Сосудистая хирургия часть 1

достигало статистической значимости, вероятно, из-за ограниченного числа животных в исследовании. Интересно, что, используя в этой работе серийное ангиографическое исследование, мы также продемонстрировали персистирующий приток в дистальную часть артериального дерева, несмотря на присутствие у всех экспериментальных животных проходимой фистулы [5]. Более того, нам не удалось обнаружить какой-либо статистически значимый градиент давления в артерии-реципиенте дистальнее фистулы. Важно отметить, что наши фистулы были сформированы из подкожной вены, средний диаметр которой равен 2 мм, тогда как средний диаметр бедренной артерии равен 5 мм.

В своих ранних работах Holman и Taylor рекомендовали размер фистулы меньше или равный диаметру артерии или вены, участвующих в предупреждении феномена обкрадывания [6]. Kismer впоследствии сообщил, что анастомоз фистулы должен быть менее 60% диаметра проксимальной артерии для предупреждения нарушений дистальной артериальной циркуляции [7]. Однако Schenk с сотрудниками не смогли найти какого-либо снижения дистального артериального кровотока после наложения 1- и 1,5-см анастомоза между бедренной артерией и веной у собак, которых наблюдали до 1 года после формирования фистулы [8]. Campbell с сотрудниками на модели бедренно-большеберцо- вого байпаса in vitro продемонстрировали, что вспомогательная дистальная фистула вызывает обкрадывание только при стенозе притока [9].

Holman еще раньше продемонстрировал, что кардио-гемо- динамические эффекты АВФ зависят от ее размера, а равно и от диаметра приводящих и отводящих сосудов. Во всех его экспериментах на собаках животные с анастомозом 1,5–2 см между аортой и полой веной погибли от сердечной недостаточности, в то время как 2-см фистулу между бедренными сосудами переносили хорошо [10]. До настоящего времени не было ни клинических, ни экспериментальных свидетельств того, что сердечная недостаточность была вызвана или усугублена созданием дополнительной ДАВФ по ходу дистального байпаса конечности. Это, возможно, следствие малого размера нижеподколенных сосудов [11].

Клинический опыт

Осознание того, что уровни проходимости байпаса были прямо пропорциональны размеру артерии-реципиента, а равно артериографическому качеству оттока, привело Blaisdell с коллегами в 1966 г. к мысли о вшивании АВ-протеза от подколенной артерии к поверхностной бедренной вене как вспомогательной методике для подколенных байпасов с плохим оттоком. Отчетливого улучшения проходимости в ранние сроки и результатов сохранения конечности не произошло, и Blaisdell не рекомендовал операцию для широкого применения [12].

В 1976 г. Gyurko и Posze описали пациента, у которого бедрен- но-подколенный байпас был выполнен в сочетании с ДАВФ, наложенной между дистальным сегментом подкожной вены и подколенной артерией. Попыток разрушить венозные клапаны для облегчения ретроградного кровотока предпринято не было, и эти фистулы затромбировались менее чем через два месяца после операции [13]. Через несколько лет Kusaba с соавторами сообщили о приемлемых результатах сохранения 63 конечностей у пациентов, перенесших обширную эндартерэктомию поверхностной бедренной и подколенной артерий, удлинение при помощи короткого протеза ПТФЭ до общей бедренной артерии и создание АВФ между большеберцово-малоберцовым стволом и прилежащей веной.

Сообщалось о «долгосрочном» уровне сохранности конечности

в57% случаев [14].

Стех пор почти за три десятка лет улучшение материалов, из которых изготавливаются искусственные протезы, и совершенствование хирургических методик значительно увеличили уровни первичной и вторичной проходимости бедренно-подколен- ных байпасов, что охладило изначальный энтузиазм в отношении таких вспомогательных операций, как АВФ. Тем не менее прогресс оказался недостаточным для улучшения плохих результатов проходимости протезов, получаемых с искусственными байпасами к нижеподколенным артериям. Соответственно, некоторые хирурги вернулись к применению вспомогательных АВФ при шунтировании искусственными или неаутогенными биологическими протезами к нижеподколенным артериям при критической ишемии.

