Сосудистая хирургия часть 1

Рис. 43.3. Применение ножниц с тупыми концами для рассечения клапана.

Кроме того, для оптимального выполнения байпасов большеберцовой артерии необходимо следующее оборудование:

1)операционные лупы с увеличением не менее чем 2,5 (идеально — 3,5), с расширенным полем, т. е. удобные и охватывающие поле 7–8 см в диаметре и сравнимой глубины;

2)коаксиальный налобный осветитель, обеспечивающий идеальное освещение для оптимальной остроты зрения;

3)допплеровский детектор потока со стерильным 8 или 10 Мгц датчиком, желательно с 3-мм наконечником;

4)микрохирургические инструменты: зажимы, иглодержатели

иножницы Castroviejo;

5)стерильная манжета ортопедического турникета для использования вместо сосудистого зажима или внутрипросветного баллона при блокировании кальцифицированных большеберцовых сосудов;

6)калиброванные клипсы без бранш для действительно атравматичного пережатия подкожной вены и кальцифицированной большеберцовой артерии, например микроклипсы Yasargil

иWeck;

7)инструменты, специфичные для операции in situ, в дополнение к вальвулотомам и инструментам для рассечения: стандартный стерильный внутривенный набор; декстран 40 или 70 в гибких пластиковых мешках или подобные для выкачивания свежей крови; пневматическая трансфузионная манжета; и папаверина гидрохлорид (30 мг/мл).

После подготовки и обкладывания стерильным материалом всей конечности теплый раствор папаверина (37 °С, 60 мг/500 мл физраствора или плазма-лайт) вводят в подкожную клетчатку, прилежащую к подкожной вене на всем ее протяжении ниже колена [22].

Методики имплантации подкожной вены и применение инструментов

Проксимальную часть подкожной вены, лежащую сразу под поверхностной фасцией, обнажают, и раствор папаверина инфильтрируют в окружающие ткани для минимизации спазма.

Хотя общая бедренная артерия рассматривалась как подходящее место для проксимального анастомоза всех дистальных байпасов, есть данные о том, что у некоторых пациентов, у которых можно сохранить конечность, использование поверхностной бедренной артерии дает не менее удовлетворительные результаты [23]. Более того, технические обстоятельства, такие как хирургическое использование или выделение общей бедренной артерии в анамнезе, или циркулярная кальцификация, делают глубокую или поверхностную бедренные артерии хорошей альтернативой как источников притока.

Несмотря на менее приемлемую анатомическую локализацию, глубокая бедренная артерия обычно в меньшей степени утолщена и/или кальцифицирована, чем общая или поверхностная бедренные артерии, и часто становится более приемлемым местом для проксимального анастомоза. К этой точке лучше всего подойти медиально (при этом хирург находится с противоположной стороны операционного стола), разрезом подкожных тканей сразу латеральнее подкожной вены, вниз, к подлежащей миофасции. Разрез латерально в этой сливной плоскости до поверхностной бедренной артерии бескровен. Фасцию рассекают над поверхностной бедренной артерией и, если она окклюзирована, сегмент длиной 3–5 см можно иссечь, что облегчит доступ к глубокой бедренной артерии. Выделяют боковую огибающую вену бедра — проксимальная глубокая артерия лежит прямо под ней.

В настоящее время оптимальное место для проксимального анастомоза установлено, но неизвестна длина проксимальной подкожной вены, необходимая для достижения этого места. Если в качестве источника притока планируется использовать общую бедренную артерию, полностью выделяют «луковицу» подкожной вены и надежно лигируют ее ветви. Если для облегчения наложения анастомоза с общей бедренной артерией необходима большая длина, переднюю часть общей бедренной вены удаляют на протяжении с «луковицей» подкожной вены.

Альтернативой этому подходу служит сохранение соответствующей длины часто имеющейся передней ветви у подкожной «луковицы» и ее связывание. Створки клапана у подкожнобедренного соединения иссекают, убирая только видимую часть и оставляя выступающую вставочную складку интактной. Второй клапан, неизменно присутствующий на 3–5 см дистальнее этого соединения, можно легко иссечь ретроградным вальвулотомом через боковую ветвь дистальнее клапана, до разветвления вены, или, как вариант, его можно разрезать ножницами, либо антероградным вальвулотомом через вскрытый конец вены, так как есть клапан сразу дистальнее медиальной дополнительной ветви. Эти клапаны идентифицируют, осторожно растягивая вену через вскрытый

ее конец декстраном или гепаринизированной кровью, и разрезают ножницами, держа большим и указательным пальцами шейку ножниц, и удерживая клапан в функционально закрытом положении при помощи жидкости, замкнутой между клапаном и открытым концом подкожной вены.

