байпасов после по меньшей мере 5 лет наблюдения имели признаки атеросклеротической дегенерации [17]. Нередко эти изменения охватывали зоны утолщения интимы, но значительная часть заболевания протекала в виде фокальной точки стеноза вследствие атеросклероза. Вероятность развития изменений, угрожающих протезу, еще выше в «теле» протеза, который уже был ревизован или имеет гемодинамические отклонения, но в некоторых случаях ревизия «тела» протеза потребовалась несмотря на отсутствие каких-либо отклонений в первые два года наблюдения. Понимание того, что ранее ревизованный протез в большей степени подвержен развитию вторичных дегенеративных процессов, позволяет более целенаправленно организовать наблюдения за такими протезами.

Месяцы

Рис. 50.1. Процент протезов из подкожной вены in situ, не имеющих аномалий в начале каждого года наблюдения, в которых в последующем, по крайней мере, одна существенная аномалия развилась за оставшийся период существования протеза. (С разрешения из Curtis A, Erickson CA, Towne JB, et al. Ongoing vascular laboratory surveillance is essential to maximize long-term in situ saphenous vein bypass patency. J Vasc Surg 1996; 23: 18–27.)

Другие авторы высказывали предположение о том, что если в раннем послеоперационном периоде гемодинамика в протезе была нормальной, то вероятность развития проблем мала настолько, что дальнейшее наблюдение будет не обязательным [19]. Наше исследование показало, что из 67 ревизий протеза, выполненных после 24 месяцев, 37 касались уже ранее ревизованных протезов, но 30 проводились на венозных протезах, до этого ревизии не требовавших (рис. 50.1 и 50.2). Протезы, остававшиеся гемодинамически нормальными после 2 лет, страдали с частотой, требующей продолжения наблюдения. Средняя частота первичной несостоятельности протезов, из числа остававшихся проходимыми к каждому годичному интервалу наблюдения после 24 месяцев, составила 10%. Если сосудистый хирург хочет добиться оптимально длительной проходимости протеза, он должен наблюдать за ним в течение всего срока его существования. Результаты исследований байпасов реверсированной веной, сделанных другими авторами, схожи.

Месяцы

Рис. 50.2. Процент первично проходимых протезов из подкожной вены in situ, в начале каждого года наблюдения, в которых недостаточность развилась за оставшийся период существования протеза. (С разрешения из Curtis A, Erickson CA, Towne JB, et al. Ongoing vascular laboratory surveillance is essential to maximize long-term in situ saphenous vein bypass patency. J Vasc Surg 1996; 23: 18–27.)

Частота послеоперационных ревизий

В процессе послеоперационного наблюдения необходимость последующей ревизии протеза для поддержания проходимости была выявлена в 26% случаев. Из этих ревизий 14% заключались в лигировании свищей байпаса и 6% — разрушении остатков клапанов, распознанных в течение 30 дней после операции [3]. Заболевание приводящей и отводящей артерий требовали коррекции в 15%, стеноз анастомоза корректировали в 21% случаев.

Вторичная проходимость байпасов, подвергнутых ревизии, к 4 годам была значительно ниже (68%), чем у неревизованных (88%). Снижение вторичной проходимости байпасов, подвергнутых ревизии, было следствием первично плохой проходимости байпасов, тромбированных во время ревизии (47%), по сравнению с байпасами, проходимыми во время ревизии (93%). Вторичная проходимость для ревизии проходимого байпаса была эквивалентна вторичной проходимости байпасов, никогда не подвергавшихся ревизии.

Двумя основными патологическими процессами, приводящими к гемодинамической несостоятельности байпаса, были прогрессирующее атеросклеротическое поражение приводящих и отводящих артерий и фиброинтимальная гиперплазия «тела» байпаса или зоны анастомоза. Успешность инфраингвинального артериального байпаса в отдаленном периоде зависит от распознавания и коррекции анатомических и гемодинамических отклонений зоны анастомоза, «тела» протеза, а также приводящих и отводящих артерий до тромбоза.

Кроме того, наше исследование показало, что благодаря применению программы наблюдения за протезом число байпасов, тромбированных до ревизии, снизилось [3]. Рекордная 3-летняя проходимость 142 байпасов, никогда не подвергавшихся ревизии (97%) во второй половине нашего исследования, является подтверждением эффективности послеоперационного наблюдения надежности гемодинамически нормального байпаса in situ.