Типы артерио-венозных фистул для нижеподколенных байпасов

Типичное соустье артерио-венозной фистулы

В 1980 г. Dardik и его группа начали клинические попытки применять вспомогательные ДАВФ для улучшения результатов проходимости обработанного глютаральдегидом протеза из пупочной вены человека, вшитого ниже подколенной артерии. Эти фистулы делали, объединяя общую стенку вскрытых, рядом лежащих артерии и вены, и затем вшивая протез конец-в-бок, образуя общее соустье. Хотя первый опыт авторов ограничивался пациентами с недостатками путей оттока, в дальнейшем они расширили показания, включив в них все неаутогенные венозные байпасы [15]. Dardik и его группа также опубликовали результаты 10-летнего опыта применения 210 вспомогательных АВФ, демонстрирующего, что уровень 2-летней проходимости варьировал от 18% у байпасов, выполненных в первые 4 года исследования, до 44%, выполненных за последние 3 года [16].

Стоит заметить, что последние результаты практически не отличаются от 45% 2-летней проходимости нижеподколенных ПТФЭ-байпасов, полученной Flinn с сотрудниками, использовавшими постоянную системную антикоагуляцию без вспомогательных АВФ [17]. Однако такой вид сравнения может вводить в заблуждение. Оба исследования по сути были ретроспективными, ни одна из этих двух групп не приводит данных о точной локализации дистального анастомоза, ангиографически определяемого качества оттока и измерениях сопротивления оттоку. На результаты могли влиять и различия неаутогенных материалов протезов, использованных в этих исследованиях.

Интерес к вспомогательным АВ-фистулам и противоречиям, возникающим при их использовании, был также обусловлен результатами работ других авторов. Harris и Campbell поддержали применение АВФ, сообщив о 47% однолетней проходимости протеза при реконструкциях высокого риска [18]. Аналогично, Hinshaw с соавторами опубликовали хорошие результаты использования этой методики. В их относительно коротком послеоперационном наблюдении — от 4 до 24 месяцев — окклюзия развилась только в 6 (16%) из 37 протезов, в результате чего итоговый уровень сохранения конечности составил 75% [19]. Sommoggy и Maurer с сотрудниками сообщили об уровне 5-летней проходимости 41% у 82 пациентов, у которых бедренные байпасы из ПТФЭ были наложены со вспомогательными АВФ [20]. Несмотря на эти резуль-

Из 20 случаев с ПТФЭ-байпасом (рис. 47.2) и подкожной загнутой вниз АВФ 13 оставались проходимыми от 6 до 24 месяцев (в среднем 14 месяцев), и у 5 пациентов протезы и фистула оставались проходимыми более 2 лет. Сохранения конечности удалось добиться у 14 (70%) из этих «безнадежных» случаев от 3 до 24 месяцев (в среднем 12 месяцев). Во всех случаях успешных АВФ отмечался определенный отек стопы, но без признаков нарушения способности ходить, и у одного пациента появилось умеренное поверхностное изъязвление, по-видимому, вследствие венозного застоя.

Потенциальные преимущества этой методики перед типичными АВФ-соустьями включают:

1)меньшую податливость несоответствия у дистального анастомоза из-за вставки сегмента вены между артерией и искусственным протезом;

2)отсутствие необходимости создавать разделитель потока при помощи АВ-фистулы бок-в-бок, которая может стать причиной турбулентности потока и, как следствие, тромбоза;

Рис. 47.2. Ангиограмма, демонстрирующая ПТФЭ-байпас от дистальной части наружной подвздошной артерии к артерии тыла стопы со вспомогательной АВ-фистулой. Малая подкожная вена была загнута вниз и анастомозирована с артерией тыла стопы после удаления венозных клапанов. Дистальный конец протеза из ПТФЭ (стрелка) был вставлен в «козырек» артерио-венозного анастомоза. (С разрешения из DE Strandness Jr, and A Van Breda, eds, Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy, New York: Churchill Livingstone 1993: figure 30-3.)

