Сосудистая хирургия часть 1

Задняя большеберцовая артерия Малоберцовая артерия Нижняя большеберцовая артерия

Латеральная плюсневая артерия

Артерия тыла стопы Артерия дуги

Глубокая подошвенная артерия

(перфорирующая)

Медиальная

подошвенная

артерия

Латеральная подошвенная артерия

Рис. 45.1. Две основные ветви задней большеберцовой артерии. Латеральная подошвенная артерия обычно больше и формирует глубокую подошвенную дугу, в то время как медиальная подошвенная артерия снабжает внутренние мышцы первого, второго и третьего пальцев стопы.

стопы (рис. 45.4). Если латеральная подошвенная ветвь блокирована, медиальная подошвенная артерия может увеличиваться и снабжать подошвенную дугу через коллатерали. Мы не сторонники прямого доступа к этим сосудам по нескольким причинам. В связи с тем что кожа стопы толстая и развести разрез не легко, адекватное выделение затруднено, если разрез не совпадает точно с ходом сосуда. Во-вторых, малый диаметр этих сосудов, вкупе с относительно глубоким их расположением в стопе, затрудняют прямой к ним доступ. И наконец, в связи с тем,

Задняя большеберцовая артерия Латеральная подошвенная артерия Медиальная подошвенная артерия

Задняя большеберцовая артерия

Нижний удерживатель сухожилий малоберцовой мышцы

Мышца, отводящая большой палец стопы

Рис. 45.2. Показано соотношение задней большеберцовой артерии с нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц и мышцей отводящей большой палец стопы. Для адекватного выделения подошвенных артерий обычно требуется рассечение мышцы.

что подошвенная артерия обычно больше и расположена ниже при наружной ротации стопы, ее выделение проще при наблюдении точки ветвления от задней большеберцовой артерии. Как только идентифицирован какой-либо из этих сосудов, последующее выделение можно выполнить рассечением lecinate-связ- ки вдоль, с пересечением мышцы, отводящей большой палец стопы. Более дистальное выделение можно выполнить, разделив медиальный край подошвенного апоневроза и короткую мышцу – сгибатель пальцев.

Артерии:

Тыла стопы

Латеральная предплюсневая

Дуговая

Глубокая

подошвенная

Рис. 45.3. Выделение дистальной части большеберцовой артерии, а также латеральной и медиальной подошвенных ветвей осуществляется разрезом сетчатого сгибателя и мышцы отводящей большой палец стопы. Более крупная латеральная подошвенная ветвь обычно ниже медиальной подошвенной ветви, когда стопа ротирована кнаружи в положении пациента на спине.

Рис. 45.4. Глубокая подошвенная дуга является основным терминалом артерии тыла стопы. На вставке показано отхождение глубокой подошвенной ветви и ее дальнейший ход между основанием первой и второй предплюсневых костей. Этот доступ проще при латеральном отведении короткой мышцы – сгибателя большого пальца стопы.

Глубокая подошвенная артерия

Глубокую подошвенную дуговую ветвь артерии тыла стопы находят, расширив первичный разрез, использованный для идентификации артерии тыла стопы дистальнее уровня предплюсневых костей. Глубокая подошвенная ветвь выходит в этой точке и идет через отверстие, ограниченное проксимально дорсальной предплюсневой связкой, дистально-дорсальным кольцом межкостных мышц, а медиально и латерально — основаниями первой и второй предплюсневых костей (рис. 45.4). Глубже этого отверстия подошвенная дуга соединяется с латеральной подошвенной артерией и формирует глубокую подошвенную дугу. Выделение артерии в отверстии упрощается оттягиванием или пересечением короткой мышцы – сгибателя большого пальца стопы одновременно с подъемом надкостницы проксимальной части второй предплюсневой кости. Эту часть кости затем перекусывают при помощи костных кусачек, что позволяет обнажить глубокую подошвенную артерию (рис. 45.5).

