Сосудистая хирургия часть 1

коллатерали, и некроз стопы минимален или отсутствует, мы считали бы правильным выполнить бедренно-подколенный байпас. Если, с другой стороны, подколенный сегмент короткий — но все же более 7 см, имеет плохие коллатерали, и гангрена стопы достаточно выражена, в первую очередь следовало бы выполнить последовательный, бедренно-подколенный — мелкососудистый байпас. Если же длина проходимого подколенного сегмента менее 7 см, в первую очередь следовало бы выполнять мелкоартериальный байпас, хотя и здесь возможны исключения. Иногда после выполнения бедренно-подколенного байпаса к изолированному сегменту подколенной артерии, для заживления стопы требуется вторичный дистальный байпас [1, 2, 9].

Действия в этих сложных случаях зависят от ряда обстоятельств, равно как от подготовки и опыта хирурга и ангиографиста. Сложность такого решения и технический опыт, необходимый для выполнения подобных операций, входящих в сферу интересов сосудистой хирургии по сохранению конечностей, требуют специальной подготовки, опыта и преданности делу. Не все, даже хирурги по общей сосудистой патологии, способны выполнить вмешательства такого уровня.

Показания и противопоказания

Байпасы как к большеберцовым, так и подколенным артериям являются трудными операциями с реальной частотой ранней или поздней несостоятельности и определенным процентом операционных осложнений и летальности. При перемежающейся хромоте они показаны редко — если выполняются вообще. Большинство пациентов с этим симптомом с готовностью соглашаются на ограничения активности несмотря на то, что операция по поводу хромоты не обязательно понизит риск последующей утраты конечности и что возможная во время операции несостоятельность может этот риск существенно повысить.

Такие факты означают, что практически все байпасы к артериям дистальнее подколенной следует выполнять для сохранения конечности, которой в противном случае угрожает гибель вследствие ишемии. Критичность такой ишемии не всегда легко определить, так как пациенты с далеко зашедшей ишемией и ограничиваемые ишемической болью в покое, небольшими участками гангрены или ишемическими язвами могут иногда получить облегчение при помощи анальгетиков и консервативных мер, и это улучшение может сохраняться довольно долго, несмотря на невысокий неинвазивный индекс [11]. Такие случаи редки. В целом, если такая манифестация протекает тяжело и нарастает, она приведет к потере конечностей, если кровообращение в ней не будет улучшено при помощи какого-либо вида реконструкции артерий или ангиопластики. В случаях, когда поражение ограничено и возможный исход не очевиден, можно попробовать госпитализацию с консервативным лечением прежде, чем переходить к сложному дистальному байпасу [11]. Кроме того, на это решение будет влиять масса факторов, и главным в выборе нужного порядка действий будет, безусловно, опыт и суждение хирурга. Такие сложные размышления о необходимости оперативного сохранения конечности, очевидно, не нужны, если у пациента сильная боль в покое, мешающая есть и спать, распространяющаяся гангрена или изъязвление. Еще более важно, при наличии таких условий и любой значительной дистальной ишемии, на которую указывают не инвазивные тесты, избегать выполнения локальных аблятивных операций на пальцах стопы или самой стопе прежде, чем выполнена соответствующая артериальная реконструкция, жела-

тельно восстанавливающая пульсирующий артериальный кровоток к стопе. Только в этом случае кровообращение будет адекватным для контроля за некрозом и сопутствующим инфицированием, и стопу удастся вылечить.

Распространенную гангрену стопы, особенно гангрену пятки, долгое время считали противопоказанием к выполнению артериальных байпасов для сохранения конечности. Мы с нарастающей уверенностью возражали против этого постулата и смогли продемонстрировать, что функционального выживания стопы можно добиться даже при распространенном некрозе и гангрене, захватывающих кости и мягкие ткани стопы или пятки [1, 2]. Заживления остатков стопы иногда можно добиться только при помощи пересадки расщепленного кожного лоскута, что позволяет пожилым, инвалидизированным пациентам передвигаться значительно лучше, чем после ампутации ниже колена, даже если ампутация выполнена на уровне проксимальных предплюсневых костей или если в ампутацию включена бугристость пяточной кости и ахиллово сухожилие [1].

Кроме того, было широко распространено мнение, что для пациентов, уже лишенных возможности ходить из-за ранее выполненных контралатеральных ампутаций, большая ампутация предпочтительнее сохраняющих конечность артериальных реконструкций. Однако мы считаем, что этим пациентам нужна оставшаяся нижняя конечность для того, чтобы перебираться из кровати в кресло-каталку, туалет и помогать домашним ухаживать за ними [1].

Так каковы же противопоказания к дистальным байпасам, сохраняющим конечность? Только те тяжелые психоорганические синдромы, которые полностью лишают пациента контакта с окружающей средой, или гангрена/инфекция средней части стопы являются абсолютным противопоказанием к попыткам сохранять конечность и показанием к первичной большой ампутации. В некоторых случая кардиологический статус пациента может быть настолько нестабильным, что байпас может оказаться неприемлемым. В таких случаях мы обсуждаем риски с пациентом или его ближайшими родственниками и даем им возможность принять участие в решении ампутировать или пытаться спасти конечность. Как правило, пациенты выбирают попытку спасти конечность, даже если риск несостоятельности или смерти относительно высок, и многие из наших достижений в этой области состоялись благодаря такому решению отважных пациентов.

Методики операций

Выполнение дистальных байпасов к мелким нижне-подколен- ным артериям обычно характеризуются сложностью, длительностью и требуют от хирурга активного участия в соблюдении массы технических деталей, терпения и опыта. Любое упущение может поставить под угрозу успех операции. Описанные ниже особенности представляют один из существующих методов выполнения операций. Без сомнения, есть и другие способы достижения тех же результатов. Однако хирурги обязаны помнить о том, что все они требуют тщательности, опыта и преданности делу.

