Сосудистая хирургия часть 1

достаточное качество вены по размеру или в связи с тромбозом у 8 (10%) и отсутствие вен, удаленных ранее из-за варикоза у 4 (5%). Протезы байпаса исходили из общей бедренной артерии

в40 случаях (50%), наружной подвздошной артерии в 34 случаях (43%) и поверхностной бедренной артерии в 6 (8%). Арте- риями-реципиентами были малоберцовая артерия в 35 случаях (44%), задняя большеберцовая артерия в 28 (35%) и передняя большеберцовая артерия в 17 (21%). Два из задних большеберцовых байпасов шли к подлодыжечным подошвенным ветвям.

Уровни проходимости протеза и сохранности конечности определяли после операции в интервалах времени от 6 до 48 месяцев. Данные помещали в таблицы и представляли как проходимость и сохранность конечности ± стандартная ошибка (рис. 48.6). Первичная проходимость протеза составляла 90% к 6 месяцам и 82%, 78%, 69% и 62% соответственно каждые следующие 12 месяцев. Сохранность конечности составляла 93% к 6 месяцам и 88%, 83%, 79% и 79% соответственно каждые следующие 12 месяцев. Было отмечено, что сохранность конечности и вторичная проходимость были одинаковыми на всех отрезках времени. Следовательно, вторичная проходимость к концу 4-летнего периода наблюдения была 79%. Далее 48 месяцев шесть протезов оставались

вопасности. Несостоятельность развилась в трех случаях и во всех трех закончилась ампутацией. Была одна периоперационная смерть, от инфаркта миокарда (1,25%).

Дальнейший анализ показал, что несостоятельность семи протезов развилась в ближайшем послеоперационном периоде,

впяти случаях привела к ампутации. Четверым пациентам с несостоятельностью протеза была выполнена хирургическая тромбэктомия — без технических проблем во время повторной операции. Две тромбэктомии оказались успешными и проходимость протезов после них сохранялась 12 и 24 месяца. Две тромбэктомии неудачны и закончились ампутацией. Троим пациентам ампутация была выполнена сразу, без попытки восстановления проходимости протеза. Отмечено три случая инфицирования протеза. В двух случаях инфекция была диагностирована во время тромбэктомии, протез удален и выполнена ампутация. В одном случае инфекция развилась в заведомо тромбированном протезе и тоже закончилась ампутацией.

Рис. 48.6. График, характеризующий уровни первичной проходимости и сохранности конечности. Цифры на графиках отражают количество протезов, остающихся в опасности к началу конкретного временного интервала.

Заключение

У пациентов с угрожающей конечности ишемией и отсутствием аутогенной венозной ткани приемлемая длительность проходимости и сохранности конечности может быть достигнута при использовании ПТФЭ со вставкой венозной ткани в дистальный анастомоз к нижеподколенным артериям. Хотя приведенные выше результаты дают основания полагать, что добавление венозной ткани у отводящего анастомоза улучшает проходимость искусственных байпасов, полностью доказанным этот эффект считать трудно. Окончательно ответить на вопрос, действительно ли добавление минимального количества венозной ткани у отводящего анастомоза улучшает проходимость искусственных байпасов нижних конечностей, лучше всего смогут рандомизированные проспективные клинические исследования вынужденно устанавливаемых искусственных байпасов у пациентов, не имеющих аутогенных вен, необходимых для нижеподколенных байпасов.

Литература

1.Neville RF, Tempesta B, Sidawy AN. Tibial bypass for limb salvage using polytetrafluoroethylene and a distal vein patch. J Vasc Surg 2001; 33: 266–271.

2.Veith FJ, Gupta SK, et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986; 3: 104–114.

3.Hobson RWI, Lynch TG, et al. Results of vascularization and amputation in severe lower extremity ischemia: a five-year clinical experience. J Vasc Surg 1985; 2: 174–185.

4.Flinn WR, Rohrer MJ, et al. Improved long-term patency of infragenicular polytetrafluoroethylene grafts. J Vasc Surg 1988; 7: 685–690.