Латеральная плюсневая артерия

Для того чтобы подойти к одной из терминальных ветвей артерии тыла стопы, латеральной плюсневой артерии, нужно идентифицировать проходимую артерию в месте соединения голени и тыла стопы (рис. 45.4). Используя криволинейный разрез на тыле стопы и разделив сетчатый разгибатель, подходят к артерии тыла стопы. Более дистальный разрез на уровне ладьевидной кости откроет отхождение латеральной пястной ветви, где она проходит латерально по направлению к пятой предплюсневой кости и затем под короткой мышцей — разгибателем пальцев. Если нужно еще более дистальное выделение артерии, латеральное отведение короткой мышцы — разгибателя пальцев и частичное иссечение короткой мышц — разгибателя большого пальца стопы могут оказать дополнительную помощь в мобилизации. Эта ветвь может быть важным источником кровоснабжения тыла стопы через анастомозы с дуговой артерией.

Технические аспекты операции не отличаются от необходимых для байпасов более проксимальных артерий. Осторожное обращение с сосудом, использование налобного фонаря для адекватного освещения операционного поля, размягчения кальцифицированных артерий, наложение при необходимости соединяющих швов [15] и выполнение завершающей ангиографии — все эти компоненты полезны для удлинения срока проходимости про-

Рис. 45.6. Позиционирование дистального анастомоза для байпаса к ветвям большеберцовой артерии. (А) Ограничение анастомоза до короткого большеберцового сегмента может стать причиной турбулентности с последующим тромбозом. (Б) Предпочтительное размещение анастомоза прямо в ветвь-реципиент.

теза. Когда ветвь артерии реципиента проходима на протяжении с коротким изолированным большеберцовым сегментом, дистальный анастомоз следует накладывать прямо поперек его отхождения (рис. 45.6). Обязательное использование вены как кондуита является, по-видимому, единственным и наиболее важным фактором, определяющим длительность проходимости этих байпасов. Необходимо сделать все, включая подготовку вен на руке, для адекватной длины этих байпасов.

Результаты

Наш 4-летний опыт состоит из 20 байпасов к вышеупомянутым ветвям на стопе с 2-летней проходимостью 81% и представлен на графике (рис. 45.7) [9]. В периоперационном периоде смертей не было, хотя два пациента умерли в последующем от инфаркта миокарда. Сохранение конечности к 2 годам составило 85%. Ос-

проходимость, %

Месяцы после операции

Рис. 45.7. Сводная таблица уровней первичной проходимости протеза у 20 байпасов к ветвям стопы. Число пациентов группы риска и стандартная ошибка указаны для каждого интервала.

ложнения раны были редки, всего в двух случаях отмечено поверхностное инфицирование в месте забора вены. Позднее о приемлемых результатах байпасов к подошвенным артериям сообщали и другие, с уровнем 2-летней проходимости от 66% до 73% [10, 11] и 2-летним сохранением конечности до 89% [11].

Мы так же проанализировали наш опыт байпасов к подошвенным артериям в Медицинском центре Maimonides с 1989 по 1994 г. Одиннадцати пациентам с ишемией, угрожающей конечности, были выполнены байпасы к подошвенным артериям (семь — к латеральной подошвенной и четыре к медиальной подошвенной). Десять из этих байпасов оставались проходимыми от 6 месяцев до 4 лет (в среднем 18 месяцев) (рис. 45.8 и 45.9). Остальные байпасы оказались несостоятельными через 2 года после имплантации, что стало причиной ампутации ниже колена. Результаты этих байпасов оправдывают немалые усилия по их выполнению.

Эти отличные по проходимости результаты были получены, несмотря на относительно высокое сопротивление кровотоку, измеренному во время операции. Предшествовавшие сообщения до-

кументировали корреляцию между повышением сопротивления кровотоку и проходимостью протеза [16]. Возможно, негативный эффект повышенного сопротивления кровотоку является преимуществом применения байпаса более короткой веной через использование наиболее дистального проходимого источника притока крови. Мы, как и другие, обратили внимание на улучшение частоты проходимости в дистальных байпасах к сосудам с нарушенным путем оттока, когда длина протеза уменьшается до 40 см или менее [17, 18]. Является это следствием уменьшения частоты фиброзного стеноза или меньшего повреждения интимы — остается неясным. Кроме того, эти и другие потенциальные преимущества, такие как более частое использование вен, минимизация осложнений раны в месте забора вены и отказ от использования пахового доступа при обширных рубцах или ожирении представляются реальными преимуществами, связанными с применением байпаса короткой веной.