Разрезы и доступы

Практически в каждом случае существуют стандартные хирургические доступы ко всем артериям ниже паховой складки, и есть необычные доступы, которые можно использовать, когда стан-

A

Б

Г

В

Д

Е

З-2

Ж

З-1

К

дартные доступы невозможны из-за рубцов после ранее перенесенных операций или инфекций. Глубокую бедренную и подколенную артерии можно использовать как точки отхождения байпасов к мелким артериям при наличии обширных рубцов или инфекции в паху. Ко второй и третьей частям глубокой бедренной артерии можно подойти прямо через среднюю или переднюю часть бедра для получения точки притока через протез короткой веной к мелкому дистальному сосуду [12, 13]. В сходных обстоятельствах, когда невозможен стандартный медиальный доступ к подколенной артерии, мы описали латеральные доступы к этой артерии — выше и ниже колена [14]. В обычных условиях хирургические доступы к бедренной и подколенной артериям для наложения дистальных байпасов выполняют по методикам, описанным в гл. 15 и 42. Когда для байпаса предполагается использовать ипсилатеральную большую подкожную вену в зоне этих артерий, разрез делают над веной (рис. 44.7А), и затем к артерии подходят, подняв субфасциальный лоскут [15].

БОЛЬШЕБЕРЦОВО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ СТВОЛ

ИПРОКСИМАЛЬНЫЕ ДВЕ ТРЕТИ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ

ИМАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИЙ

К этим сосудам подходят через медиальный разрез ниже колена (рис. 44.7А). Разрезают глубокую фасцию и входят в подколенную ямку. Необходимо определить дугу камбаловидной мышцы и, перерезав ее волокна, выделить дистальную подколенную артерию, боль- шеберцово-малоберцовый ствол и отхождение передней и задней большеберцовых и малоберцовой артерий (рис. 44.7Б-Г). Часто артерии перекрыты сопутствующими венами, и чтобы освободить планируемый для анастомоза артериальный сегмент, необходимо перевязать эти вены или их ветви. На рис. 44.7Г передняя большеберцовая вена перевязана для обеспечения доступа к артерии.

Прямое выделение более дистальных сегментов задней большеберцовой или малоберцовой артерии выполняют через медиальный доступ без выделения сначала более проксимальных артерий. Камбаловидная мышца просто освобождается разрезом места ее большеберцового прикрепления, и идентифицируются сосудистые пучки. После того как пучок найден, для отделения артерии от прилежащих вен необходимо очень осторожное рассечение. Ни одна артериальная ветвь, как бы мала она ни была, не должна быть ни повреждена, ни лигирована.

ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ

За исключением ее последних 2,5 см, к которым можно подойти задне-медиально с отделением межкостной мембраны от ее зад- не-медиальной стороны, лучший доступ к этой артерии переднелатеральный (рис. 44.8). Разрез углубляют в мышечные слои на середине расстояния между костями. Сопутствующие вены можно использовать как указатель пути к артерии, которую осторожно выделяют, для чего часто требуется лигирование и разделение венозных ветвей (рис. 44.8В).

Рис. 44.7. Технические этапы медиального доступа к сосудам нижней конечности, забор и подготовка большой подкожной вены, окклюзия артерии и разрез, сшивание анастомоза. Объяснения в тексте. (С разрешения из Veith FJ, Gupta SK. Femoraldistal artery bypasses. В: Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular surgery. New York: Grune & Stratton, 1980.)

В

Б

А

Г

Рис. 44.8. Доступ к верхней и средней третям передней большеберцовой артерии для выполнения дистального байпаса. Обратите внимание на крестообразный разрез в межкостной мембране и туннелирование протеза. Объяснения в тексте. (С разрешения из Veith FJ, Gupta SK. Femoral-distal artery bypasses. В: Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular surgery. New York: Grune & Stratton, 1980.)

АРТЕРИИ ДИСТАЛЬНАЯ МАЛОБЕРЦОВАЯ, ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ, ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И ТЫЛА СТОПЫ

Лучший доступ к этим артериям — через разрез, представленный на рис. 44.9. К дистальной трети малоберцовой артерии удобнее всего подойти, удалив сегмент прикрывающей ее малоберцовой кости, как показано на рис. 44.9В. Для доступа к артериям дистальной передней большеберцовой или тыла стопы делают слегка изогнутый разрез, и короткий кожный с подкожной клетчаткой лоскут с медиальным основанием поднимают так, что артерия и анастомоз окажутся под основанием лоскута, а не под разрезом на случай, если заживление разреза окажется неблагополучным (рис. 44.9Е, Ж).

НЕОБЫЧНЫЕ ДОСТУПЫ

При наличии рубцов и/или инфекции ко всем трем артериям ноги можно подойти через боковой доступ с резекцией малоберцовой кости [13–17]; к проксимальной передней большеберцовой артерии можно подойти задне-медиально с отделением межкостной мембраны; к дистальным ветвям задней большеберцовой

Б

А

В-2

В-1

В-3

Г

Е

Рис. 44.9. Технические детали операции на трех артерия дистальной трети ноги. Объяснения в тексте. (С разрешения из Veith FJ, Gupta SK. Femoral-distal artery bypasses. В: Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular surgery. New York: Grune & Stratton, 1980.)

артерии (например, медиальная или латеральная подошвенные артерии) можно подойти с подошвенной части стопы (рис. 44.5 и 44.10) [17]; и к терминальным ветвям артерии тыла стопы (боковая таранная артерия и глубокая подошвенная дуга) можно подойти из соответствующего разреза тыла стопы, иногда с резекцией одной или более предплюсневых костей (см. рис. 44.2 и 44.6) [17]. Все эти сосуды успешно использовались как точки оттока байпаса (см. рис. 44.2, 44.6 и 44.10). Более того, к дистальной трети малоберцовой артерии можно подойти и использовать для анастомоза через медиальный разрез с разделением некоторых длинных мышц-сгибателей для выделения.

Рис. 44.10. Послеоперационная артериограмма, выполненная через 1 год после проведения байпаса к боковой подошвенной ветви задней большеберцовой артерии.

ТУННЕЛИРОВАНИЕ ПРОТЕЗА

Протезы байпасов обычно проводят от точки входа тока крови к точке выхода путем субфасциального туннелирования, если возможно, которое минимизирует обнажение протеза при плохом заживлении разреза. Туннели конструируют расслоением, используя сочетание пальцев и инструментов (рис. 44.7Д, 44.8Г и 44.9Г). Особая осторожность необходима при прохождении межкостной мембраны из-за большого количества сосудов в этой зоне. Эту мембрану лучше разделить под прямым визуальным контролем спереди (см. рис. 44.8В). Если субфасциальные плоскости не вполне доступны, можно использовать подкожные туннели, и они неизбежны для байпасов к дистальной передней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы (рис. 44.9Г, Д).