5.Ascer E, Veith FJ, et al. Six-year experience with expanded polytetrafluoroethylene arterial grafts for limb salvage.J Cardiovasc Surg 1985; 26: 468–472.

6.Veterans’ Administration Cooperative Study Group 141. Comparative evaluation of prosthetic, reversed, and insitu vein bypass grafts in distal popliteal and tibialperoneal revascularization. Arch Surg 1988; 123: 434–438.

7.Whittemore AD, Kent KC, et al.,What is the proper role of polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal reconstruction? J Vasc Surg 1989; 10: 299–305.

8.Campbell CD, Brooks DH, et al. Use of expanded microporous poly tetra flu oro ethylene for limb salvage: a preliminary report. Rev Surg 1977; 34: 206–209.

9.Campbell CD, Brooks DH, et al. Expanded microporous polytetrafluoroethylene as a vascular substitute: a tWo year followup. Surgery 1979; 85: 177–183.

10.Veith FJ, Moss CM, et al. Expanded polytetrafluoroethylene grafts in reconstructive arterial surgery: preliminary report of the first 110 consecutive cases for limb salvage. JAMA 1978; 20; 240: 1867–1869.

11.Chervu A, Moore W. An overview of intimal hyperplasia. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 433–432.

12.Bassiouny H, White S, et al. Anastomotic intimal hyperplasia; mechanical injury or flow ind uced. Surgery 1992; 15: 708–717.

13.Imparato AM. Braco A, et al. Intimal and neointimal fibrous proliferation causing failures of arterial reconsuuctions. Surgery 1972; 1007–1014.

14.Norberto JJ, Sidawy AN, et al. The protective effect of vein cuffed anastomoses is not mechanical in origin. J Vasc Surg 1995; 21: 558–64; discussion 564–6.

15.Miller JH, Foreman RK, et al. Interposition vein cuff for anasromosis of prosthesis to small artery. Aust NZJ Surg 1984; 54: 283–285.

16.Suggs WD, HenriquesHF, DePalma RG. Vein cuff interposition prevents juxta-anastomotic neointimal hyperplasia. Ann Surg 1988; 207: 717–723.

17.Siegman FA. Use of venous cuffs for graft anastomosis. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 930.

18.Pappas PJ, Hobson RW, et al. Patency of infrainguinal polyn:ttafluoroethylene bypass grafts with distal interpositiouveincuffs. Cardiovasc Surg 1998; 6: 19–26.

19.Kreienberg PB, Darling RC III, et al. Adjunctive techniques to improve patency of distal prosthetic bypass grafts: polyn:ttafluoroethylene with remote arteriovenous fistulae versus vein cuffs. J Vasc Surg 2000; 31: 696–701.

20.Taylor RS. Loh A. et aI. Improved technique for polytetrafluoroethylene bypass grafting: long-term results using anastomotic vein patches. Br J Surg 1992; 79: 348–354.

21.Tyrrell MR, Wolfe HN. New prosthetic venous collar anasromotictechnique: combining the best of other procedures. Br J Surg 1991; 78: 1016–1017.

22.Neville RF, Attinger C, Sidawy AN. Prosthetic bypass with a distal vein patch for limb salvage. Am J Surg 1997; 174: 173–176.

Процедуры интраоперационной оценки реконструкции сосудов являются неотъемлемой частью сосудистой хирургии и необходимы для подтверждения технической адекватности выполненной операции [1]. Несмотря на тщательное соблюдение хирургической техники, могут возникать остаточные повреждения или хирургические дефекты, способные неблагоприятно влиять как на ближайшие, так и на отдаленные результаты операции. Идеальный интраоперационный тест должен быть одновременно безопасным и недорогим, обеспечивать как функциональную, так и анатомическую информацию, и быть надежен настолько, чтобы его результаты стали достаточным основанием для повторного оперативного вмешательства. В настоящее время применяют три вида интраоперационной оценки: артериография, допплеровский ультразвук с пульсирующей или постоянной волной и цветная дуплексная визуализация. Относительные преимущества каждой из них приведены в табл. 49.1. В этой главе будут рассмотрены все эти методики, приведено обсуждение их относительного значения для интраоперационной оценки реконструкции сосудов.