Заключение

При тяжелом поражении промежуточных артериальных сегментов байпасы к ветвям большеберцовой артерии на стопе являются приемлемым средством сохранения конечности пациентов, которые в противном случае обречены на большую ампутацию. Использование аутологичной вены и минимизация длины протеза за счет использования наиболее дистального приемлемого источника притока крови представляются основными факторами, влияющими на проходимость протеза, несмотря на поражение пути оттока при отсутствии подошвенной дуги. По меньшей мере в одном сообщении была повышена периоперационная летальность, сопровождавшая такие наиболее дистальные байпасы. Однако при сравнении с байпасами более проксимальными [19] долговременная выживаемость была схожей. Эти находки подчеркивают, что сохранение конечности у таких пациентов является первоочередной задачей и что периоперационная оценка и лечение должны быть максимально тщательными. Такой расширенный подход к сохранению конечности должен быть включен в арсенал сосудистого хирурга.

Литература

1.Kunlin J. Le trairment de l’arterite obliterante apr la greffeveineuse. Arch Mal Coeur 1949; 42: 371–375.

2.Julian OC, Dye WS, et al. Direct surgery of arteriosclerosis. Ann Surg 1952; 135: 459–474.

3.Pratt GH, Krahl E. Surgical therapy for the occluded artery. Am J Surg 1954; 87: 722–729.

4.Shaw RS, Wheelock F. Blood vessel grafts in the treatment of chronic occlusive disease in the femoral artery. Surgery 1955; 37: 94–104.

5.Dye WS, Grove WJ, et al. Two and four year behavior of vein grafts in the lower extremities. AMA Arch Surg 1956; 72: 164.

6.Morris GC, DeBakey ME, et al. Arterial bypass below the knee. Surg Gynecol Obstet 1956; 108: 321.

7.McCaughan JJ. Successful arterial grafts to the anterior tibial, posterior tibial (below the peroneal) and peroneal arteries. Angiology 1961; 12: 91–94.

8.Veith FJ, Gupta SK, et al. Changing arterioscleroric disease patterns and management strategies in lower-limb-threatening ischemia. Ann Surg 1990; 212: 402–414.

9.Ascer E, Veith FJ, Gupta SK. Bypasses of plantar arteries and other tibial branches: an extended approach to limb salvage. J Vasc Surg 1988; 8: 434–441.

10.Quinone-Baldrich WJ, Colburn MD, et al. Very distal for bypass for salvage of the very ischemic extremity. Am J Surg 1993; 166: 117–123.

11.Andros G, Harris RW, et al. Lateral plantar artery bypass grafting: defining the limits of foot revascularization. J Vasc Surg 1989; 10: 511–521.

12.Connors JP, Walsh DB, et al. Pedal branch artery bypass: a viable limb salvage option. J Vasc Surg 2000; 6: 1071–1079.

13.Carpenter JP, Owen RS, et al. Magnetic resonance angiography of peripheral runoff vessels. J Vasc Surg 1992; 16: 807–815.

14.Yamado T, Gloviczki P, et al. Variations of the arterialanatomyofthefoot. Am J Surg 1993; 166: 130–135.

15.Ascer E, Veith FJ, White-Flores SA. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rock-like arteries: management and results. Am J Surg 1986; 152: 220–223.

16.Ascer E, Veith FJ, et al. Components of outflow resistance and their correlation with graft patency in lower extremity arterial reconstructions. J Vasc Surg 1984; 1: 817–828.

17.Ascer E, Veith FJ, et al. Short vein grafts: a superior option for arterial reconstructions to poor or compromised outflow tracts? J Vasc Surg 1988; 7: 370–378.

18.Andros G, Harris RW, et al. Bypass grafts to the ankle and foot. J Vasc Surg 1988; 7: 785–794.

19.Schneider JR, Walsh DB, et al. Pedal bypass versus tibial bypass with autogenous vein: a comparison of outcome and hemodynamic results. J Vasc Surg 1993; 17: 1029–1040.

Операцию аутологичной трансплантации смешанных тканей широко используют для реконструкции травматических, врожденных и неопластических деформаций. Это применение микрохирургической техники дало возможность реконструктивной хирургии заживлять сложные раны, восстанавливать деформации и сохранять конечности, которым угрожает ампутация.