Сосудистые протезы

Очевидно, что самыми лучшими протезами для выполнения байпасов к артериям нижней части голени и стопы являются аутологичные вены нижних конечностей. Однако по ряду причин даже аутологичные вены далеки от идеала. Вены, кажущиеся крупными и здоровыми, при первом использовании могут оказаться источником неожиданных дефектов. Более того, у некоторых пациентов даже в хороших венах при использовании для байпаса по необъяснимым причинам может развиться фокальное или диффузное гиперпластическое поражение, неизбежно ведущее к несостоятельности [18]. Мы наблюдали неумолимое развитие такого поражения в протезах, установленных как реверсивно, так и in situ, даже когда изначальная операция протекала без проблем. Если стеноз фокальный, то выявление и коррекция при помощи либо чреспросветной дилатации, либо оперативной ангиопластики заплатой еще до того, как затромбируется протез, могут дать удовлетворительные результаты [19, 20]. Однако, если пораженный сегмент расположен поверхностно и легко достижим, мы предпочитаем хирургическую коррекцию. Если же процесс диффузный, выявление состояния недостаточности даже до развития тромбоза не имеет особой ценности, так как окклюзия протеза неизбежна. Ответ на вопрос, почему некоторые протезы ведут себя таким образом, пока остается неизвестным и требует дополнительных исследований.

Если ипсилатеральная большая подкожная вена у пациента отсутствует или слишком мала (т. е. < 3,5 мм минимально растянутого наружного диаметра для бедренно-подколенных шунтов или < 3 мм для байпасов мелких сосудов) [21], в качестве протеза можно использовать большую подкожную вену противоположной стороны или короткую подкожную вену. Мы находим полезным проведение предоперационной венографии или дуплексной ультрасонографии для идентификации подходящих сегментов вен, а также прогнозирования их локализации и размеров [22]. У большинства пациентов на нижних конечностях всегда обнаруживаются адекватные вены, если вены не были травмированы предшествовавшими операциями, и их число можно увеличить, используя, где возможно, концепцию дистального отхождения или протеза короткой веной [7, 8, 23].

Если пригодной вены на нижних конечностях не нашлось, могут оказаться полезными вены верхней конечности (например, vv. cephalica и basilica). Однако эти вены по большей части тонкостенны, от них отходит много тонких ветвей, и, по нашему опыту, они часто имеют зарубцевавшиеся, реканализированные сегменты после венепункций и внутривенных инфузий в прошлом. Для получения здесь удовлетворительного протеза может потребоваться наложение анастомоза между двумя непораженными сегментами.

Выполнение байпасов мелких артерий из искусственных материалов критикуют некоторые сосудистые хирурги, сторонники первичной ампутации как лечения выбора пациентов, которым нужен байпас к дистальной артерии, но у которых, несмотря на все усилия, найти пригодный аутогенный венозный протез не удается [24]. Мы не согласны с этой рекомендацией и в подобных ситуациях будем выполнять байпас из искусственного материала политетрафлюороэтилена (ПТФЭ). Даже несмотря на то, что частота непроходимости таких протезов выше, чем у венозных, некоторой длительности проходимости добиться можно и, что важнее, можно добиться разумного увеличения периода сохранения конечности [25]. Хотя в подобных ситуациях консервированный глютаральдегидом протез из пупочной вены имеет сторонников как альтернатива [26], высокая частота образования аневризм в таком протезе, по-видимому, вряд ли будет способствовать широкому его применению [27, 28].

Методика подготовки реверсивного венозного протеза

Хотя относительная ценность венозных протезов, реверсивного и in situ, описана в гл. 43, очевидно, что не у всех пациентов окажутся вены, подходящие для протеза in situ. У таких пациентов можно обнаружить эктопические сегменты пригодных вен, в связи с чем все сосудистые хирурги должны хорошо владеть методиками забора и подготовки стандартного реверсивного венозного протеза. Как и во всех других аспектах методики дистального байпаса, терпение и скрупулезное внимание к деталям в этих случаях критически важны.

Как уже было сказано, все разрезы для доступа к используемым артериям следует планировать, имея в виду забор вен. Если один разрез используется для обеих процедур, следует его делать непосредственно над веной и для доступа к артерии поднять субфасциальный лоскут (см. рис. 44.7А). Этот способ позволяет избежать формирования кожного лоскута, что минимизирует осложнения при заборе вены. Мы часто используем разрез кожи для забора вены. После тщательного выделения вены ее ветви два-

жды лигируют и разделяют так, чтобы не создать никакого сужения за счет захвата избыточного количества адвентиции основной вены. Когда рассечение артерии завершено и венозный протез извлечен, все разрезы, сделанные для забора вен, временно закрывают кожными скрепками для предупреждения высыхания подкожного жира. После завершения наложения анастомозов и реверсии гепарина эти разрезы открывают вновь, тщательно выполняют гемостаз и послойно сшивают.

Как только вена извлечена из ее ложа, она погружается в раствор Hanks’a с температурой 4 °С, сбалансированного солевого раствора, применяемого для культурирования тканей. Вену промывают этим же раствором, используя длинную пластиковую канюлю с гладким концом. Эту канюлю постепенно вводят на всю длину вены, которую мягким прижатием пальца разделяют на сегменты по 4–5 см (рис. 44.7Е). Каждый такой сегмент осторожно растягивают раствором Hanks’a в момент, когда конец канюли находится в данном сегменте. При этом можно выявить все не лигированные ветви или дефекты стенки и осторожно их исправить, используя канюлю в качестве стента, тонкими нитями № 6-0. Такие швы могут ликвидировать утечки без сужения даже мелких вен. Канюлю медленно продвигают до тех пор, пока вся вена не будет слегка растянута и проверена на герметичность. Хотя теоретически возможны возражения против проведения канюли через весь просвет вены, мы полагаем, что это более чем оправдано в связи с частым выявлением внутрипросветных неокклюзирующих дефектов, которые можно выявить только этим способом [29]. Такими дефектами чаще всего оказываются сегменты с реканализированным тромбофлебитом. Если такие дефекты не выявлены, они могут стать причиной несостоятельности протеза из-за сужения просвета в таких зонах переплетенными волокнами фибрина. Такие сегменты можно выявить либо ощущением уплотнения венозной стенки над канюлей при пальпации, либо по затруднению прохождения канюли, которому препятствуют клубки волокон фибрина [29]. После того как вена подготовлена, ее хранят погруженной в охлажденный раствор Hanks’a по возможности до самого момента имплантации.