3)возможность ретроградной нутритивной перфузии через дистальную венозную систему.

Очевидно, что результаты дополнительных или вспомогательных АВФ те, которых удается добиться при помощи только байпаса искусственным протезом, как по проходимости протеза, так и сохранению конечности.

Дополнительная дистальная артерио-венозная фистула и вставка глубокой вены

За последнее десятилетие продолжающееся развитие методик сосудистой хирургии, а также доступность адекватных венозных протезов позволили расширить и сделать более агрессивным подход к сохранению конечности, ишемизированной вследствие распространенного атеросклероза. Этот подход можно коротко охарактеризовать как создание артериальных байпасов к терминальным ветвям большеберцовых сосудов [23]. Однако у большинства пациентов угроза большой ампутации сохранится из-за недостаточности вен, необходимых для выполнения тотального аутогенного байпаса к одной из нижеподколенных артерий. В этих случаях, если предпринимается попытка сохранить конечность, приходится применять менее надежные протезы, сделанные из искусственных материалов. Соответственно, для улучшения неудовлетворительных результатов проходимости, получаемых с искусственными протезами, было разработано несколько вспомогательных методик. К ним относятся немедленное и хроническое назначение антикоагулянтов [24], создание венозных заплат или манжет на дистальном анастомозе для предупреждения окклюзии из-за гиперплазии интимы [25, 26] и создание дистальных артерио-венозных фистул для усиления кровотока через протез при высоком сопротивлении в системах оттока [27, 28]. До настоящего времени ни одна из этих вспомогательных методик не обеспечила достаточно адекватного результата.

По этой причине нами разработана простая методика [29], сочетающая в себе некоторые из вышеупомянутых принципов. Мы используем протез из ПТФЭ в сочетании с ДАВФ, равно как и вставками глубоких вен (ВГВ) в дистальном анастомозе в единой методике у пациентов с критической ишемией нижней конечности, у которых стандартный нижеподколенный венозный байпас невыполним. Наше сочетание методик ДАВФ/ВГВ является попыткой преодолеть две основные причины недостаточности нижеподколенных протезов из ПТФЭ — ограниченный отток и гиперплазию интимы.

Особенности

Показания к операции ограничены ишемическими язвами, гангреной или болью в покое. Предоперационная оценка с неинвазивным измерением сегментального давления крови и пульсового объема полезна не только для документирования и подтверждения клинического впечатления, но и для сравнения в процессе послеоперационного наблюдения. Ангиографию можно использовать для визуализации как зон притока, так и оттока. В целом, для укорочения длины протеза используют наиболее дистальные из доступных зон притока. Для визуализации артерий стопы может потребоваться визуализация с задержкой времени в связи со сниженным там кровотоком. Доказана эффективность

магнитно-резонансной ангиографии для поздней идентификации проходимости артерий нижних конечностей, которые не удается визуализировать при помощи традиционных ангиографических методик, особенно с учетом последних достижений визуализирующих технологий [30]. И наконец, дуплексная визуализация высокого разрешения в наше время стала реальной альтернативой для идентификации как зон притока, так и оттока, сопровождается меньшим, чем ангиография, числом осложнений и надежно помогает выявить наименее кальцифицированный сегмент [31, 32].

Хирургическая методика

Основные хирургические принципы включают создание дополнительных дистальных ДАВФ/ВГВ — так же, как и для любого нижеподколенного байпаса. Принципиально важными элементами для успеха этих реконструкций являются скрупулезная хирургическая техника, прекрасное освещение, современный инструментарий и, самое важное, соотношение времени и усилий. Дополнительные способы решения интраоперационных проблем требуются либо для упрощения операции, либо для улучшения дистального оттока. Мы используем описанную выше методику разламывания артерий с тяжелым кальцинозом для преодоления проблемы ригидности артериальной стенки, делая ее пригодной для окклюзии, разреза и сшивания [33]. Короткий стенотический артериальный сегмент можно использовать в качестве точки оттока, расширив часть байпаса венозной вставкой, таким образом снизив общее сопротивление оттоку через ангиопластику протезом [34].