Оперативная ангиография

Ангиография была первой широко используемой методикой для интраоперационной оценки реконструкции сосудов. Традиционный вариант включает введение контрастного вещества и выполнение одномоментной артериограммы артериальной реконструкции в переднезадней проекции. В основном применяется в трех областях: каротидная эндартерэктомия, реконструкция висцеральных сосудов и реваскуляризация нижней конечности, каждая из которых для адекватной оценки восстановления требует модификации методики, что связано со спецификой анатомических и фи-

зиологических характеристик этих широко варьирующих сосудистых систем. Каждую из них мы рассмотрим отдельно.

Каротидная эндартерэктомия

Завершающая ангиография — одна из лучших методик для оценки. Иглу для внутривенных инъекций 19 G вводят в общую сонную артерию проксимальнее линии швов по окончании реконструкции. В шприц емкостью 20 мл набирают контрастное вещество, тщательно удаляют из него все пузырьки воздуха. Рентгеновскую кассету укладывают под голову и шею пациента. После введения 8 мл контрастного вещества выполняют однократно снимок. Для того чтобы контраст адекватно очертил всю зону операции, экспозиция снимка должна быть соотнесена со скоростью кровотока в сонной артерии. Воздушные эмболы представляют собой особый, специфичный для каротидной ангиографии риск, так как могут стать причиной неврологического дефицита. При анализе 260 операций на сонных артериях Rosental с коллегами отметили наличие неприемлемого дефекта у 8% пациентов [2]. Это были проблемы с наружной сонной у 4%, общей сонной у 1,2% и внутренней сонной артериями у 2,6%. Окклюзия внутренней сонной артерии была выявлена у двух пациентов (0,1%) и у пяти зафиксированы отвороты интимы (1,9%). Dardik с соавторами нашли корректируемые повреждения при 11,8% операций на сонных артериях [3]. Donaldson с соавторами нашли дефекты, требующие коррекции в 16,1% случаев, среди которых 32% составляли перегибы, отворот наружной сонной 25%, тромбы в общей сонной 11% и окклюзия или спазм по 1,4% каждое [4].

Байпас нижней конечности

Наиболее широкое применение интраоперационная ангиография получила при оценке байпаса нижней конечности. Мы ис-

пользуем ангиографию для оценки дистального анастомоза как протеза, так и аутогенной вены к подколенной и еще более дистальным сосудам для того, чтобы убедиться в удовлетворительности технического результата операции. Ангиограмму выполняют после восстановления кровотока к нижним конечностям, введя венозную иглу 19 G в проксимальную часть «тела» байпаса (протеза или аутовены). Рентгеновскую кассету сначала упаковывают в стерильный пластиковый пакет и затем укладывают под ногой пациента. Далее операционный стол опускают настолько, насколько это технически возможно — для увеличения расстояния между рентгеновской трубкой и кассетой. Наша методика включает пережатие сосуда проксимальнее места введения иглы и введение 20–25 мл контрастного вещества. Выполняют однократный снимок, фокусируя рентгеновскую трубку на дистальном анастомозе. В настоящее время в большинстве операционных доступны портативные цифровые рентгеновские установки, с помощью которых можно делать ангиограммы по методу цифровых построений. Частота технических проблем, требующих ревизии, колеблется от 8% до 25% [1, 3]. Выявление этих технических ошибок, особенно когда для байпаса использована аутовена, позволяет избежать внезапной окклюзии в периоперационном периоде, иногда приводящей к ишемическому повреждению вены. Вены, извлеченные из их сосудистого ложа для пересадки в качестве «тела» артериального байпаса, особенно чувствительны к ишемическим изменениям. Выраженность ишемии часто достаточна для того, чтобы сделать такую аутовену непригодной.

Мезентериальная реваскуляризация

Применение интраоперационной ангиографии никогда не было слишком широким при оценке реваскуляризации почек и брыжейки, главным образом из-за проблем с получением адекватной визуализации. В этих сосудах высока скорость кровотока, что затрудняет правильный выбор времени для введения контраста, позволяющий получить качественную ангиограмму. С появлением Допплера и дуплексных методик от интраабдоминальной ангиографии в большинстве медицинских центров отказались.