Методика окклюзии, разреза и сшивания мелких артерий

Хотя для решения этих задач есть много методик, для любой из них важны осторожность и деликатность действий. Если методики и инструменты, предназначенные для более крупных сосудов, применить на мелких артериях, возможны затруднения, ухудшающие результат, особенно если зона поражения находится в сегменте сосуда, на который накладывают зажим или анастомоз — типичная проблема для этой группы пациентов.

ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИИ

Перед окклюзией любой артерии внутривенно вводят гепарин (7500 ЕД). Далее гепарин вводят на каждый час окклюзии артерии (2500 ЕД). Для окклюзии мелких артерий и сохранения их просвета обескровленным, часто достаточно простой тракции сосуда силастиковыми сосудистыми держалками (рис. 44.7Ж). Все, что для этого требуется, — минимальное натяжение, препятствующее притоку крови в сегмент. Эта методика особенно полезна при мягких, нормальных артериях. Вторая методика — использование микрососудистых пружинных клипс (см. рис. 44.7Ж), также действующих атравматически. Иногда эти

клипсы приходится накладывать на ветви — для получения сухого операционного поля. Для сосуда с более толстыми стенками существуют микроклипсы, аналогичные предназначенным для крупных сосудов, но меньше и мягче. Необходимо избегать перекручивания. Если все эти методики оказались неэффективными, может потребоваться применение внутрипросветного катетера с баллоном (№ 2). Однако проведение любого катетера

впросвет таких сосудов сопряжено с определенным риском, и

вцелом его следует избегать, особенно при поражении сосуда на всем его протяжении. За последние 7 лет мы применяли турникет для достижения дистального гемостаза и минимизации рассечения артерий. Однако эта методика может оказаться не эффективной, особенно у пациентов с тяжелой кальцификацией артерий.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ

Для создания доступа к просвету мелких артерий мы используем новое (№ 15) лезвие скальпеля (см. рис. 44.7Ж). Доступны также более мелкие лезвия (Beaver). Если артерия нормальная, можно использовать микроножницы (рис. 44.7З-2). Однако артерии в основном толстостенны и поражены, и использование ножниц приводит к зигзагообразной артериотомии, нависанию и неполному разрезу слоев интимы. Поэтому мы осторожно вводим в

первичную артериотомию микрогемостат и завершаем разрез ножом, осторожно проводя его между слегка разведенными браншами микрогемостата (рис. 44.7З-1). Таким образом, мы получаем чистый разрез всех слоев (рис. 44.7И-1).

Сшивание протеза с артерией выполняют с адекватным освещением (налобный осветитель), прилагая все усилия к тому, чтобы видеть каждый миллиметр стенки протеза и артерии — как изнутри, так и снаружи. Двойные армированные швы накладывают на «верхушку» («носок») и «пятку» анастомоза. Верхушечный шов затягивают и осторожно продолжают по обеим сторонам анастомоза, захватывая одинаково небольшие участки протеза и артерии (рис. 44.7И-1 и 44.7И-2). Затем затягивают «пяточный» шов и проходят аналогично к обеим средним точкам анастомоза, где он затянут. Для точного наложения швов могут быть полезны частое орошение физраствором и оптическое увеличение (лупа). Один неверный шов в любом из двух концов анастомоза может привести к несостоятельности.

После завершения дистального анастомоза окклюзию снимают, протез и дистальную артерию промывают гепаринизированным физраствором. Протез осторожно проводят через заранее сформированный туннель, избегая какого-либо перекручивания. Затем с такой же осторожностью выполняют проксмальный анастомоз протеза с артерией, хотя с более крупными сосудами можно использовать более крупные клипсы и в швы захватывать более широкие участки.

КАЛЬЦИФИЦИРОВАННЫЕ АРТЕРИИ

Даже при выраженной кальцификации, как это бывает у некоторых диабетиков, успешное выполнение окклюзии, рассечения и сшивания артерии возможно [1, 3]. Наша методика для работы с такими трудными артериями включает осторожное раздавливание скоплений кальция зажимом. Образующиеся при этом фрагменты отломков лежат в интактной интимальной оболочке и редко нарушают ее целостность. Если же разрыв интимы происходит, его можно восстановить U-образными швами, осторожно наложенными изнутри просвета [3].

После завершения всех анастомозов остатки гепарина нейтрализуют протамином, тщательно выполняют гемостаз. Можно провести интраоперационную ангиографию или цифровую видеорентгеноскопию для визуализации протеза, дистального анастомоза и оттекающего тока крови, но они могут вводить в заблуждение, давая как ложнопозитивные, так и ложнонегативные результаты. Рану тщательно зашивают послойно, скрупулезно соблюдая методику.

Санация нежизнеспособных тканей и малые ампутации на стопе

Если на ишемизированной стопе есть некротические ткани или недренированные очаги инфекции, их иссечение и/или дренирование следует выполнить в конце операции по наложению байпаса к мелким артериям, оставляя после этого рану открытой. Если есть ограниченная гангрена пятки или передней части стопы и нет признаков инфицирования, гангрену можно оставить, и она медленно заживет по мере улучшения кровотока. Может оказаться необходимым удалить некротизированные пальцы для улучшения заживления стопы в целом. Если инфекция под контролем, после артериальной реконструкции можно добиться действительно хорошего заживления. С другой стороны, инфекция может препятствовать заживлению даже при ненарушенном артериальном кровотоке стопы, несмотря на все усилия, направленные на локальное дренирование и санацию [1, 9].