Адекватно выделить артерию-реципиент и прилежащие к ней глубокие вены можно при помощи стандартных доступов. После того как избрана лучшая из двух глубоких вен, во время рассечения и артерии, и вены необходимы крайнее терпение и осторожность. Необходимо предпринять все возможное для исключения повреждения стенок вены во время рассечения, так как остановить кровотечение без дальнейшего ухудшения целостности вены может быть трудно. Все ветви вен тщательно изолируют, дважды перевязывая шелком 5-0, и отсекают. Иногда тяжелая воспалительная реакция окружающих тканей бывает причиной плотного сращения артерии с веной. Это не должно стать причиной прерывания операции, но требует еще большей осторожности при выделении. Расширенная мобилизация вены в этой методике (по меньшей мере на 2 см проксимальнее и на 1 см дистальнее

Рис. 47.3. (А) Предпочтительная зона пересечения прилежащей вены относительно артериотомии. (Б) Вена подготовлена для наложения анастомоза конец-в-бок к нижеподколенной артерии.

длины артериотомии) необходима для того, чтобы сделать возможным ее транспозицию на артерию без нежелательного натяжения. Далее мобилизуют артерию-реципиент и берут ее на сосудистую силастиковую петлю. После рассечения приводящей артерии создают соответствующий туннель и вводят в него 6-мм армированный протез из ПТФЭ. Затем начинают внутривенное введение гепарина. Артериотомию, ранжированную по длине от 1,3 до 2 см, выполняют на артерии-реципиенте, а прилежащую глубокую вену перевязывают и пересекают на уровне 0,5–1 см дистальнее конца артериотомии (рис. 47.3 А и Б). Это важная техническая деталь, так как оба конца вены после пересечения будут стягиваться и проксимальный конец может оказаться слишком

А

Б

Рис. 47.5. (А) Комбинация дистальной артерио-венозной фистулы со вставкой из глубокой вены (вид сбоку). (Б) Иллюстрация комбинации дистальной артерио-венозной фистулы со вставкой из глубокой вены и установленной перетяжкой из ПТФЭ.

Рис. 47.6. Интраоперационная завершающая артериограмма, демонстрирующая проходимый ПТФЭ-байпас к дистальной передней большеберцовой артерии и свободный приток в венозную часть фистулы, а также в дистальную циркуляцию.

коротким для того, чтобы достичь мыска анастомоза. Затем открытый конец центральной части вены выкраивают и накладывают анастомоз с прилежащей артерией непрерывным монофиламентным швом 7-0 по четырехугольной методике, при которой каждый шов накладывают под прямым визуальным контролем (рис. 47.4А). За этим следует венотомия, которую начинают над «козырьком» анастомоза и продолжают проксимально, за уровень «пятки» артерио-венозного анастомоза для предупреждения потенциальной стриктуры вены (рис. 47.4Б). Накладывают анастомоз конец-в-бок между дистальным концом протеза из ПТФЭ и веной по схожей технологии (рис. 47.4В). Теперь конфигурация дополнительной методики ДАВФ/ВГВ завершена (рис. 47.4Г).