Микрососудистый свободный лоскут чаще всего представляет собой одноэтапный перенос сложного сегмента мышц или кожи и подкожной ткани, который становится возможным благодаря анастомозам одной артерии и одной–двух вен лоскута с соответствующими сосудами реципиентной зоны. Последние анатомические исследования дали возможность реконструктивным хирургам инкорпорировать ряд других тканей, таких как кости, нервы и сухожилия в свободный лоскут, к тому же, подобные исследования позволили выкраивать свободные лоскуты в соответствии со специфическими нуждами ран-реципиентов.

Исследования Carrel и Guthrie в начале ХХ века включали создание триангуляционного метода, использование вставочного венозного протеза и анастомоз конец-в-бок — методики, критические для выполнения современных микрохирургических операций. В 1907 г. Carrel задокументировал первый случай успешной реплантации конечности у собаки в своей исторической рукописи «Хирургия кровеносных сосудов», опубликованной в Johns Hopkins Hospital Bulletin. В начале 1960-х годов Jacobson и Suarez [1], а затем Buncke и Buncke [2] первыми применили операционный микроскоп, что проложило путь к успешным реплантациям и трансплантациям пальцев у обезьян. Вскоре последовало проведение исследований кожной васкуляризации, которые помогли определить зоны кожи, снабжаемые конкретными артериальными и венозными веточками, аксиальный паттерн лоскута. Первым из них был дельтопекториальный лоскут, описанный Bakamjian [3], и паховый лоскут, описанный McGregor и Jackson [4]. Анатомическая

классификация мышечного кровоснабжения Mathes и Nahai помогла идентифицировать мышцы, наиболее подходящие для свободного переноса тканей [5]. Последние исследования в микрофизиологии делают попытку объяснить феномен «no-reflow», в связи с которым восстановление кровотока сопровождается повреждением микрососудистой системы.

Применение микрохирургии для сохранения конечностей в настоящее время широко распространено при травматических дефектах, а равно и при хронической сосудистой недостаточности.

Показания

Закрыть рану можно разными способами, от простого ушивания до свободного переноса тканей. «Реконструктивная лестница» (рис. 46.1) демонстрирует общий подход к закрытию ран и рамки обзора реконструктивных операций. Таким образом, при рассмотрении адекватных показаний к микрососудистому лоскуту хирург в первую очередь должен подумать о наиболее простых из возможных.

Иногда можно применить первичное ушивание раны или пересадку кожи для заживления ран конечностей. Для заживления ран нижних конечностей применяются и более сложные местные лоскуты, такие как реверсивный фасциоподкожный лоскут [6], медиальный подошвенный лоскут стопы [7] и островковые лоскуты на ножке [8]. Местные лоскуты обеспечивают более стабильное закрытие в таких зонах, как пятка. Несмотря на то что эти операции рассматриваются как местные, они требуют обеспечения сосудистого притока, в связи с чем перед пластическим вмешательством пациенты нуждаются в полном обследовании сосудов и подготовке пораженной конечности. Некоторым пациентам для улучшения притока потребуется ангиопластика или шунтирование.

Удаленный лоскут

Местный лоскут

Пересадка кожи

Первичное ушивание

Рис. 46.1. Реконструктивная лестница.

В целом, свободный микрососудистый доступ показан для лечения ран, которые не удается закрыть простым ушиванием, пересадкой кожи или местным лоскутом — относительно типичная ситуация для дистальных отделов нижней конечности. Нехватка кожи и подкожных тканей делает невозможным первичное ушивание и ограничивает размер и подвижность местных лоскутов. С точки зрения длительной надежности, пересадка кожи как на частичную, так и на полную толщину обеспечивает лишь посредственное закрытие ран нижней конечности, особенно стопы. Пересадка кожи невозможна у пациентов с обнаженным сухожилием или костью.

До введения в практику свободного перемещения тканей для закрытия таких ран применяли удаленный лоскут на ножке, например лоскут с перекрестом ног. Лоскут на ножке с другой части тела должен быть удаленным по определению, и, таким образом, для окончательного закрытия раны необходимы минимум две, а чаще три и более операций. (Операции свободным лоскутом чаще всего выполняют в один этап.) Удаленный лоскут на ножке требует иммобилизации одной или более конечностей на немалый период времени. Нередко необходимое положение затруднительно либо вовсе невозможно для пожилых пациентов или для пациентов с тугоподвижностью суставов [9]. Свободные лоскуты на конечности будут требовать возвышенного положения, но необходимость длительной иммобилизации сустава возникает очень редко. Лоскут с перекрестом ног создает рану на другой ноге: потенциально катастрофическую для пациента с васкулопатией. И, что, по-видимому, наиболее важно, лоскут с пе-

рекрестом ног является паразитическим по отношению к ране-ре- ципиенту, в то время как свободные лоскуты обеспечивают улучшение кровоснабжения уже осложненной раны. Лишь у некоторых пациентов, которым микрососудистый свободный перенос тканей невозможен (см. ниже), лоскут с перекрестом ног может оказаться методом выбора при попытке сохранения конечности.