Плоскость закрытия верхушки клапана неизменно параллельна коже. Это положение заставляет ориентировать все инструменты по отношению к верхушке клапана.

Если инструменты для рассечения клапана применить невозможно, локализацию следующего клапана определяют, продвигая катетер 6 Fr, с инфузией под давлением 200 мм рт. ст. до тех пор, пока он не уткнется в синус клапана. Это место маркируют на коже и накладывают проксимальный анастомоз. Таким образом подкожная вена артериализируется.

Если предполагается использовать инструмент для рассечения, разрез длиной 3–5 см выполняют на 5 мм позади расположения основной подкожной вены, по отметке на коже, нанесенной перед операцией и позволяющей идентифицировать заранее определенную по венограмме ветвь и использовать ее для создания доступа к просвету подкожной вены. Через эту боковую ветвь в подкожную вену вводят катетер Фогарти № 3 и направляют проксимально (нога пациента выпрямлена), пока катетер не появится из открытого конца вены.

Затем катетер отрезают под острым углом на отметке 20 или 30 см, той, которая ближе к открытому концу вены. Инструмент для рассечения клапана укрепляют на катетере; затем катетер 8 Fr прикрепляют к инструменту для рассечения петлей тонкой лигатуры. Ведущий цилиндр инструмента для рассечения погружают в вену таким образом, чтобы обтуратор частично перекрывал поток крови, позволяя сохранять визуальный контроль за лезвием инструмента для рассечения и минимизировать сопротивление вращающему моменту, таким образом способствуя точному ориентированию края среза под углом 90° к плоскости закрытия клапанов, т. е. к плоскости поверхности кожи над клапаном.

Катетер с инструментом для рассечения затем медленно погружают дистально, продолжая подавать через катетер раствор декстрана или кровь под давлением 200–300 мм рт. ст., обеспечивая герметичность при помощи 1-мм силастиковой резиновой петли, закрепленной малым гемостатическим зажимом вокруг наиболее проксимального конца подкожной вены. Этот столб жидко-

Рис. 43.4. Механизм действия инструмента для рассечения клапанов.

Рис. 43.5. Применение модифицированного вальвулотома.

сти под давлением приводит каждый из уцелевших клапанов в закрытое положение для более эффективного захвата их створок лезвиями инструмента для рассечения (рис. 43.4). В момент соприкосновения инструмента для рассечения с клапаном и собственно рассечением будет ощущаться небольшое, но отчетливое сопротивление. При более выраженном сопротивлении инструмент для рассечения следует повернуть на 45° и повторить попытку продвижения.

Если этот прием не привел к желаемому результату, инструмент для рассечения следует извлечь и отсоединить, а зону препятствия прямо выделить. Инструмент для рассечения продвигают на заранее определенное безопасное расстояние, в основном до уровня коленного сустава, а затем вытягивают к бедренному доступу. Инструмент отсоединяют, а катетер извлекают из подкожной вены. Накладывают проксимальный анастомоз подкожной вены с выбранной в качестве источника притока артерией, и образующийся при этом пальпируемый пульсирующий импульс отчетливо указывает на расположение следующего состоятельного клапана.

Продолжение разреза, обнажающего подкожную вену на всем

еепротяжении, необходимо только в том случае, когда использовать инструмент для рассечения невозможно, а сочетание утолщенной подкожной клетчатки, малого размера вены и ослабление пульсации вследствие наличия АВ-фистулы затрудняют выявление расположения состоятельного клапана. Оставшиеся клапаны разрезают при помощи антероградного вальвулотома, введенного через боковую ветвь или дистальную часть вены. Этот инструмент сделан так, что, находясь в центре, захватывает створки и рассекает одну из них по продольной оси. Затем его вводят снова, осторожно поворачивают на 180° и извлекают, рассекая оставшуюся (рис. 43.5).