Рутинные интраоперативные измерения давления в артериальном байпасе фиксируют во всех случаях через иглу-бабочку 23 G, введенную в протез у дистального анастомоза. Короткий «рукав» из ПТФЭ оборачивают вокруг вены проксимальнее дистального анастомоза или размещают прежде, чем создать фистулу (рис. 47.5А, Б). Это будет сужать вену в тех случаях, когда градиент между байпасом и лучевым систолическим давлениями был выявлен выше 30 мм рт. ст. или когда абсолютное систолическое давление в протезе составило менее 100 мм рт. ст. Такое давление будет обеспечивать кровоток, достаточный для заживления раны стопы. Количество перетяжек, необходимое для получения этого давления или снижения значительного градиента, ориентируют по данным постоянного и одновременного мониторирования давления внутри протеза и в лучевой артерии. Важным шагом, способным предупредить несостоятельность байпаса, исключая феномен «обкрадывания», являются измерение давления внутри протеза и, по показаниям, перетяжка протеза. Ту же иглу затем используют для выполнения завершающей артериограммы (во всех случаях) для оценки адекватности методики (рис. 47.6). После наложения по стандартной методике проксимального анастомоза зажимы снимают и обеспечивают гемостаз реверсией гепарина сульфатом протамина.

Осложнения

Обычные для сосудистых операций осложнения следует предвидеть и вести соответственно. К таким осложнениям относятся неадекватное заживление раны, паховая лимфоррея и инфицирование протеза. Кроме того, возможен некроз всей толщи кожи над дистальной частью протеза. Избежать осложнений помогает тщательное соблюдение методики. Антикоагулянтная терапия может стать причиной значительного кровотечения и потребовать временного прекращения введения антикоагулянтов.

Послеоперационный отек нижней конечности не был значительным фактором ограничения подвижности. Мы наблюдали значительное уменьшение отека ноги через 3–4 недели после операции. В случае тяжелого исходного отека может потребоваться постельный режим и возвышенное положение конечности приблизительно в течение 1 недели после операции.

Послеоперационное наблюдение

Проходимость протеза и фистулы оценивают клинически (аускультация шума над дистальным анастомозом) и по неинвазивным параметрам, включая запись кривых пульсового объема и дуплексного сканирования. Ухудшение показателей неинвазивного наблюдения или появление симптоматики могут стать показанием для новых артериографических исследований.

Заключение

Агрессивные подходы к сохранению ишемизированных конечностей с использованием аутогенных тканей продемонстрировали прекрасные результаты, но значительное число пациентов все еще остаются под угрозой больших ампутаций из-за отсутствия вен, достаточных для выполнения операции полностью аутогенного байпаса к одной из нижеподколенных артерий. Рассматривать использование неаутологичных протезов для попытки сохранения конечности следует только после того, как все потенциальные источники аутогенных вен изучены и признаны непригодными [35].

Литература

1.Ascer E, Veith FJ, et al. Intraoperative outflow resistance as a predictor of late patency of femoropopliteal and infrapopliteal arterial bypasses. J Vasc Surg 1987; 5: 820–827.

2.Dean RE, Read RC. The influence of increased blood flow on thrombosis in prosthetic grafts. Surgery 1964; 55: 581–584.

3.Blaisdell FW, Lim RC, et al. Revascularization of severely ischemic extremities with an arteriovenous fistula. Am J Surg 1966; 112: 166–174.

4.Freeman MB, Sicard GA, et al. The association of in vitro arachidonic acid responsiveness and plasma thromboxane levels with early platelet deposition on the luminal surface of small-diame- ter grafts. J Vasc Surg 1988; 7: 554–561.

5.Calligaro KD, Ascer E, et al. The effect of adjunctive arteriovenous fistula on prosthetic graft patency: a controlled study in a canine model. J Cardiovasc Surg 1990; 31: 646–650.

6.Holman E, Taylor G. Problems in the dynamics of blood flow: II. Pressure relations at site of an arteriovenous fistula. Angiology 1952; 3: 415–418.

7.Kismer RL, Vermeulen WJ. Therapeutic arteriovenous fistula in management of severe ischemia of the extremities. Surg Clin North Am 1970; 50; 291–300.

8.Schenk WG, Martin JW, et al. The regional hemodynamics of chronic experimental arteriovenous fistulas. Surg Gynecol Obstet 1960; 108: 44–50.