Влияние интраоперационной модификации на отдаленные результаты

Модификация подкожной вены in situ выполнялась в связи с наличием состоятельного венозного клапана, требующего венотомии для лизиса, из-за повреждения вальвулотомом, перекрута «тела» байпаса, стриктуры анастомоза, формирования аггрегата тромбоцитов вдоль эндотелиальной поверхности потока, выявленного при ангиографии или интраоперационном анализе потока и требующего венотомии для удаления, склерозированного сегмента вены, требующего удаления, наличия вшивания венозного промежуточного сегмента, варикоза и ранее удаленного сегмента вены [3].

Интраоперационная модификация «тела» венозного протеза сопровождалась значительным повышением частоты поздних стенозов байпаса и ревизий и значительным снижением первичной и вторичной проходимости. Возникновение и развитие фиброинтимальной гиперплазии сопровождалось повреждающим влиянием модификации байпаса для коррекции вены плохого качества или технической ошибки. По мере снижения числа технических ошибок с ростом опыта хирурга, качество вены стало наиболее

важным фактором принятия решения о необходимости модификации «тела» байпаса.

Качественной мы считаем вену с тонкими стенками, диаметром более 2 мм, с разветвлением или без, с блестящей поверхностью эндотелия. В случае технической ошибки или при выявлении некачественного сегмента вены можно модифицировать короткий сегмент нормальной вены по методике in situ. Интраоперационная модификация протеза in situ может восстановить нормальную гемодинамику и обеспечить проходимость байпаса в ранние сроки. Проходимость в отдаленном периоде зависит от тщательного послеоперационного наблюдения за гемодинамикой с целью выявления и коррекции стеноза, угрожающего состоятельности байпаса, до развития тромбоза.

Отдаленные изменения в аутогенных протезах

Длительно работающие аутогенные протезы подвержены таким же атеросклеротическим изменениям, что и нормальные артерии, хотя времени на развитие таких повреждений в протезе уходит меньше. В исследовании 72 венозных протезов нижних конечностей, функционировавших и остававшихся проходимыми от 4,6 до 21,6 лет (среднее значение составило 6,6 лет), мы нашли, что только 43% из них были нормальными [17]. Кроме того, приблизительно один из 5 протезов имел повреждения, ставящие под угрозу его проходимость.

Атеросклеротическая дегенерация протезов из подкожной вены впервые была описана в 1947 г., когда после удаления вставочного бедренного протеза, проработавшего 22 года, в нем были обнаружены атероматозные бляшки. В 1973 г. Szilagyi с соавторами сообщили о своих результатах артериографического наблюдения за протезом нижней конечности из подкожной вены (21). Они описали 8 различных морфологических находок в сосудах разного возраста. Несколько из них были связаны с хирургической техникой, включая стеноз в шве, слишком длинную культю боковой ветви вены и травматический стеноз, вызванный наложением зажима. Авторы описали произошедшие изменения, включая утолщение интимы, миоинтимальную гиперплазию в местах расположения клапанов, атеросклеротическую неровность и аневризматическую дилатацию. В нашем исследовании через 4,6 года после реконструкции ранние послеоперационные изменения, описанные Szilagyi с соавторами, не были обнаружены. Тем не менее мы нашли три различных атеросклеротических отклонения: пристеночные бляшки, аневризматические дилатации и дискретный стеноз.

Наиболее часто встречалась пристеночная бляшка, которая присутствовала во всех аномальных протезах, хотя нередко их стеноз или аневризма производили значительно большее впечатление. Обычно бляшки имели несколько сантиметров в длину, были мультицентричными, эхогенными и слегка выступали над поверхностью нормальной стенки. Это была умеренная степень атеросклеротической дегенерации. В исследовании Szilagyi с соавторами атеросклеротические изменения развивались в течение приблизительно 45 месяцев. Atkinson с соавторами обследовали протезы коронарных артерий из подкожной вены во время аутопсии и нашли атеросклеротические изменения в 21% протезов, проработавших в среднем 62 месяца [22]. Тем не менее, когда DeWeese и Robb мониторировали в отдаленном периоде протезы при помощи артериографии, они отметили атеросклеротические изменения только у 3 из 18 пациентов, обследованных через 5 лет после

операции, и у 2 протезов изменения отсутствовали даже через 10 лет [23]. Мы используем цветную дуплексную ультрасонографию для исследования протезов и смогли визуализировать изменения в артериальной стенке, такие как утолщение и пристеночные бляшки, не всегда заметные при контрастной артериографии, которая выявляет только столб текущей крови.