Распространенные некрозы и инфекция стопы часто могут препятствовать сохранению стопы в целом, иногда за исключением небольших ее участков. Несмотря на распространенность противоположного мнения, мы находим, что даже такие небольшие остатки стопы замечательно эффективны по сохранению возможности перемещения на двух ногах и, соответственно, способности пациента обслуживать себя самостоятельно. Естественно, мы полагаем, что такие остатки достойны того, чтобы за них бороться, с чем практически единодушно согласны наши пациенты. Аналогичным образом, у многих пациентов для заживления ран стопы может потребоваться пересадка расщепленного кожного лоскута. Даже при помещении на скомпрометированную поверхность такие лоскуты могут очень хорошо помочь в поддержании адекватной подвижности пациента.

Результаты

Летальность

С улучшением качества анестезиологического обеспечения, периоперационного кардиомониторинга и интенсивной терапии,

операционная (1 месяц) летальность для таких мелкососудистых байпасов, остается низкой, в диапазоне 3–5%, несмотря на то что почти у всех этих пациентов есть распространенный коронарный атеросклероз и другие заболевания и почти никто из пациентов не отказался от операции в связи с имеющимся у него уровнем медицинского риска [1]. Большая часть этой летальности суть следствие сердечных проблем, главным образом инфаркта миокарда, но эта проблема возникает даже у пациентов с относительно небольшим риском.

В отличие от низкой операционной летальности поздняя летальность, связанная с сопутствующим коронарным атеросклеро-

зом у пациентов, которым выполнены мелкососудистые байпасы для сохранения конечности, остается очень высокой. В течение 5 лет более 50% из них умирают от причин, не связанных с атеросклерозом ниже паховой складки или его лечением [1]. Этот процент подчеркивает факт того, что пациенты, нуждающиеся в операции, вступили в стадию окончания жизни и операцию следует рассматривать как паллиативную [1].

Осложнения

Осложнения операций вытекают главным образом из длительной госпитализации, которая часто требуется для заживления стопы, особенно при распространенной ее гангрене и инфицировании. У 7% из наших пациентов, которым пытались сохранить конечность, потребовались 2–4 локальных операции и госпитализация сроком от 2 до 4 месяцев [1]. В развитие осложнений вносят вклад и другие факторы. Хотя инфицирование с вовлечением собственно байпаса не типично и случается у менее чем 0,5% пациентов, которым мы выполняем первичный дистальный байпас, проблемы вовлечения зоны забора вены типичны и повышают необходимость в госпитальном лечении. Обычно удается справиться консервативными мерами, хотя иногда требуется хирургическая санация и даже пересадка кожи.

Проходимость байпаса

Первичная проходимость определяется как длительность проходимости байпаса до тромбоза протеза или до возникновения необходимости в повторном вмешательстве для фиксации проблемы с артериальной реконструкцией. Величина первичной проходимости байпаса ниже подколенной артерии широко варьирует, в зависимости от используемого протеза [8, 23], критерия операбельности, используемой методики вмешательства, сопротивления оттоку крови [30], числа пациентов, наблюдавшихся через 2 года, последующего лечения и методов определения проходимости. Хотя есть сообщения о более хороших результатах, уровень первичной проходимости, составляющий приблизительно 50%, для пациентов с 5-летней выживаемостью был бы разумным ожиданием при мелкососудистых байпасах. Многие из этих байпасов, рассматриваемых как «несостоятельные», можно сохранить, если угрозу поражения удается выявить до начала развития тромбоза (так называемое состояние недостаточности) и восстановить [19, 20, 31]. Более того, 15–30% дистальных байпасов для сохранения конечности, которые затромбировались, не возобновляют угрозу конечности, возможно, потому, что исходное поражение при помощи этого байпаса было вылечено и заживление сохраняется даже после их выхода из строя.

ПРОХОДИМОСТЬ И МАТЕРИАЛ ПРОТЕЗА

О первичной проходимости мелкоартериальных байпасов сообщают крупные рандомизированные проспективные исследования, сравнивающие протез из вены и ПТФЭ [32]. Первичная проходимость у венозного протеза в течение четырех лет 49±10%, в то время как у ПТФЭ-протеза 12±7% (рис. 44.11). Таким образом, очевидно превосходство использования для этих операций венозного протеза. Одна из исследовательских групп сообщила недавно о лучшей проходимости и, в результате, лучшем сохранении конечности с дистальным байпасом при помощи ПТФЭ-протеза [25]. Поэтому мы продолжаем использовать ПТФЭ-протезы для

Рис. 44.11. Совокупная примерная статистическая продолжительность первичной проходимости для всех рандомизированных байпасов для артерий ниже подколенной с протезами из аутологичной подкожной вены (АПВ) и политетрафлюороэтилена (ПТФЭ). Число в каждой точке означает число наблюдавшихся протезов, остававшихся проходимыми в данный промежуток времени. Стандартная ошибка каждой точки показана. (С разрешения из Veith FJ, Gupta SK. et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologus saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986; 1: 104.)

байпасов к большеберцовой и малоберцовой артериям, но без венозных манжет и заплаток, хотя многие авторы поддерживают их применение. Ценность таких манжет и заплаток остается неочевидной [25].

Сохранение конечности и паллиатив

Сохранение конечности важно для пациента. Частота сохранения конечности существенно превышает частоту проходимости первичного байпаса на 10–40% по разным причинам, даже если первичный байпас был выполнен в связи с критической ишемией. Продолжение заживления после недостаточности байпаса уже упоминалось. По-видимому, эффективность повторных вмешательств не менее важна. Уровни четырехлетней выживаемости конечности при дистальных байпасах в совместном исследовании составили 57±10% для венозных протезов и 61±10% для протезов из ПТФЭ (рис. 44.12) [32].

Хотя цифры отражают судьбу конечности у пациентов, перенесших операцию и выживших в течение 4–5 лет, они не говорят о сохранении конечностей в более обширной группе пациентов, умерших в этот период. Последний параметр важен для определения ценности или оправданности операции с точки зрения перспектив для пациента. Несколько лет назад мы продемонстрировали, что 81–95% пациентов, которым были выполнены такие операции и которые умерли в течение 5 лет, сохраняли свои конечности и эффективно передвигались до момента смерти [1]. На основании этих данных мы пришли к заключению, что мелкососудистые байпасы — необходимая операция, дающая лучшие результаты, чем альтернативные большие ампутации выше и ниже колена. Это особенно справедливо в свете того, что 25% наших пациентов настолько немощны, что уже не в состоянии обучиться использованию протезов ниже колена [33].