9.Campbell H, How TV, Harris PL. Experimental evaluation of arterial steal in vitro models of femoro-tibial bypass with adjuvant arteriovenous shunt. Clin Phys Physiol Meas 1984; 5: 253–262.

10.Holman E. Problems in the dynamics of blood flow: Conditions controlling collateral circulation in the presence of an arteriovenous fistula and following the ligation of an artery. Surgery 1949; 25: 880.

11.Dardik H, Sussman B, et al. Distal arteriovenous fistula as an adjunct to maintain arterial and graft patency for limb salvage. Surgery 1983; 94: 478–486.

12.Blaisdell FW, Lim RC, et al. Revascularization of severely schemic extremities with an arteriovenous fistula. Am J Surg 1966; 112: 166–173.

13.Cyorko G, Posze J. Attempts at saving severely ischaemic limbs. Acta Chir Acad Scient Hung 1976; 17: 109–417.

14.Kusaba A, Inokuchi K, et al. A new revascularization procedure for extensive arterial occlusions of lower extremity. A-V shunt procedure. J Cardiovasc Surg 1982; 23: 99–104.

15.Ibrahim IM, Sussinan B, et al. Adjunctive arteriovenous fistula with tibial and peroneal reconstruction for limb salvage. Am J Surg 1980; 140: 246–251.

16.Dardik H, Berry SM, et al. Infrapopliteal prosthetic graft patency by use of the distal adjunctive arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1991; 13(5): 685–691.

17.Flinn WR, Rohrer MJ, et al. Improved long-term patency of infra- genicularpolytetrafluoroethylenegrafts.JVascSurg1988;7:685–690.

18.Harris PL, Campbell H. Adjuvant distal arteriovenous shunt with femorotibial bypass for critical ischemia. Br J Surg 1983;

70:377–380.

19.Hinshaw DB, Schmidt CA, et al. Arteriovenous fistula in arterial reconstruction of the ischemic limb. Arch Surg 1983; 118: 589–592.

20.Sommoggy S, Maurer PC, et al. Femorodistal PTFE bypasses combined with distal arteriovenous fistula: a chance in critical limb ischemia. In: Veith FJ, ed. Current critical problems in vascular surgery, vol 2. St Louis: Quality Medical Publishing, 1990: 98–105.

21.Snyder SO, Wheeler JR, et al. Failure of arteriovenous fistulas at distal tibial bypass anastomotic sites. J Cardiovasc Surg 1985;

26:137–142.

22.Paty PSK, Shah DM, et al. Remote distal arteriovenous fistula to improve infrapopliteal bypass patency. J Vasc Surg 1990; 1: 171–178.

23.Ascer E, Veith FJ, Gupta SK. Bypasses to plantar arteries and other tibial branches: An extended approach to limb salvage. J Vasc Surg 1988; 8: 434–441.

24.Flinn WR, Rohrer MJ, et al. Improved long-term patency of infravenicular polytetrafluoroethylene grafts. J Vasc Surg 1988;

7:685–690.

25.Siegman FA. Use of the venous cuff for graft anastomosis. Surg Gynec Obstet 1979; 148: 930–931.

26.Miller JH, Foreman RK, et al. Interposition vein cuff for anastomosis of prosthesis to small artery. Aust NZJ Surg 1984; 54(3): 283–285.

27.Dardik H, Sussman B, et al. Distal arteriovenous fistula as an adjunct to maintain arterial and graft patency for limb salvage. Surgery 1983; 94: 478–486.

28.Ascer E, Veith FJ, et al. Intraoperative outflow resistance as a predictor of late patency of femoropopliteal and infrapopliteal arterial bypasses. J Vasc Surg 1987; 5: 820–827.

29.Ascher E, Gennaro M, et al. Complementary distal arteriovenous fistula and deep interposition: a five-year experience with a new technique to improve infrapopliteal prosthetic bypass patency. J Vasc Surg 1996; 24: 134–143.