Одна из типичных для ангиографии проблем — воздействие облучения на хирурга. Применение защиты, обычно состоящей из свинцового фартука, располагаемого над зоной внутривенного введения, а затем обернутого стерильным халатом, минимизирует облучение, но не исключает его полностью. Другая проблема ангиографии — контрастные вещества, которые могут быть нефротоксичными, особенно для пациентов с уже имеющейся почечной недостаточностью или сахарным диабетом. Хотя частота развития анурической почечной недостаточности не высока, вещества для контрастирования могут стать причиной дополнительных проблем с почками в послеоперационном периоде.

Допплеровский ультразвук

Постоянноволновую систему допплеровского ультразвука можно использовать для быстрого определения проходимости, а значительное слышимое смещение допплеровской частоты может указывать на наличие стеноза или остаточного повреждения сонной артерии, а также на состоятельность клапана или проходимость боковой ветви установленного протеза. Интерпретация «на слух» не содержит количественной информации и очень субъективна.

Мы используем высокочастотный (20 МГц) пульсирующий Допплер и быстрый анализатор спектра трансформации Фурье для оценки потока сигналов сразу после таких операций, как каротидная эндартерэктомия, байпас подкожной веной in situ и эндартерэктомия или байпас висцеральных артерий [5, 6]. Эта методика лучше постоянноволнового Допплера, так как дает количественную и качественную интерпретацию допплеровского сигнала, получаемого со специфических структур, но артериография все же необходима для оценки анатомической ситуации.

Спектральный анализ допплеровских сигналов потока может выявить аномалии кровотока, вызванные повреждением артериальной системы. Клинически этот метод используется для выявления распространенности окклюзионного или стенотического поражения на основании изменений спектральных и временных характеристик графика скорости, выстраиваемого на основе Допплера. В эксперименте на животных спектральный анализ пульсирующего Допплера идентифицировал нарушения центрального кровотока, продуцируемых повреждениями, не связанными с градиентом давления или снижением объемного кровотока [7]. Высокочастотный пульсирующий Допплер и анализатор спектра применяются интраоперационно для выявления нарушений кровотока в зоне эндартерэктомии и анастомозов после каротидной эндартерэктомии или байпаса нижних конечностей. Спектральный анализ пульсирующего Допплера позволяет весьма точно выявлять технические ошибки [8–10].

Состояние артериального кровотока анализируют 20-Мгц пульсоволновым направленно чувствительным допплеровским датчиком скорости. Допплеровский датчик состоит из маленького ультразвукового трансдуцера, укрепленного на игле 16 G. Объем пробы пульсирующего допплеровского детектора составляет приблизительно 0,2 мм3. По мере увеличения пробный объем может быть расположен в любой точке между 1,1 и 11,5 мм от конца датчика. Два направленно чувствительных квадратных сигнала пульсирующей допплеровской системы обрабатываются в режиме реального времени спектральным РЕТ-анализатором и отображаются на видеомониторе для интерпретации. Спектральный анализатор определяет амплитуду всех частот, содержащихся в допплеровском сигнале. Амплитуда конкретной частоты пропорциональна числу эритроцитов, проходящих через допплеровский луч, что приво-

дит к конкретному частотному сдвигу в данной точке времени. Спектральная информация представляется графически, с частотой по вертикальной оси и временем по горизонтальной, а об амплитуде судят по интенсивности кривой. Спектральный анализ в режиме реального времени позволяет сразу оценить скорость кривой и выбрать репрезентативные кривые для распечатки на ленте или для одномоментной распечатки фотографии с видеомонитора.