Аневризматическая дегенерация в протезах из подкожной вены является более критической поздней находкой, хотя редко встречающейся: в литературе описано только 29 случаев. Мы нашли 8 протезов, содержавших 16 сегментов с аневризматическими изменениями. Пять (63%) из этих протезов имели окклюзию, что потребовало выполнения тромбэктомии или тромболизиса за много месяцев до диагностики аневризмы венозного протеза (рис. 50.3). У трех протезов с аневризмами не было окклюзии в анамнезе, два из них представляли собой реверсивные протезы из подкожной вены. Мы сделали вывод, что трансмуральное ишемическое повреждение происходит во время тромбоза протеза или восстановления вены. Это нарушает целостность стенки венозного протеза, что в дальнейшем приводит к формированию аневризмы. Аневризмы венозного протеза были описаны как атеросклеротические по своей природе, но это скорее могло быть результатом происходящих репаративных изменений, чем причиной аневризмы.

Другим тяжелым проявлением атеросклероза в протезах был угрожающий их существованию стеноз: всегда очень дискретные, короткие повреждения, с очевидно нормальным протезом в дистальной и проксимальной частях. Половина из этих стенозов располагались в зоне более ранних дефектов, другие стенозы развивались в спокойных сегментах de novo. Факт того, что в некоторых протезах

Рис. 50.3. Ангиограмма аневризмы дистальной части протеза.

развивается стеноз, можно отнести на счет гиперпластических репаративных изменений, но причины этого не ясны. Одному из наших пациентов было выполнено 9 различных операций для коррекции стеноза в дистальной трети бедренного переднего малоберцового протеза. Даже когда протез со стенозом был заменен на нормальный протез, имеющий 10 см в обе стороны, новый стеноз развился в середине нового протеза в течение нескольких месяцев. Почему в некоторых протезах развивается стеноз, тогда как в других появляются только пристеночные бляшки — неясно, и понять это на основании нашего исследования невозможно.

Литература

1.Wittemore AD, Clowes AW, et al. Secondary femoropoplitealreconstruction. Ann Surg 1981: 193: 35–42.

2.BelkinM, DonaldsonMC, et al. Observations on the oseoftbrombolytic agents for thrombotic occlusion of intrainguinal vein grafts. J Vasc Surg 1990: 11: 289–296.

3.Bergamini TM, Towne JB, et al. Experience with in situ saphenous vein bypasses during 1981 to 1989: determinantfacrors oHong-term patency. J Vasc Surg 1991; 13: 137–147.

4.Bandyk DF, Zierler ER, Thiele BL. Detection of technical error during arterial surgery by pulsed Doppler spectral analysis. Arch Surg 1984; 119: 421–428.

5.Bandyk DF, Kaebnick HW, et al. Durability of the in situ saphenous vein arterial bypass: a comparison of primary and secondary patency. J Vasc Surg 1987; 5: 256—268.

6.Bandyk DF, Kaebnick HW, et al. Hemodynamics of in situ saphenous vein arterial bypass. Arch Surg 1988; 123: 477—482.

7.Bandyk DE. Monitoring functional patency of vascular grafts. Semin Vasc Surg 1988; 1: 40–50.

8.Grigg MJ, Nicolaides AN, Wolfe JHN. Detection and grading of femorodistal vein stenoses: duplex velocity measurements compared with angiography. J Vasc Stirg 1988; 8: 661–666.

9.Berkowitz HD. Postoperative screening in peripheral vascnlar disease. In: Bernstein EF, ed. Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease. St Louis: CV Mosby, 1985: 632–638.

10.Turnipseed WD, Acher CW. Postoperative surveillance: an effective means of detecting correctable lesions that threaten graft patency. Arch Surg 1985; 120: 324–328.

11.Bandyk DF, Seabrook GR, et al. Hemodynamics of vein graft stenosis. J Vasc Surg 1988; 8: 688–695.

12.Bandyk DF, Schmitt DD, et al. Monitoring functional patency of in situ saphenous vein bypasses: the impact of a surveillance protocol and elective revision. J Vasc Surg 1989; 9: 286–296.

13.Moody P, de Cossart LM, et al. Asymptomatic strictures in femoropopliteal vein grafts. Eur J Vasc Surg 1989; 3: 389–392.

14.Whittemore AD, Clowes AW, et al. Secondary femoropopliteal reconstruction. Ann Surg 1981; 193: 35–42.

15.Green RM, McNamara J, et al. Crmparison of infrainguinal graft surveillance techniques. J Vasc Surg 1990; 11: 207–215.

16.Bandyk DF, Bergamini TM, et al. Durability of vein graft revision: the outcome of secondary procedures. J Vasc Surg 1991; 13: 200–210.