Свободный перенос тканей может обеспечить стабильное закрытие больших ран практически любой локализации до тех пор, пока не будет обеспечен адекватный сосудистый приток. Широкий спектр вариантов лоскутов, доступных в настоящее время, позволяет выкраивать покрытие таких ран. Операция многоплановая, требует рассечения как донорского лоскута, так и реципиентных сосудов, микрохирургических анастомозов, вставки лоскута и очень часто пересадки кожи. Если добавить еще введение в анестезию и укладку пациента до начала операции, а также наложение повязок и шинирование по ее окончанию, общая длительность операции может составит 4–6 ч. Таким образом, тщательное предоперационное обследование и подготовка необходимы даже самым здоровым пациентам.

При рассмотрении свободного переноса тканей для попытки сохранения конечности, как и при планировании любой большой операции, хирург и пациент обязаны тщательно взвесить соотношение опасностей и возможной пользы с имеющимся альтернативным вариантом – в данном случае ампутацией. Хотя литература по сосудистой хирургии содержит четкие свидетельства преимущества (с точки зрения уровней летальности и осложнений) операций шунтирования для сохранения конечности, подобных данных, подтверждающих преимущество применения свободного переноса тканей у пациентов с «сосудистыми язвами», нет [10]. Pederson ссылается на три потенциальных противопоказания к сохранению конечности при помощи свободного переноса тканей:

1)наличие периферической нейропатии (например, у пациентов с диабетом);

2)проблемы походки в связи с суставами Шарко или другими артропатиями;

3)тяжелое общее состояние [10].

Кроме того, перед операцией свободного лоскута необходимо принять во внимание способность пациента выполнять послеоперационный режим лечения и программу реабилитации. Свободный лоскут нижней конечности во всех случаях требует строгого постельного режима с возвышенным положением конечности в течение по меньшей мере 3 недель, с последующим интенсивным физиотерапевтическим лечением. Сюда входит тренировка лоскута для развития дополнительных венозных каналов оттока и пожизненное осознание удручающих эффектов длительной зависимости. Например, пациенты с выраженной деменецией вряд ли могут быть подходящими кандидатами на сохранение конечности при помощи свободного переноса тканей. С другой стороны, эти же пациенты будут иметь существенные трудности при адаптации к протезу конечности и выполнении необходимых при этом программ реабилитации [11].

И наконец, хирурги, а равно пациент и его cемья должны дать согласие на операцию, которое необходимо оформить письменно. Следует разъяснить и убедиться в понимании не только длительности операции, но и потенциальных осложнений, как больших, так и малых. Еще один фактор, требующий разъяснения, — длительный послеоперационный период, часто затягивающийся на 1–2 месяца госпитализации, с последующими 6–8 неделями реабилитации дома или в специальном учреждении.

В литературе по сосудистой хирургии есть ряд сообщений об успешных случаях свободного переноса тканей у пожилых пациентов [12–14], что дает основания не считать пожилой возраст строгим противопоказанием для этой операции. В нашей клинике мы успешно выполняли операцию свободного лоскута некоторым пожилым пациентам.