После завершения реконструкции артерии и восстановления кровотока анализируют его состояние. Стерилизованный газом допплеровский датчик размещают прямо на наружной поверхности артерии и акустически совмещают с физраствором. Пробный объем размещают в центре потока, регулируя контроль диапазона. Диапазон рассчитывают по диаметру сосуда, измеренного нутрометром, и косинусу угла Допплера. Между допплеровским датчиком и продольной осью артерии поддерживают угол приблизительно 60°. Состояние центрального потока исследуют в нескольких замерах: проксимальнее, в центре и сразу дистальнее оперированного артериального сегмента или анастомозирующего протеза. Продольное сканирование реконструированной артерии необходимо в связи с тем, что нарушение потока вследствие технических ошибок максимально сразу ниже сосудистого дефекта. Особое внимание необходимо уделить зонам реконструкции артерии, где технические ошибки случаются чаще, таким как зона эндартерэктомии и место окончания внутренней сонной артерии. Зоны, требующие особого внимания при операциях шунтирования на нижних конечностях, включают проксимальный и дистальный анастомозы, точки клапанов и дистальную отходящую артерию [6, 11].

Состояние нормального артериального кровотока в центре сосуда состоит из ламинарного потока на протяжении систолы и диастолы. В условиях ламинарного потока все эритроциты, учитываемые допплеровским пульсирующим лучом в области пробного объема, имеют схожую скорость и направление. Это состояние потока очевидно в отраженном допплеровском сигнале в узком диапазоне частот (ширина диапазона). Когда поток возмущен, скорости и направления движения эритроцитов становятся более хаотичными, и диапазон частот, присутствующих в допплеровском сигнале, растет, что обычно проявляется расширением диапазона.

Возможность использования спектрального анализа пульсирующего Допплера для выявления сосудистых дефектов была подтверждена в экспериментах на животных. Технические ошибки (отслойка и дефекты интимы, тромбы в просвете) были смоделированы на абдоминальном отделе аорты собаки [7, 12]. Большие лоскуты интимы и тромбы вызывают возмущение центрального потока сразу ниже дефекта артерии. Способность выявить сосудистый дефект зависела от степени возмущения потока. Малые отслойки или другие дефекты интимы не идентифицировались, так как они не вызывали существенного возмущения центрального потока.

При наличии стриктуры артерии будет увеличиваться пиковая систолическая скорость, а также расширяться диапазон. Эти спектральные изменения в кривой скорости появляются, когда уменьшение диаметра достигает 15% [7]. Уменьшение диаметра на 50% и более сопровождается уменьшением градиента давления и объемного кровотока, что ведет к значительному увеличению как пиковой систолической скорости (Vp), так и широты диапазона — и в систолу, и в диастолу.

Центральный кровоток при реконструкции артерий интерпретируется как нормальный или анормальный на основании зна-

чений Vp и изменений кривой скорости. Критерием анормальности состояния потока служит локализованное повышение Vp в сочетании со значительным расширением диапазона. Эти значения кривой были оценены визуально, на видеомониторе. После его определения на модели животных Bandyk с соавторами сравнили спектральный анализ пульсирующего Допплера с ангиографией у 90 пациентов после каротидной эндартерэктомии (n = 60) или шунтирования на нижней конечности (n = 30) [11]. Неожиданные технические ошибки при проведении обоих типов операций были выявлены у 12% пациентов на основании спектральных изменений кривой скорости, указывающей на турбулентность потока. Все ошибки были связаны с анатомическими дефектами, которые не удалось выявить при помощи ангиографии. У шести пациентов (7%) при повторной операции удалось устранить возмущение потока. Отсутствие возмущений потока у 88% пациентов подтверждало техническую состоятельность артериальной реконструкции. Интраоперационная оценка при помощи спектрального анализа пульсирующего Допплера является неинвазивной, быстрой и точной методикой для выявления технических ошибок при операциях на артериях. Высокая чувствительность этого теста, подтвержденная в том числе вышеописанным исследованием, делает его ценным средством для интраоперационной оценки реконструктивных сосудистых операций.

Дуплексное сканирование

Визуализация В-типа применялась для оценки завершенной артериальной реконструкции, для выявления внутрисосудистых дефектов. При помощи сканирования В-типа, выполненного после реконструкции, Sigel с соавторами выявили остаточные дефекты у более 20% пациентов [13]. Однако, как и ангиография, этот метод дает только анатомическую информацию и не может определить гемодинамические последствия выявленного повреждения.