Прежде чем приложить к кончику вальвулотома усилие для рассечения, вальвулотом следует расположить по центру просвета вены, сняв давление с самой вены. Такое расположение позволит разрезать оставшийся клапан без риска попасть в боковую ветвь, которая непременно есть около всех синусов клапана. При проведении вальвулотома внутри просвета вены к клапану и обратно важно, чтобы любое давление на стенку вены в результате

ееизгибов приходилось на тело инструмента — но не в проекции кончика лезвия. Эта предосторожность снижает вероятность того, что лезвие попадет в боковую ветвь и разрежет стенку вены.

Пульсирующий артериальный кровоток таким образом беспрепятственно достигает желаемого уровня.

Прежде чем пересечь и мобилизовать дистальный конец вены, выделяют зону предполагаемого анастомоза оттока. Такое выделение желательно не только для минимизации времени ишемии эндотелия, но и для выбора необходимой длины байпаса, при этом всегда следует добавить 1–2 см так, чтобы терминальный конец, наиболее травмируемый во время манипуляций, можно было отсечь и удалить.

После наложения дистального анастомоза подтверждают наличие кровотока как в байпасе, так и в отводящем сосуде, и стерильным допплеровским ультразвуковым датчиком определяют его количественно. Затем выполняют ангиограмму с рентгеноконтрастными метками (например, иглами 19 G в их пластиковых колпачках, прикрепив их к коже, или рентгенографическими полосками маркерами или кожными клипсами) для сопоставления фистул, видимых на рентгеновских снимках, с поверхностной анатомией.

Большинство ветвей подкожной вены служат для оттока от поверхностных подкожных тканей, и их устья в основном защищены состоятельными клапанами, что предупреждает отток от артериализированной подкожной вены. Только не имеющие клапанов ветви сразу становятся АВ-свищами. Однако обычно они малы и спонтанно тромбируются после операции. О такой тромботической активности может сигнализировать развитие поверхностного флебита, распространенность которого определяется размером этой ятрогенной АВ-мальформации. Хотя иногда развивается большая зона индурации, она стерильна и неизбежно проходит сама по себе в течение нескольких дней. Даже если эти поверхностные вены остаются проходимыми, потери дистального артериального кровотока в основном невелики и не угрожают проходимости байпаса в дальнейшем. Как правило, в лигировании нуждаются только ветви с кровотоком, достаточным для визуализации глубокой венозной системы при выполнении ангиограммы с контрастированием.

Нижеподколенная

Рис. 43.6. Точки дистальных анастомозов 975 артериальных байпасов in situ при ишемии, угрожающей конечности.

Нормальный механизм закрытия симметричного венозного клапана инициируется напряжением вдоль ведущего края створки клапана, вызванного растяжением синуса клапана при повышении давления в просвете сосуда. Это напряжение приводит край створки к центру просвета так, что поток принуждает его занять положение полноценного закрытия. В любом сегменте вены, в котором клапан механически открыт снизу введенным инструментом (например, вальвулотомом или катетером с манжетой) в проксимальном направлении, есть вероятность протолкнуть створку клапана к стенке и оставить его временно прижатым к синусу в открытом положении. Это наиболее вероятно у несимметричных клапанов.

У несимметричных клапанов нормальный механизм закрытия может быть не настолько оперативным, чтобы они оставались открытыми неопределенный период времени. Последующее закрытие, спонтанное или индуцированное, створки клапана, искусственно закрытой при какой-либо манипуляции (например, пальпации пульса в этой зоне), приводит к частичной или даже полной обструкции артериального кровотока. Таким образом, перед завершением операции следует предпринять целенаправленные попытки спровоцировать закрытие всех пропущенных клапанов, оставшихся в открытом положении, при помощи следующего приема: открыть дистальную часть вены и, наблюдая свободный кровоток, прокатить тампон вдоль протеза in situ сверху до низу. При использовании инструмента для рассечения пропущенный клапан чаще всего располагается в сегменте сразу дистальнее самой низкой точки введения инструмента для рассечения и на уровне выделения вены. Этот сегмент следует рутинно проверять вальвулотомом, так как в отсутствие тока крови пульсация может передаваться в неослабленном виде, даже через интактный клапан в статическом столбе жидкости.

Критика

Некоторые полагают, что недостатком методики in situ как таковой при подготовке вены является постоянный контакт поверхности эндотелия со статическим столбом крови. Однако скорость кровотока в нормальной, не артериализованной подкожной вене очень низка и составляет приблизительно 5–10 мл/мин. Фактически в некоторых зонах кровь на различное время застаивается. Таким образом, присутствие столба крови в протезе, выстланном эндотелием, является нормальным физиологическим состоянием и не влечет тромбообразования, при условии что эндотелий не поврежден. Такое повреждение может быть следствием надрывов от необоснованно высокого усилия при манипуляциях инструментом в просвете сосуда.