Больные с диабетом составляют значительную часть пациентов с окклюзионными заболеваниями нижних конечностей, открытые раны которых создают ситуацию, угрожающую потерей конечности. В одном из исследований девяти отобранным пациентам с инфицированными язвами стопы для сохранения конечности были использованы свободные лоскуты из тонкой мышцы (m. gracilis), общее количество осложнений составило 22% [15]. Oishi с соавторами описали сохранение конечности при помощи свободного лоскута у 19 пациентов, страдающих диабетом, с периферическими сосудистыми заболеваниями. В 47% случаев они отметили осложнения в реципиентной зоне, в 5% (один пациент) — в свободном лоскуте, и общий уровень сохранения конечности за период наблюдения 22 месяца составил 72% [16]. Хотя они пришли к заключению о том, что эта операция может быть безопасно использована с кратковременным эффектом, они признали, что во время их исследования «по крайней мере дважды пациентам, обратившимся в [их] службу, было … отказано в микрохирургической реконструкции» [16]. В аналогичном исследовании, включавшем 65 пациентов, Illig с соавторами нашли уровень сохранения конечности равным 57% на протяжении 5 лет, но отметили, что сочетание диабета и нуждающейся в диализе почечной недостаточности было мощным прогностическим признаком полной потери конечности, а диабет — мощным прогностическим признаком летального исхода [28].

Пациентам, рассматриваемым в качестве кандидатов на сохранение конечности при помощи свободного лоскута, следует выполнить сосудистые исследования. Пальпируемый пульс обычно является признаком адекватного притока, но для точной анатомической ориентации в конечности-реципиенте следует выполнить артериографию. У пациентов с сомнительным состоянием притока артериограмма поможет определить зону, подходящую для ангиопластики или шунта.

Множество авторов продемонстрировали успешное применение операции, сочетающей байпас и свободный перенос тканей как легкий способ закрытия ран [27–33, 35]. Хотя одновременные операции имеют преимущества, во время наложения анастомоза с лоскутом не должно быть сомнений в проходимости приводящего сосуда. Подтверждение проходимости байпаса или ангиопластики за 2–3 недели до свободного переноса тканей будет приемлемой альтернативой.

Критическими факторами выбора подходящего сосуда-ре- ципиента являются его локализация и кровоток. Выбор лоскута на более длинной ножке (например, лучевой лоскут предплечья) или использование венозного протеза могут помочь решить эту проблему. В большинстве ситуаций накладывают анастомоз ко- нец-в-бок, особенно если реципиентный сосуд является единственным проходимым сосудом пораженной конечности. Во многих случаях желателен анастомоз в шунт.

Выбор свободного лоскута

Доступность множества тканей, подходящих для свободного переноса, дала пластическим хирургам возможность быть очень разборчивыми в выборе наиболее удобного для данной ситуации ло-

Таблица 46.1 Кожные лоскуты, обычно используемые для сохранения нижней конечности

скута. Такие характеристики лоскута, как размер, текстура, толщина, цвет, иннервация, наличие на коже рисунка или волос, а также состав переносимой ткани, включая кожу, кости, сухожилия и мышцы, можно учесть при решении, какой свободный лоскут использовать.

В целом для закрытия ран нижних конечностей используют либо мышечный, либо мышечнокожный, либо кожный лоскут (табл. 46.1). Мышечные лоскуты обладают тем преимуществом, что имеют большую площадь поверхности, тогда как кожные лоскуты лучше могут обеспечить контур. Это особенно важно для возможности носить обувь после реконструкции стопы. В отношении отдаленной надежности, однако, в настоящее время нет данных, демонстрирующих какие-либо преимущества кожных лоскутов над мышечными [17]. Нет единого мнения и о том, улучшает ли отдаленные результаты использование невротизированных лоскутов [17]. Для сохранения конечности применялись также свободные сальниковые лоскуты [30, 34, 35].

При остеомиелитических ранах мышечные лоскуты (после соответствующей санации) хорошо зарекомендовали себя для закрытия ран [18]. Свободные мышечные лоскуты имеют преимущество максимальной гибкости и переноса неповрежденной ткани из-за пределов зоны поражения [19]. Gaye с соавторами выполнили анализ семи исследований, включая их собственное, микрососудистого переноса тканей для лечения хронического остеомиелита и нашли, что уровень успешности составил 91% [19].

Донорские зоны, с которых берут свободные лоскуты, часто можно закрыть с косметически приемлемыми результатами и незначительным функциональным дефицитом.