30.Carpenter JP, Owen RS, et al. Magnetic resonance angiography of peripheral runoff vessels. J Vasc Surg 1992; 16: 807–813.

31.Ascher E, Mazzariol F, et al. The use of duplex ultrasound arterial mapping as an alternative to conventional arteriography for primary and secondary infrapopliteal bypasses. Am J Surg 1999; 178(2): 162–165.

32.Mazzariol F, Ascher E, et al. Values and limitations of duplex ultrasonography as the sole imaging method of preoperative evaluation for popliteal and infrapopliteal bypasses. Ann Vasc Surg 1999; 13: 1–10.

33.Ascer E, Veith FJ, White-Flores SA. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rock-like arteries: management and results. Am J Surg 1986; 152: 220–222.

34.Ascer E, Calligaro KD, et al. Graft angioplasty: use of the stenotic lesion as an inflow or outflow site in lower extremity arterial bypasses. J Vasc Surg 1990; 11: 576–579.

35.Calligaro KD, Syrek JR, et al. Use of arm and lesser saphenous vein compared with prosthetic grafts for infrapopliteal arterial bypass: Are they worth the effort? J Vasc Surg 1997; 26: 919–924.

сивно усиливались в дальнейшем. Уровень первичной проходимости 49% к 4 годам в группе нижеподколенных байпасов аутологичной подкожной веной был значительно лучше, чем 12% в тот же срок в группе ПТФЭ. Однако уровни сохранения конечностей к 3,5 годам (57% для аутологичной вены и 61% для ПТФЭ) существенного различия не имели. Отсутствие различия можно было объяснить тем, что несостоятельность протеза из ПТФЭ не всегда была связана с возобновлением угрожающей потерей конечности ишемии, и при выполнении вторичной операции венозного байпаса конечность удавалось сохранить. Это исследование согласовывалось с ранее появлявшимися данными о менее удовлетворительной проходимости нижеподколенных протезов из ПТФЭ и вновь подняло вопрос о необходимости первичной ампутации в этой популяции пациентов [2].

Патофизиология

Причиной стеноза в зоне оттока при возможном тромбозе и недостаточности протеза из ПТФЭ считалась гиперплазия интимы (ГИ) [11]. Гиперпластическое поражение, по мнению некоторых авторов, это следствие пролиферации гладкомышечных клеток в медиа с последующей их миграцией в интиму. Прогрессирование гиперпластического окклюзионного поражения является важной причиной развития недостаточности искусственного протеза [12, 13]. Точный механизм гиперплазии интимы в анастомозе артериального протеза изучен недостаточно, он может быть обусловлен как гемодинамическими факторами, так и факторами роста, исходящими из интимы [14]. Для изменения этого соотношения между гиперплазией интимы и недостаточностью протеза из ПТФЭ исследователи предложили вспомогательные методики по улучшению проходимости искусственного протеза. Наиболее заметными из этих методик являются дистальный артериовенозный свищ (ДАВС) и вставка минимального количества венозной ткани у дистальной части артериального анастомоза искусственного протеза. Цель вставки ДАВС — увеличить поток по протезу в надежде снизить частоту случаев тромбоза. В этой главе мы обсудим вставку минимального количества венозной ткани у отводящего анастомоза для улучшения проходимости искусственных протезов.

Механизм действия

Первым использование венозной манжеты у оттока искусственного протеза описал Siegman, но с намерением сделать более удобным анастомоз протеза с кальцифицированной артерией. Miller с соавторами в 1984 г. впервые сообщили о применении венозной манжеты с целью уменьшить гиперплазию интимы для улучшения проходимости [15].