При повреждении эндотелия быстро развиваются адгезия и агрегация тромбоцитов, особенно в зонах, где кровотока нет, либо скорость его низка, что в последующем может создать опасность для артериального кровотока. Такой ход событий впервые может быть выявлен по ослаблению или исчезновению пульсации дистальнее, и сглаживанию профиля скорости, определяемого при допплерографии. После введения вальвулотома для проверки наличия остатков створок клапана наступает лишь временное улучшение. Так же это можно подтвердить введением дистально катетера для мониторирования давления и записи с его помощью возвратного давления, или наличием на интраоперационной ангиограмме характерного дефекта, заполненного пенистой массой. Простая и разумная оценка потока из дистального отсеченного конца подкожной вены перед наложением дистального анастомоза очень надежна для выявления любых более проксимальных ге-

модинамически значимых повреждений. Если пульсирующий поток стабилен и не ослабевает, вероятность наличия такого рода повреждений в более проксимальных отделах невелика.

На практике необходимо предпринимать все усилия для предупреждения повреждений интимы и возникающей вследствие ее агрегации тромбоцитов. Инструменты следует проводить только тогда, когда вена полностью растянута, предпочтительно артериализированной кровью и давлением, с тем чтобы, насколько возможно, минимизировать контакт инструмента с эндотелием. Особенно опасны циркулярные надрывы, в частности в дистальном мобилизованном сегменте, с самым малым диаметром и в котором защитный эффект тока крови через соответствующую фистулу до завершения дистального анастомоза отсутствует. К счастью, при достаточной осторожности в обращении с этим критическим сегментом, такая проблема редка — следует всячески избегать применения инструментов, вступающих в циркулярный контакт с внутренней поверхностью, таких как катетеры, зонды, дилататоры и цилиндрические инструменты для разрушения клапанов. Если же такие надрывы все же случились, пострадавший участок вены обычно короток, и его можно легко исправить, удалив под контролем зрения скопления тромбоцитов из зоны повреждения эндотелия с добавлением аутогенной венозной заплаты или, если пострадавший сегмент слишком длинен, заменить его новым.

Венозный байпас in situ требует тщательной подготовки. Только сохранение подкожной вены in situ не отменяет необходимость тщательного ухода, терпения и внимания к деталям, равно как и отточенной хирургической техники с применением оптического увеличения. Прежде чем пытаться освоить эту методику, хирург должен посмотреть, как это делает опытная бригада. Кроме того, знание всех инструментов и владение ими следует отработать ex vivo на использованных венах после аортокоронарного шунтирования, после операций по перевязке вен или анатомических препаратах.

Результаты

Попытки применения байпаса in situ были предприняты у 95% из первых 2000 пациентов, у которых большая подкожная вена была использована при необходимости реконструкции дистальных артерий для сохранения конечности. Из этих попыток менее 6% реконструкций по методике in situ не удались; тем не менее половина из них были успешно завершены с использованием протеза из аутогенной вены (частичный байпас in situ). Позднее доступность венозного байпаса in situ упала до 70% пациентов, нуждающихся в инфраингвинальном шунтировании.

Частота периоперационных окклюзий стабильно снижалась с ростом усилий по предупреждению повреждений эндотелия, особенно в дистальном, мобилизованном сегменте вены. Есть немало экспериментальных и клинических свидетельств того, что целостность эндотелия лучше всего сохранять, избегая суммирования разных повреждений (например, спазма и последующей травмы от гидравлической дилатации, необходимой для его ликвидации, особенно если применяемое давление превышает 300 мм рт. ст.; воздействие негемических растворов; время тепловой ишемии, превышающее 30 мин; и более очевидная травматизация в результате рассечений, манипуляций и применения кровоостанавливающих зажимов).

Своевременное распознавание стенозов и коррекция протеза in situ прежде, чем разовьется окклюзия, могут быть достигнуты при помощи программы полноценного послеоперационного наблюдения. Мы осматривали и обследовали наших пациентов каждые 3 месяца в первый год, каждые 3–4 месяца до истечения вто-

Таблица 43.1 Демографические данные

рого года и каждые 6 месяцев в дальнейшем. Каждое обследование включало регистрацию пульсового объема, сегментальных давлений (ABI) и дуплексную оценку по ходу всего байпаса. В последнее время выполняется и оценивается прямая визуализация протеза и объемного кровотока при помощи дуплексного ультразвукового сканирования, как в покое, так и после реактивной гиперемии, индуцированной 2-минутной ишемией.