Послеоперационное ведение

В первые 24 ч после операции по пересадке свободного лоскута пациент должен находится в условиях отделения интенсивной терапии как для общехирургического лечения, так и для мониторирования состояния лоскута. Антибиотикотерапия проводится как минимум 5–7 дней, в зависимости от состояния раны в момент пересадки. Единого мнения в отношении использования таких антикоагулянтов, как гепарин, низкомолеклярный декстран, аспирин, фибринолитические препараты и другие антитромботические средства, нет. Читатель может обратиться к прекрасному обзору, выполненному Johnson и Barker и посвященному применению этих средств [20]. В нашей клинике начали назначать декстран с момента взятия лоскута и продолжали его введение в течение 5 дней после операции. Гепарин вводим только в момент отделения ножки и в дальнейшем применяем только при возникновении проблем с анастомозом, требующих возврата пациента в операционную.

6.Gumener R, Zbrodowki A, Montandon D. The reversed fasciosubeutaneous flap in the leg. Plast Reconstr Surg 1991; 88: 1034–1041.

7.ShawWW, Hidalgo DA. Anatomic basis of plantar flap design: clinical applications. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 637–649.

8.Leitner DW, Gordon L, Buncke HJ. The extensor digitoruin brevis as a muscle island flap. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 777–780.

9.O’Brien BM, Morrison WA, Gumley GJ. Principles and techniques of microvascular surgery. In: McCarthy JG, ed. Plastic surgery, vol 1. New York: WB Saunders, 1990: 412–473.

10.Pederson WC. Limb salvage. Prob Plast Reconstr Surg 1991;

1:125–156.

11.Byrd HS. Lower extremity reconstruction. In: Selected readings in plastic surgery, vol 5. Dallas: Baylor University Medical Center, 1990: 1–26.

12.Chick LR, Walton RL, et al. Free flaps in the elderly. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 87–94.

13.Shestak KC, Jones NE Microsurgical free-tissue transfer in the eldeth’ patient. Plast Reconstr Surg 1991; 88: 259–263.

14.Dabb RW, Davis RM. Latissimus dorsi free flaps in the elderly: an alternative to below-knee amputation. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 633–640.

15.Lao CS, Lin SD, et al. Limb salvage of infected diabetic foot ulcers with microsurgical free-muscle transfer. Ann Plast Surg 1991;

26:212–220.

16.Oishi SN, Levin LS, Pederson WC. Microsurgical management of extremity wounds in diabetics with peripheral vascular disease. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 485–492.

17.Levin LS, Serafin D. Plantar skin coverage. Probl Plast Reconstr Surg 1991; 1: 156–184.

18.Kelly PJ, Fitzgerald RH, et al. Results oftreatment oftibial and femoral osteomyelitis in adults. Clin Orthop Rei Res 1990; 259: 295–303.

19.Gayle LB, Lineaweaver WC, et al. Treatment of chronic osteomyelitis of the lower extremities with debridement and microvascular muscle transfer. Clin Plast Surg 1992; 19: 895–903.

20.Johnson PC, Barker JR. Thrombosis and antithrombotic therapy in microvascular surgery. Clin Plast Surg 1992;

19:799–807.

21.Goldberg J, Sepka RS, et al. Laser Doppler blood flow measurements of common cutaneous donor sites for reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 581–586.

22.Briggs SE, Banis JC, et al. Distal revascularization and microvascular free tissue transfer: an alternative to amputation in ischemic lesions of the lower extremity. J Vasc Surg 1985; 2: 806–811.

23.Colen LB. Limb salvage in the patient with severe peripheral vascular disease: the role of microsurgical free-tissue transfer. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 389–395.

24.Cronenwett JL, McDaniel MD, et al. Limb salvage despite extensive tissue loss. Arch Surg 1989; 124: 609–615.

25.Chowdary RE, Celani VJ, et al. Free-tissue transfers for limb salvage utilizing in situ saphenous vein bypass conduit as the inflow. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 529–535.

26.Serafin D. Basic principles of microsurgery. In: Georgiade N, Georgiade G, et al., eds. Essentials of plastic, maxillofacial, and reconstructive surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987: 817–834.

27.Tukiainen E, Biancari F, Lepantalo M. Lower limb revascularization and free flap transfer for major ischemic tissue loss. World J Surg 2000; 24: 1531–1536.

28.Illig KA, Moran S, et al. Combined free tissue transfer and infra inguinal bypass graft: an alternative to major amputation in selected patients. J Vase Surg 2001; 33: 17–23.

29.Vermassen FE, van Landuyt K. Combined vascular reconstruction and free flap transfer in diabetic arterial disease. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 Journal Article: S33–S36.