Рис. 44.12. Совокупная примерная статистика сохранения конечности у пациентов с рандомизированными протезами из аутологичной подкожной вены (АПВ) и политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) к артериям ниже подколенной. Все представленные здесь операции были выполнены в связи с критической ишемией. Число в каждой точке означает число оперированных конечностей, остававшихся интактными в данный промежуток времени. Показана стандартная ошибка каждой точки. (С разрешения из Veith FJ, Gupta SK. et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologus saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986; 1: 104.)

Лечение после операции и повторные вмешательства

Успешно проведенный байпас любого вида ниже паховой связки не препятствует дальнейшему прогрессированию процесса атеросклеротической болезни. Более того, у некоторых пациентов, к счастью не у всех, операция инициирует неоинтимальную гиперплазию. В это поражение могут быть вовлечены точки притока к байпасу и оттока от него — если использован искусственный протез. В венозном протезе возможно развитие суживающего просвет гиперпластического поражения, как фокального, так и диффузного. Любой из этих процессов, а также техническое несовершенство артериальной реконструкции, может уменьшить ее кровоток. Это, в свою очередь, может ослабить гемодинамический компонент терапевтического эффекта операции и привести к тромбозу протеза. В свете всех этих процессов, с учетом далеко зашедшей степени атеросклероза у пациентов, нуждающихся для сохранения конечностей в байпасах к артериям ниже подколенной, становится не удивительно, что до 37% этих операций со временем закончатся несостоятельностью (тромбозом) или развитием процессов, снижающих гемодинамическую эффективность [2].

Концепция недостаточности протеза

Нами и другими авторами продемонстрировано, что частое тщательное послеоперационное обследование, включающее осмотр хирургом и неинвазивные лабораторные исследования, делают возможным выявление гемодинамически значимых поражений, угрожающих проходимости артериальной реконструкции до того, как они станут причиной тромбоза [1, 19, 31, 34–36]. Эти поражения могут локализоваться как в самом протезе байпаса, так и дистальнее его. Нами продемонстрировано, что без лече-

ния эти поражения неизбежно заканчиваются тромбозом [19]. Более того, по нашим наблюдениям, состояние артериальных реконструкций, выполненных всеми типами венозных протезов, равно как и протезов из ПТФЭ, недостаточно, но, как показали мы, а равно и другие исследователи, коррекция причинного поражения до того, как оно вызвало тромбоз, и проще, и эффективнее [19, 20, 31]. Более того, здоровые сегменты венозного протеза, не поврежденные тромбозом, могут оставаться полезными.

В связи с этими фактами чрезвычайно важно часто обследовать пациентов, которым выполнены мелкоартериальные байпасы. Хирург должен тщательно проверять пульс каждые 6 недель в первые 6 месяцев после операции. После этого интервал между обследованиями увеличивается до 2–3 месяцев. В идеале, неинвазивные исследования следует выполнять с той же частотой. Однако контроль может тормозиться стоимостью исследований, и мы в большинстве случаев полагаемся на хирургическое обследование. Опираясь только на этот показатель, мы к настоящему времени смогли выявить более 150 несостоятельных протезов [37].

При каких-либо изменениях пульса в оперированной конечности или возобновлении симптоматики экстренно выполняются почти всегда подтверждающие неинвазивные исследования и артериография. Если обнаружено короткое стенозирующее поражение и оно не доступно, но может быть лечено чрескожной баллонной ангиопластикой, — этот метод мы полагаем предпочтительным. Если поражение влечет окклюзию или не подходит для ангиопластики, или легкодоступно, выполняют небольшие операции. Обычно они принимают форму пластики венозной заплатой, коротких проксимальных или дистальных удлинений протеза, или байпаса короткой веной поражения в исходном венозном протезе. Там, где применение вены невозможно, можно использовать ПТФЭ с удивительно хорошими результатами [30].

Недостаточность или тромбоз дистальных байпасов

Ранняя недостаточность (в пределах 30 дней) дистального байпаса обычно связана с каким-то техническим несовершенством, в то же время она редко бывает следствием неудачного выбора точки отхождения или слишком высокого сопротивления оттоку [30]. Если первая операция была выполнена с целью сохранения конечности, в конечности с недостаточностью протеза эта угроза неизбежно возникнет вновь и станет показанием к ургентной повторной операции. Для реконструкции протез вскрывают линейным разрезом у его верхушки так, чтобы тромб можно было удалить баллонным катетером, внутреннюю артерию-реципиент можно осторожно освободить от сгустка и четко визуализировать анастомоз [39, 40]. Любой дефект необходимо корригировать. Проксимальную рану без особой необходимости вскрывать не следует. После ушивания всех вскрытий артерии и протеза тонкими монофиламентными швами, по методике, аналогичной уже описанной, выполняют интраоперационную ангиографию протеза и точки оттока. Корригируют все визуализированные дефекты. Для вычисления градиента притока можно измерить дистальное давление в протезе. Реверсируют гепарин. Выполняют гемостаз и рану ушивают. В качестве периоперационных антитромбоцитарных средств можно использовать низкомолекулярный декстран или дериваты дикумарола, хотя убедительных доказательств их ценности

нет, и все они потенциально обладают как преимуществами, так и недостатками.