В результате технологического развития были созданы инструменты, сочетающие преимущества спектрального анализа пульсирующего Допплера для гемодинамической оценки и визуализации В-типа для определения целостности стенки сосуда. В дальнейшем добавление цветокодирования значительно улучшило визуализацию сосуда, что сделало дуплексное сканирование идеальным для интраоперационной оценки артериальной реконструкции.

Методика

Дуплексное сканирование использует цветное кодирование для отображения скоростного спектра в рамках визуализации В-типа [5]. Вне зависимости от того, используется черно-белое или цветное изображение, интраоперационные методики идентичны, хотя цветное позволяет идентифицировать и исследовать сосуд быстрее и информативнее. Эту методику можно использовать для обследования висцеральных, мозговых сосудов и периферических артерий, при этом необходим высокочастотный трансдуцер, так как он прикладывается прямо к реконструированному сосуду. Дуплексное сканирование выполняют и записывают на видеопленку после закрытия артериотомии и восстановления кровотока. Стерильный пластиковый рукав заполняют с одного конца акустическим гелем, поместив внутрь трансдуцер. Рану на шее заливают стерильным физраствором и затем располагают удерживаемый рукой трансдуцер прямо над обнаженным сосудом. Для получения

Рис. 49.3. Диагностический алгоритм для интраоперационного дуплексного сканирования после каротидной эндартерэктомии.

Мы определили точность интраоперационной оценки потока в исследовании 250 случаев каротидной эндартерэктомии у 235 пациентов, которых в операционной оценивали при помощи спектрального анализа пульсирующего Допплера и артериографии [15]. Степень нарушений потока, оцененная при помощи спектрального анализа пульсирующего Допплера тесно коррелировала с данными интраоперационной артериографии (табл. 49.3). Наличие нормального ламинарного потока или умеренные его нарушения были отмечены на 182 из 250 внутренних сонных артерий после эндартерэктомии, включая шесть артерий, ревизованных во время первичной операции, что сопровождалось нормальной артериограммой и нормальной проходимостью на ранних сроках. Малые анатомические отклонения, неоднородность и изгибы стенки ВСА, уменьшение диаметра на 10–30% были отмечены на 113 (45%) из 251 ангиограммы, полученных с качеством, позволяющим интерпретировать и классифицировать остаточное нарушение. Тяжелые расстройства потока были найдены на 20 (8%) ВСА, во всех случаях они сопровождались малыми или средними анатомическими отклонениями при артериографии. У 10 (4%) пациентов артериограммы были признаны анормальными, и им была выполнена ревизия сосуда. Ревизия выявила стриктуру, вызванную наложенным швом, или перегиб сосуда в конечной точке артериотомии (n = 4), лоскуты интимы (n = 3) или агрегацию фибрина и тромбоцитов (n = 3). Сначала 9 оперативных ревизий закончились первичным ушиванием артериотомии. После ревизии зоны эндартерэктомии, скоростной спектр и артериограмма показали улучшение. У 8 пациентов (3%) допплеровский анализ потока продемонстрировал окклюзию или тяжелые нарушения потока, включая НСА. У 7 пациентов были выявлены остатки атеросклеротических бляшек, которые были удалены через отдельную артериотомию наружной сонной артерии без нарушения кровотока ВСА.

Цветная визуализация потока с пульсирующим допплеровским спектральным анализом имеет важное преимущество перед артериографией при выявлении проблем, приводящих к дистальной эмболизации или тромбозу, которые могут стать причиной инсульта в периоперационном периоде. Допплеровский анализ и визуализация потока надежно идентифицировали агрегацию тромбоцитов в зоне эндартерэктомии или гемодинамические отклонения, связанные с дистальным перегибом ВСА. Напротив, анатомическую значимость этих отклонений выявить и оценить при помощи артериографии было трудно в связи с непредсказуемым разрешением изображения и вариантом проекции сосуда, получаемых при интраоперационных исследованиях. Интраоперационная артериография имела отклонения только у 3 из 5 пациентов с агрегацией тромбоцитов, выявленной при повторной операции.