Количественное подавление формирования гиперплазии интимы у отводящего анастомоза при помощи вставки венозной манжеты между ПТФЭ-протезом и сонной артерией в эксперименте на собаках продемонстрировали Sugss с соавторами. В этом эксперименте 12 собакам вшили ПТФЭ-протезы в сонные артерии с обеих сторон. На одной стороне искусственный протез был вшит в сонную артерию конец-в-бок. На другой стороне в дистальный анастомоз, между протезом и сонной артерией, вставляли венозную манжету. Через 3–12 недель собак забивали и анализировали проходимость протеза по диаметрам просвета, которые измеряли в трех точках вдоль анастомоза и на 1 мм дистальнее его верхушки. Проходимость протеза у 11 из выживших составило 36% (4 из 11) для

протезов из ПТФЭ без манжеты и 64% (7 из 11) для ПТФЭ-проте- зов с манжетой. Безотносительно к тромбозу протезов, антителопозитивная клеточная пролиферация развивалась в основном в безманжеточных ПТФЭ-протезах. В просвет проникали главным образом клетки с высокой реактивностью на антитела из гладкой мускулатуры. Авторы высказали предположение, что ослабление гиперпластической реакции при протезах с манжетой может быть вторичным размещению аутогенной эндотелиальной «буферной зоны» или ряду гемодинамических факторов, таких как повышение эластичности и площади поверхности зоны анастомоза или изменению угла анастомоза с манжетой [16].

Для того чтобы выяснить, ослабляют ли механические факторы гиперплазию интимы в венозной манжете анастомоза, мы исследовали две группы собак. В группу А вошли 9 собак, которым с одной стороны вшивали 4-мм протез из ПТФЭ с венозной манжетой, и протез ПТФЭ с венозной манжетой, окутанной ПТФЭ-манжетой для предупреждения растяжимости манжеты на противоположную сторону. В группу Б вошли 5 собак, которым с одной стороны вшивали протез ПТФЭ под острым углом, как это обычно делают при байпасах. На другой стороне 6-мм вставочный ПТФЭ-сегмент длиной 6 см вшивали под прямым углом между артерией и протезом. Через 10 недель протезы извлекали и измеряли толщину гиперплазии интимы окулярным микрометром. В группе А не было статистически значимой разницы толщины гиперплазии интимы ни на одном из уровней исследуемого анастомоза. Это дало основания полагать, что растяжимость (или податливость) манжеты не являлась защитным фактором, как предполагал Suggs. Анализ байпасов в группе Б показал высокую частоту тромбозов с обеих сторон, и это подтверждало, что угол анастомоза не играет роли в защите от гиперпластического процесса. Результаты исследования дали основания полагать, что защитный эффект венозной манжеты не является по своей сути механическим. Возможно, что венозная манжета действует как аутогенная эндотелиальная «буферная зона» [14]. Дальнейший анализ препаратов показал, что гиперпластический ответ продвигается от анастомоза протез–артерия (при традиционной его конфигурации конец-в-бок) к разделу манжеты протез–вена (при конфигурации с венозной манжетой). На наш взгляд, поскольку манжета протез–вена широкая, нужно больше времени и больше гиперпластических масс для полного или гемодинамически значимого стеноза просвета в результате тромбоза протеза.

Манжеты, воротнички, сапожки

За последние два десятилетия было предложено и использовано в клинических условиях множество конфигураций вставок из венозной ткани между искусственным протезом и артерией. Каждая из конфигураций имеет свои достоинства и недостатки. В 1979 г. Siegman первым предложил методику венозной манжеты для упрощения выполнения трудных анастомозов без прогнозирования возможных влияний, которые они могли бы оказать на гиперплазию интимы и проходимость протеза. Сначала предполагалось использовать ее между любой утолщенной артерией или протезом и венозным байпасом. Этим автором описаны необходимой длины разрез артерии или протеза и вшивание сегмента расщепленной вены в дефект. Его анастомоз начинался с верхушки и продолжался вокруг артериотомии назад, в угол. Терминальные концы венозной манжеты сшивали вместе или, при необходимости, срезали под углом, чтобы лучше подходил венозный протез. Затем венозный протез пришивали к оставшемуся свободным краю [17].