Поздняя недостаточность протеза может случиться в любое время после 30 дней. Недостаточность, развившаяся до 18 месяцев после операции, в основном бывает следствием неоинтимальной гиперплазии, захватывающей протез и один анастомоз, обычно дистальный [40]. Позднее причиной недостаточности, как правило, является прогрессирующий атеросклероз. Недостаточность ПТФЭ-протезов к мелким артериям иногда возникает без очевидных причин, возможно, в связи с более высокой тромбогенностью этого материала. Если тромбоз протеза развился через несколько месяцев или лет после проведения байпаса к мелким артериям, заживление и сохранение стопы пациента возможно, несмотря на снижение артериального кровотока. Для пациента повторная операция не показана, за исключением по настоящему нестерпимой боли в покое, толерантной к анальгетикам. Если, однако, угроза конечности развилась вновь, для выявления причин недостаточности протеза (например, нарушение притока) выполняют полную артериографию, но еще важнее определить, есть ли проходимый сегмент для выполнения нового байпаса [40]. Почти всегда такой сегмент на каком-нибудь уровне есть, и мы широко используем дистальную глубокую артерию бедра, подколенную артерию и эти же или другие артерии ниже подколенной для вторичных байпасов короткой веной. В этом отношении особенно полезны необычные доступы, обсужденные выше. Обычно подходящий короткий сегмент вены так же можно найти, в противном случае выбор ПТФЭ все же лучше, чем большая ампутация.

Недавно свое место в лечении недостаточности протеза заняли литические препараты и устройства для эндоваскулярной эмболэктомии, хотя проведение некоторых открытых операций они не отменили. Наша группа также сообщила о применении и высокой эффективности тромбэктомии с рентгеноскопическим наведением [41].

Заключение

Байпасы к мелким артериям ниже подколенной на ноге или стопе при соответствующем выполнении могут быть полезной операцией, обычно ведущей к сохранению конечности и помогающей облегчить участь пациентов с угрозой потери нижней конечности. Эти операции необходимо основывать на точной предоперационной артериографии и проводить в центрах, где есть специалисты, не просто владеющие всеми техническими навыками для наложения байпаса, но так же знающие все особенности пред-, интра- и послеоперационного периодов, включая интенсивную терапию. Более того, в связи с природой заболевания следует ожидать неизбежной недостаточности немалой доли таких операций. Соответственно жизненно важно тщательное выявление и коррекция существенных поражений еще до тромбирования протеза. С этими оговорками результаты протезирования можно рассматривать как приемлемые для большинства пациентов, нуждающихся в таких операциях.

Благодарность

Эта работа частично была поддержана грантами Manning Foundation, Anna S. Brown Foundation и William J. Von Liebig Foundation.

Литература

1.Veith FJ, Gupta SR, et al. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures. Ann Surg 1981; 194: 386.

2.Veith FJ, Gupta SK, et al. Changing arteriosclerotic disease patterns and management strategies in lower limb threatening ischemia. Ann Surg 1990; 212: 402.

3.Ascer E, Veith FJ, White-Flores S. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rock-like arteries: management and results. Am J Surg 1986; 152: 220.

4.Hall KY. The great saphenous vein used in situ as an arterial shunt after extirpation of the vein valves: a preliminary report. Surgery 1962; 51: 492.

5.Leather RP, Shah DM, et al. Infrapopliteal bypass for limb salvage: increased patency and utilization of the saphenous vein used «in situ.» Surgery 1981; 90: 1000.

6.Wengerter KR, Veith FJ, et al. Prospective randomized multicenter comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses. J Vasс Surg 1991; 12: 189.

7.Veith FJ, Gupta SK, et al. Superficial femoral and popliteal arteries as inflow site for distal bypasses. Surgery 1981; 90: 980.

8.Veith FJ, Ascer F, et al. Tibiotibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasс Surg 1985; 2: 552.

9.Veith FJ, Gupta SK, Daly V. Femoropopliteal bypass to the isolated popliteal segment: Is polytetrafluoroethylene graft acceptable? Surgery 1981; 89: 296.

10.Davis RC, Davies WT, MannickJA. Bypass vein grafts in patients with distal popliteal artery occlusion. Am J Surg 1975; 129: 421.

11.Rivers SP, Veith FJ, et al. Successful conservative therapy of severe limb threatening ischemia: the value of nonsympathectomy. Surgery 1986; 99; 759.

12.Nunez A, Veith FJ, et al. Direct approach to the distal two portions of the deep femoral artery for origin or insertion of secondary bypasses. J Vasc Surg.

13.Veith FJ, Ascer E, et al. Unusual approaches to infraing Wnalarteries. J Cardiovasc Surg 1987; 28: 58.

14.Veith FJ, Ascer E, et al. Lateral approach to the popliteal artery. J Vasc Surg 1987; 6: 119.

15.Veith FJ, Gupta SK. Femoral-distal artery bypasses. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular smgery. New York: Grune & Stratton, 1980: 141.

16.Dardik H, Dardik I, Veith FJ. Exposure of the tibialperoneal arteries by a single lateral approach. Surgery 1974; 75: 337.

17.Veith FJ, Gupta SK, et al. Alternative approaches to the deep femoral, the popliteal and infrapopliteal arteries in the leg and foot. In: JJ Bergan, JST Yao, eds. Techniques in arterial surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 145–156.

18.Szilagyi DE, Smith RF, et al. The biologic fate of autogenous vein implants as arterial substitutes: clinical, angiographic and histopathologic observations in femoropopliteal operations for atherosclerosis. Ann Surg 1973; 178: 232.

19.Veith FJ, Weiser RK, et al. Diagnosis and management of failing lower extremity arterial reconstructions. J Cardiovasc Surg 1984;

25:381.

20.Ascer E, Collier P, et al. Reoperation for PTFE bypass failure: the importance of distal outflow site and operative technique in determining outcome. J Vasc Surg 1987; 5: 298.

21.Wengerter KR, Veith FJ, et al. influence of vein size (diameter) on infra popliteal reversed vein graft patency. J Vasc Surg 1990;

11:525.

22.Veith F, Moss CM, et al. Preoperative saphenous venography in arterial reconstructive surgery of the lower extremity. Surgery 1979; 85: 253.

23.Ascer E, Veith FJ, et al. Short vein grafts: a superior option for arterial reconstructions to poor or compromised outflow tracts. J Vasc Surg 1988; 7: 370.

24.Hobson RW II, Lynch TG, et al. Results of revascularization and amputation in severe lower extremity ischemia: a 5-year clinical experience. J Vasc Surg 1985; 2: 174.