У всех этих пациентов были тяжелые нарушения кровотока, идентифицированные при допплеровском анализе потока ВСА и видимые при визуализации В-типа дефекты. Нераспознанная агрегация тромбоцитов может быть фактором расхождения между допплеровским анализом потока и ангиографией. Для выявления этого осложнения на ранней, доокклюзионной фазе можно использовать дуплексную ультрасонографию (рис. 49.4).

В приведенном исследовании состояние потока ВСА было ламинарным или умеренно нарушенным в 73% наблюдений и коррелировало с нормальной артериограммой по завершении операции, долговременностью проходимости зоны эндартерэктомии и низкой частотой повторного возвратного стеноза (12% к 3 годам) [15]. Напротив, окклюзия и ранний стеноз (< 3 месяцев) зоны эндартерэктомии коррелировали с наличием остаточных нарушений кровотока (турбулентности) во время операции. Зоны эндартерэктомии с остаточными нарушениями кровотока были связаны с анатомическими отклонениями на артериограммах по окончанию операции и повышением частоты возвратного стеноза (21% к 3 годам) по сравнению с зонами нормального кровотока. Ложноотрицательных результатов при дуплексных исследованиях выявлено не было.

Клиническое значение этих данных в том, что цветокодированная визуализация и допплеровский анализ потока можно использовать с той же уверенностью, что и артериографию для оценки технической адекватности реконструкции сонной артерии. Кроме того, дуплексное сканирование дает объективные физиологические критерии для определения гемодинамической значимости небольших анатомических недостатков эндартерэктомии, выявленных при визуальном исследовании артериографией. Не следует игнорировать наличие тяжелых остаточных нарушений кровотока. Они были связаны с дефектами сосудов, угрожавшими проходимости, и повышенной частотой возвратного стеноза. Только у 20% пациентов с таким нарушением кровотока просвет в зоне эндартерэктомии свободен от стеноза в послеоперационном периоде. Принимая во внимание эти результаты, мы придерживаемся тактики хирургической ревизии всех зон эндартерэктомии с тяжелыми остаточными нарушениями кровотока.

Интраоперационная ревизия

В проспективном исследовании 443 пациентов, перенесших 461 каротидную эндартерэктомию, мы оценили значение интраоперационного выявления технической ошибки и определения частоты и типа интраоперационных ревизий [8]. Интраоперационное ультразвуковое исследование было выполнено в 410 (89%) из 461 каротидных эндартерэктомий. Из 461 зоны каротидной эн-

Причины интраоперационных ошибок

Дуплексное сканирование способно выявлять широкий спектр повреждений и является методом, прямо оценивающим анатомию стенки сосуда и гемодинамику потока. При его использовании, однако, возможно появление ошибок интерпретации, способных стать причиной ненужной ревизии (табл. 49.4). Существуют анатомические факторы, нарушающие характеристики потока, в результате чего допплеровские сигналы потока дают основания предполагать стеноз при отсутствии технических ошибок. Спазм сонной артерии вызывает увеличение скорости потока вследствие уменьшения диаметра, и при визуализации это состояние бывает трудно отличить от стеноза, который может давать такие же показатели. Спазм можно заподозрить при повышении Vр, но никаких аномалий визуализировать не удается. Увеличение скорости и расширение спектра, связанные со спазмом артерии, не фокальны, не связаны с нарушение контура стенки и связаны с малым диаметром сосуда. Спазм чаще всего наблюдается в ВСА, но возможен и в ОСА.

Другая вероятность ошибок интерпретации возникает в случае извитости сосуда и при измерении скорости с неправильным углом допплеровского луча. Записи потока с каждого сосуда следует получать, устанавливая допплеровский пробный объем в центре потока и устанавливая угол допплеровского луча параллельно оси потока. Если оптимальных 60° добиться не удается, приемлем угол от 45° до 60°. Острый угол вызывает увеличение частотного сдвига, а перпендикулярный — уменьшение, что ведет к переоценке или недооценке пикового систолического потока соответственно [9, 10].