30.McCarthy WJ 3rd, Matsumura JS, et al. Combined arterial reconstruction and free tissue transfer for limb salvage. J Vasc Surg 1999; 29: 814–818.

31.Quinones-Baldrich WJ, Kashyap VS, et al. Combined revascularization and microvascular free tissue transfer for limb salvage: a six-year experience. Ann Vasc Surg 2000; 14: 99–104.

32.Lepantalo M, Tukiainen E. Combined vascular reconstruction and microvascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 65–69.

33.Serletti JM, Deuber MA, et al. Atherosclerosis of the lower extremity and free-tissue reconstruction for limb salvage. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1136–1144.

34.Piano G, Massad MG, et al. Omental transfer for salvage of the moribund lower extremity. Am Surg 1998; 64: 424–427.

35.Serletti JM, Hurwitz SR, et al. Extension of limb salvage by combined vascular reconstruction and adjunctive free-tissue transfer. J Vasc Surg 1993; 18: 972–978.

Ведение угрожающей ишемии конечностей при отсутствии адекватной аутогенной вены у пациентов, нуждающихся в мелкососудистом байпасе, — одна из основных проблем в сосудистой хирургии. Несмотря на совершенствование методик хирургических вмешательств и ангиографии для нижеподколенных реконструкций, подлежащих немедленной и постоянной антикоагуляции, результаты лечения оставались не вполне удовлетворительными и требовали дополнительных исследований, особенно когда эти байпасы выполнялись на путях с ограниченным оттоком. Таким образом, очевидно, что если сохранение конечности необходимо ко- му-то из этих пациентов, понадобится нестандартное решение. Одна из таких методик — применение дополнительной или вспомогательной артерио-венозной фистулы для усиления кровотока в искусственном протезе с целью повышения вероятности длительной проходимости и сохранения конечности.

Хирургам не следует усложнять операцию дистального артериального шунтирования, дополняя ее другими вмешательствами, кроме случаев, когда понятно, что эта операция сама по себе либо имеет мало шансов на успех, либо не имеет вообще. Типичная причина несостоятельности искусственного протеза — избыточно высокое сопротивление оттоку. Простым способом снизить сопротивление оттоку через протез является создание артериовенозной фистулы у дистального анастомоза, предупреждающей застой и тромбоз протеза [1].

Этот тип вспомогательной операции может быть технически сложным, требовать немалого времени и искажать или ухудшать ненадежный артериальный отток. Кроме того, он может снижать кровоток в дистальной артериальной циркуляции за счет шунтирования или «обкрадывания» артериального притока в венозную систему. Поток может даже оказаться развернутым от дистального артериального ложа к венозной системе, неизбежно приводя к «обкрадыванию». Повышение работы правого желудочка может

вызвать застойную сердечную недостаточность. И наконец, он не всегда оказывает на проходимость существенное положительное влияние, так как среди причин несостоятельности шунта оказывается не только кровоток, но и многие другие факторы.

Экспериментальные данные

Dean и Read первыми применили артерио-венозную фистулу (АВФ) как вспомогательное средство предупреждения тромбоза искусственного протеза в хорошо организованном эксперименте на собаках. Создание дистальной вспомогательной АВФ значительно улучшало уровни проходимости [2]. Blaisdell с сотрудниками развили эту тему, при помощи ангиографии продемонстрировав, что обкрадывание не должно происходить дистальнее вспомогательной артерио-венозной фистулы и что контроль за размерами ее венозного компонента может также быть критически важным для предупреждения неблагоприятного влияния на сердце. Они подтвердили, что частота проходимости аортобедренных дакроновых протезов у собак повышалась при добавлении дистальной фистулы [3]. Основным недостатком обоих исследований является сравнение частоты проходимости контрольных протезов и фистул у двух различных животных, несмотря на известную широкую вариабельность тромбогенного потенциала собак [4].

В нашем экспериментальном исследовании мы исключили эти различия, выполняя оба типа операций на одном животном, используя модель политетрафлюороэтиленового (ПТФЭ) илиофеморального байпаса для сравнения результирующей проходимости только ПТФЭ-протеза с проходимостью протезов из ПТФЭ, дополненных дистальной АВ-фистулой (ДАВФ). В группе ДАВФ проходимость была почти вдвое лучше (42% против 24%) при сравнении с контрольной группой через 12 месяцев. Это различие не