25.Parsons RE, Suggs WD, Veith FJ, et al. Polytetrafluoroethylene bypasses to infrapopliteal arteries without cuffs or patches: a better option than amputation in patients without autologous vein. J Vasc Surg 1996; 23: 347.

26.Dardik H, Baier RE, et al. Morphologic biophysical assessment of long-term human umbilical cord vein implants used as vascular conduits. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 17.

27.KarkowWS, Cranley JJ, et al. Extended study of aneurysm formation in umbilical grafts. J Vasc Surg 1986; 4: 486.

28.Hasson JE, Newton WD, et al. Mural degeneration in the glutaraldehyde tanned umbilical vein graft: incidence and implications. J Vasc Surg 1986; 4: 243.

29.Panetta TF, Marin ML, et al. Unsuspected pre-existing saphenous vein disease: an unrecognized cause of vein bypass failure. J Vasc Surg 1992; 15: 102.

30.Ascer E, Veith FJ, et al. Intraoperative outflow resistance as a predictor of late patency of femoropopliteal and infrapopliteal arterial bypasses. J Vasc Surg 1987; 5: 820.

31.Whittemore AD, Clowes AW, et al. Secondary femoropopliteal reconstruction. Ann Surg 1981; 193: 35.

32.Veith FJ, Gupta SR, et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986; 1: 104.

33.Gupta SK, Veith FJ, et al. Cost analysis of operations for infrainguinal arteriosclerosis. Circulation 1982; 66: (Suppl 2): 9.

34.O’Mara CS. Hinn WR, et al. Recognition and surgical managemenr ofparenrhut hemodynamically failed arterial grafts. Arm Surg 1981; 193: 467.

35.Ring EJ, Alpen JR, et al. Early experience with percutaneous translnminal angioplasry nsing a vinyl balloon catheter. Ann Surg 1980; 191: 438.

36. Smith CR, Green RM, DeWeese JA. Pseudoocclusion of femo-ropopliteal bypass grafts. Circulation 1983; 68(Suppl 2): 88.

37.Sanchez L, Gupta SK, et al. A ten-year experience with one hundred fifty failing or threatened vein and polytetrafluoroethylene arterial bypass grafts. J Vasc Surg 1991; 14: 729.

38.Sanchez LA, Suggs WD, Veith FJ, et al. The merit of polytetrafluoroethylene extensions and interposition grafts to sahage failing infrainguinal vein bypasses. J Vasc Surg 1996;

23:329.

39.Veith FJ, Gupta SK, Daly V. Management of early and late thromhosis of expanded polytetrafluoroethylene (PIFE) femoropopliteal bypass grafts: favorable prognosis with appropriate reoperation. Surgery 1980; 87: 581.

40.Veith FJ, Gupta SK, et al. Improved strategies for secondary operations on infrainguinal arteries. Ann Vasc Smg 1990;

4:85.

41.Parsons RE, Marin ML, Veith FJ, et al. Fluroscopically assisted thrombembolecromy: an improved method for treating acute arterial occlusious. Ann Vasc Surg 1996; 10: 201.

Более половины столетия прошло с момента знаменитой публикации, в которой Jean Kunlin описал свой клинический опыт применения новой артериальной реконструкции, позволяющей избежать больших ампутаций у пациентов с тяжелыми окклюзионными заболеваниями поверхностной бедренной артерии [1]. Эффективность и долговечность бедренно-подколенных байпасов с реверсивным использованием подкожной вены подтвердили и другие исследователи, и с тех пор эта операция стала методом выбора перед симпатэктомией и эндартерэктомией [2–5]. В дальнейшем другие хирурги распространили байпас блокированного артериального сегмента в нижней конечности до больших ветвей подколенной артерии [6, 7]. Некоторому количеству больных потребуется байпас сосудов ниже лодыжки, хотя у большинства пациентов с окклюзионным атеросклеротическим поражением нижних конечностей с потерей тканей или ее угрозой течение заболевания позволяет выполнить артериальную реконструкцию выше или ниже колена. Было доказано, что такие байпасы к ветвям большеберцовой артерии на стопе — достойная альтернатива и предпочтительнее большой ампутации, особенно в популяциях пожилых и/или страдающих диабетом пациентов с ограниченными возможностями реабилитации и у которых клинические проявления случаются чаще, чем у других [9–12]. Предлагаемая дискуссия будет сосредоточена на ведении таких пациентов, включая обзор сосудистой анатомии и опубликованных результатов.

Показаниями к операции остаются потеря ткани или боль в покое. Предоперационная оценка с неинвазивным измерением кровяного давления в сегменте и соотношения пульс/объем полезны не только для регистрации и подтверждения клинического впечатления, но и для сравнения с послеоперационным состоянием. Ангиография необходима для определения точек входа и выхода байпаса. Для уменьшения длины венозного протеза обычно используют наиболее дистальные из доступных точек оттока. При

идентификации дистальных сосудов притока иногда требуется двухплоскостной обзор для дифференциации «слепой» артерии тыла стопы от латеральной предплюсневой или медиальной артерии от подошвенной. Для исследования артерий стопы в связи со сниженным в них кровотоком может потребоваться занимающая время визуализация. Недавно было доказано, что для идентификации проходимых артерий нижней конечности, которую невозможно осуществить традиционными ангиографическими методиками, полезна магнитно-резонансная ангиография [13].

Анатомический доступ и методики

Подошвенные артерии

Для адекватного доступа к этим сосудам необходимо подробное знание топографической анатомии стопы. Задняя большеберцовая артерия разделяется на небольшом расстоянии ниже медиальной лодыжки на две большие ветви: латеральную и медиальную подошвенные артерии (рис. 45.1). Доступ к этим артериям проще, если сначала рассечена позади лодыжки задняя большеберцовая артерия, лежащая глубже lacinate-связки (сетчатый сгибатель) (рис. 45.2). Изгиб разреза к подошвенной поверхности стопы неизбежно обнажает две основные ветви задней большеберцовой артерии (рис. 45.3). Хотя анатомические особенности встречаются нередко [14], латеральная подошвенная артерия обычно формирует основную подошвенную дугу, и по размеру она больше латеральной ее части. Меньшая по размеру медиальная подошвенная артерия через коллатерали снабжает внутренние мышцы первого, второго и третьего пальцев