17.Reifsnyder T, Towne JB, et al. Biologic characteristics of longterm autogenous vein grafts: a dynamic evolution. J Vasc Surg 1993; 17: 207–217.

18.Erickson CA, Towne JB, et al. Ongoing vascularlaboratory surveillance is essential to maximize long-term in situ saphenous vein bypass patency. J Vasc Surg 1996; 23: 18–27.

19.Mills JL, Bandyk DF, et al. The origin of infrainguinal vein graft stenosis: a prospective study based on duplex surveillance. J Vasc Surg 1995; 21: 16–25.

20.Passman MA, Manetta GL, et al. Do normal early colorflow duplex surveillance examination results of infrainguinal vein grafts preclude the need for life graft revision? J Vasc Surg 1995; 22: 476–484.

21.Szilagyi DE, Elliott JP, et al. Biologic fate of autogenous vein implants as arterialsubstitutes. Ann Surg 1973; 178: 775–784.

22.Atkinson JB, Forman MB, et al. Morphologic changes in long-term saphenous vein bypass grafts. Chest 1985; 88: 341–348.

23.DeWeese JA, Robb CG. Autogenous venous grafts ten years later. Surgery 1977; 82: 775–784.

Неанатомические байпасы были разработаны для решения сложных сосудистых проблем, при которых традиционные анатомические операции, необходимые для устранения тяжелой ишемии, считаются невыполнимыми или слишком опасными. Freeman и Leeds впервые применили эту концепцию в 1949 г., всего через три года после того, как Kunlin первым описал анатомический бедренно-подколенный байпас. Они использовали поверхностную бедренную артерию в качестве донора для доставки крови к контралатеральной бедренной артерии через подкожный трансабдоминальный канал [1]. С тех пор был описан целый ряд оригинальных операций, используемых с различной степенью успешности, для восстановления адекватного кровоснабжения верхней и нижней конечностей, мозга, а в последнее время и почек. Эти операции были главным образом первичными или вторичными у пациентов с высоким риском абдоминальной или торакальной операции либо при лечении инфекции анатомически наложенных протезов. Неанатомические байпасы, такие как сонная–подключичная, сонная–сонная, сонная–позвоночная и подмышечная–подмышечная, успешно применяются для лечения окклюзионных заболеваний брахиоцефальной зоны и описаны в других главах.

В нескольких исследованиях по неанатомическим байпасам проведена антикоагулянтная терапия, в результате были рекомендованы режимы антикоагуляции, способные положительно влиять на результаты подмышечно-бедренных байпасов. В одном из первых исследований, оценивавшем антикоагулянтную терапию (аспирин или варфарин) при неанатомических байпасах, сообщалось о первичной и вторичной проходимости в 80% и 89% к 3 годам соответственно [2]. Хотя периоперационная антикоагуляция гепарином повышала частоту возникновения гематом в операционной ране, ле-

чение варфарином улучшает проходимость и вероятность сохранения конечности у пациентов с байпасом протезом из вены, имеющих высокий риск развития несостоятельности протеза [3]. Сообщалось о существенном улучшении результатов при байпасах для сохранения конечности протезом из криообработанной подкожной алловены — при отсутствии аутогенной. Лечение существенно улучшало проходимость аллопротеза и сохранность конечности по сравнению с имеющимися данными [4].

Водной из первых статей, специфически сравнивающих результаты подмышечно-бедренного и аорто-бедренного байпасов, группа исследователей под руководством Porter пришла к заключению, что у пациентов с прогнозом на ограниченную продолжительность жизни результаты (проходимость

исохранность конечности) подмышечно-бедренного и аортобедренного байпасов были эквивалентны [5]. Проходимость подмышечно-бедренных шунтов в отдаленные сроки достигала таковой при аорто-бедренном шунтировании и представляла ценный выбор для пациентов с неприемлемым риском прямой реконструкции аорты [6]. Также сообщалось о том, что результаты подмышечно-бедренного шунтирования равны или превосходят результаты альтернативных операций, включая протезы бедренной веной или аортальные аллопротезы [7] с уровнем первичной проходимости 86%, 72% и 63% к 1, 3 и 5 годам. Есть данные о первичной и вторичной проходимости 75% и 100% в течение 41 месяца [8].

Вэтой главе мы сосредоточили внимание на традиционных неанатомических реконструкциях, разработанных для устранения ишемии нижних конечностей, включая подмышечнобедренные байпасы, а равно и расширенные неанатомические байпасы, такие как подмышечно-подколенные и перекрестные бедренно-подколенные.