С 1975 по 2000 г. было выполнено 6564 инфраингвинальных артериальных реконструкций, из которых 3368 (52%) были байпасами in situ, представляющими 62% (3368/5475) всех аутогенных протезов при байпасах, выполненных в наших клиниках. В последние годы процент аутуогенных байпасов, пригодных для методики in situ, снизился. В числе причин применение подкожной вены для реваскуляризации сердца, рост операций in redo и готовность использовать альтернативные и сшитые встык вены в ситуациях, которые ранее в наших исследованиях [4, 5] рассматривались как реконструкции не подлежащие.

Демографические данные представлены в табл. 43.1. Пациенты мужчины доминировали (почти 2:1), и более половины пациентов страдали диабетом. Хирургические показания приведены в табл. 43.2. Показанием к операции главным образом была попытка сохранить конечность (88%), но перемежающаяся хромота в последние годы как показание стала встречаться чаще.

Точки, используемые как артерия притока или оттока, представлены в табл. 43.3 и 43.4 соответственно. Для притока в большинстве случаев применяются общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (38%, 35% и 19% соответственно), тогда как для оттока чаще всего используется подколенная артерия ниже колена (30%). Среди большеберцовых артерий чаще использовали малоберцовую (24%), далее шли задняя большеберцовая, передняя большеберцовая и артерия тыла стопы (18%, 15% и 9%). Очень редко байпасы in situ выполняли к подколенной артерии выше колена, так как клиника предпочитает в положении выше колена использовать искусственный протез или идти ниже колена, если используется большая подкожная вена. Дистальные анастомозы к подошвенной или таранной артериям группируются с дистальной задней или тыла стопы группами и не перечисляются отдельно. Операционная летальность составила 3,3%, а осложнений ран в периоперационном периоде было 90 из 3386 (2,7%). Окклюзии на ранних этапах отмечены в 4,8% случаев; повтор-

Таблица 43.2 Показания для байпаса in situ

Таблица 43.3 Источники притока

ные операции потребовались в 4,8% этих случаев, при которых было выявлено 43 свища и 54 оставшихся клапана. При длительном наблюдении всей группы ревизия потребовалась 381 пациенту, у 224 пациентов в отдаленном периоде развилась окклюзия, и 90 пациентам конечность сохранить не удалось.

Первичная проходимость к 5 и 7 годам составила 74% и 57% соответственно, вторичная проходимость — 84% и 69%. При всех вариантах источника притока проходимость была похожей. Кроме того, первичная и вторичная проходимости не зависели от дистальных точек.

Была оценена зависимость качества байпаса in situ от диаметра вены (наружный диаметр, измеренный при давлении полного растяжения артерии). Байпасы с веной диаметром 2,5–3,4 мм сравнили с байпасами 3,5 и более. По данным широкоформатного анализа, вены ≥ 3,5 мм выживали лучше, статистически к 5 и 10 годам, как по первичной, так и вторичной проходимости (разница 5%). Анализ подгрупп показал, что такое различие остается справедливым при длительном наблюдении к 1 и 5 годам — но не к 6 и 10.

Был исследован эффект демографических вариантов, таких, в частности, как пол и наличие диабета. Различий по вторичной проходимости при наблюдении в течение 10 лет между мужчинами и женщинами, диабетиками и не диабетиками выявлено не было при всех инфраингвинальных реконструкциях по методике in situ.

Уровни сохранения конечности составили 99%, 96% и 94%, а совокупные уровни выживания пациентов 96%, 68% и 42% к 1, 5

и10 годам соответственно. Интересно, что в группе перемежающейся хромоты потерь конечности практически не было, с одной большой ампутацией за 25 лет.

Не удивительно, что в группе сохранения конечности (как показания к реконструкции) уровень выживания был сравнительно ниже. К 10-му году наблюдения оставалась в живых треть из них,

иэто указывает на то, что качество выполнения байпаса важно для солидного числа пациентов за пределами 5-летнего «окна», о котором часто сообщают.