Знание анатомии и гемодинамики интра- и экстракраниальной сосудистой систем чрезвычайно важно для оценки пациентов с окклюзионными заболеваниями сонных артерий. Интракраниальная система получает кровоснабжение из четырех больших экстракраниальных сосудов: сонной и позвоночной артерий с каждой стороны шеи. Наружная сонная артерия заканчивается на основании мозга, где становится передней частью вилизиева круга. Заднюю часть круга составляют базилярные и задние церебральные артерии, которые анастомозируют через коммуникантные артерии. Сре-

Таблица 49.4. Причины ошибок интерпретации

Vp = пиковая систолическая скорость

ди пациентов, включенных в наше исследование, 4% имели повышенную Vp в сочетании с 50%-ным стенозом ВСА во время операции. Хотя величина Vp должна была означать существенный стеноз, отмечалось только средневыраженное расширение спектра, а при визуализации В-типа видимых дефектов обнаружено не было. Эти пациенты также страдали тяжелым (> 75%) стенозом или окклюзией контралатеральной ВСА. В предшествовавших работах нам удалось обнаружить повышение Vp без расширения спектра у пациентов с тяжелыми окклюзионными поражениями сонной артерии и ангиографическими признаками перекрестного наполнения велизиева круга [16]. Даже несмотря на то, что Vp была увеличена, расширение спектра было минимальным и технических погрешностей выявлено не было. Мы связали повышение скоростей с повышением кровотока в ВСА, снабжающих оба полушария головного мозга. В последующих исследованиях у всех этих пациентов был выявлен только средневыраженный стеноз (< 50%).

Уодного пациента, имевшего нормальные показатели при интраоперационном дуплексном сканировании, через месяц после операции были выявлены отклонения. Скорости потока, сочетающиеся с 50%-ным стенозом и с зоной прерывистости стенки, были выявлены в дистальной части ВСА при каждом из четырех последующих дуплексных сканирований, выполненных с 3-месячным интервалом. Так как эта зона находилась в самой дистальной части ВСА, во время операции она, по-видимому, была недоступна. Такая недоступность имеет особое значение для пациентов с высокой бифуркацией или с короткой шеей, у которых угол между шеей и нижней челюстью мешает адекватно установить дуплексный датчик над этой частью артерии. Это неудобство ограничивает информативность интраоперационного дуплексного сканирования современными трансдуцерами, имеющими большие размеры и клиновидную форму, которые затрудняют их применение в зоне операции. Разрабатываемые в настоящее время трансдуцеры меньшего размера помогут разрешить эту проблему.

Для анализа нашего опыта интраоперационной оценки сонной артерии в последних сериях исследований мы учитывали 100 операций на сонных артериях у 96 пациентов (60 мужчин и 36 женщин), выполненных с 1995 по 1998 г. Были проанализированы результаты дуплексных сканирований перед, во время и после операции (18). Среднее время сканирования составило 10,6 ± 1,1 мин.

В33 процедурах интраоперационного дуплексного сканирования были выявлены отклонения. Семь касались ОСА и стали поводом для интраоперационной ревизии у 5. Были выявлены нарушения интимы в месте наложения проксимального зажима. Двоим пациентам, у которых сканирование выявило отклонения, вторичные изменению размера сосуда на границе эндартерэктомии, ревизию не выполняли.

У11 пациентов были выявлены нарушения кровотока в наружной сонной артерии, все из которых вызваны отворотами интимы в дистальной части, образовавшимися в результате неполного выворота при эндартерэктомии. Нарушения были устранены через отдельную артериотомию наружной сонной артерии, что не потребовало пережатия ОСА или ВСА.

Пятнадцать отклонений было выявлено в ВСА. В 5 из этих случаев потребовалась ревизия заплаты или наложение, если она не была наложена изначально. Еще в 5 исследованиях пиковая систолическая скорость достигала 100–150 см/с, но дефектов при визуализации В-типа выявлено не было и пациентов наблюдали без лечения. Реконструированную артерию можно было ясно визуализировать на всем ее протяжении, при этом стеноза, повреждения стенки или технических погрешностей выявлено не было. Создалось впечатление, что результаты ос-