Таблица 43.4 Дистальный путь оттока

Заключение

Большим преимуществом подкожной вены, подготовленной для артериального байпаса in situ, является лучшая сохранность жизнеспособного, физиологически активного эндотелия. Способность такого протеза длительно поддерживать удовлетворительную проходимость может сделать возможным использование вен меньшего диаметра при ограниченных путях оттока, что при других методиках реконструкции считалось бы неадекватным. Несомненно, оставление вены in situ снижает ее доступность. Эта операция требует тщательности, терпения, внимания к мелочам и отточенной хирургической техники.

Литература

1.Hall KV. The grea t saphenous vein used in situ as arterial shunt after extirpation of the vein valves. A preliminary report. Surgery 1962; 51: 492.

2.Connolly JE, Harris JE, Mills W. Autogenous in siro saphenous vein bypass of femoral popliteal obliterative disease. Surgery 1964; 55: 144.

3.May AG, DeWeese JA, Rob CG. Anerializedinsirn saphenous vein. Arch Surg 1965; 91: 743.

4.Connolly JE, Kwaan JHM. In situ saphenous vein bypass. Arch Surg 1982; 117: 1551.

5.Samuels PB, Plested WG, et al. In Sito saphenous vein arterial bypass: a study of the anatomy pertinent to its use as a bypass graft with a description of a new venous valvulotome. Am J Surg 1982; 34: 122.

6.Gross JD, Bartels D, et al. Arterial reconstruction for distal disease of the lower extremities by the in situ vein graft technique. J Cardiovasc Surg 1982; 23: 231.

7.Leather RP, Shah DM, et al. Instrumental evolution of the valve incision method of in situ saphenous vein bypass. J Vasc Surg 1984: 1: 113.

8.Leather RP, Shah DM, Karmody AM. Infrapopliteal bypass for limb salvage: increased patency and utilization of the saphenous vein used in situ. Surgery 1981; 90: 1000.

9.Leather RP, Karmody AM. In situ saphenous vein arterial bypass for the treatment of limb ischemia. In: Mannick JA, ed. Advances in surgery, vol 19. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986:175.

10.Levine AW, Bandyk DF, et al. Lessons learned in adopting the in situ saphenous vein bypass. J Vasc Surg 1985; 2: 146.

11.Fogle MA, Whittemore AD, et al. A comparison of in situ and reversed saphenous vein grafts for infrainguinal reconstruction. J Vasc Surg 1987; 5: 46.

12.Taylor LM, Phinney ES, Porter JM. Present status of reversed vein bypass for lower extremity revascularization. J Vasc Surg 1986; 3: 288.

13.Veith FJ, Ascer E, et al. Tibiotibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 552.

14.Harris PL, How TV, Jones DR. Prospectively randomized clinical trial to compare in situ and reversed saphenous vein grafts for femoropopliteal bypass. Br J Surg 1987; 74: 252.

15.Buchbindcr D, SinghJK, et al. Comparison of patency rate and structural changes of in situ and reversed vein arterial bypass. J Surg Res 1981: 30: 213.

16.Veith FJ, Moss CM, et al. Preoperative saphenous venography in arterial reconstructive surgery of the lower extremity. Surgery 1979; 85: 253.

17.Leopold PW, Shandall AA, et al. Initial experience comparing B-mode imaging and venography of the saphenous vein before in situ bypass. Am J Surg 1986; 152: 206.

18.Shah DM, Chang BB, et al. The anatomy of the greater saphenous venous system. J Vasc Surg 1986; 3:273.

19.Fleischer HL, Thompson BW, et al. Angioscopically monitored saphenous vein valvulotomy. J Vasc Surg 1986; 4: 360.

20.Denton MJ. Hill D, Fairgrieve J. In situ femoropopliteal and distal vein bypass for limb salvage: experience of 50 cases. Br J Surg 1983; 70: 358.

21.Leopold PW, Kupinski AM, et al. Hemodynamic observations related to in situ bypass arteriovenous nstulac. Vasc Surg 1987;

21:265.

22.LoGerfo FW, Quist WC, Crawshaw HW. An improved technique or endothelial morphology in view grafts. Surgery 1981; 90: 1015.

23.Veith FJ, Gupta SK, et al. Superficial femoral and popliteal arteries as inflow sites for distal bypasses. Surgery 1981;

90:980.

За последние три десятилетия подходы к выполнению операций, направленных на сохранение конечностей пациентов с угрозой ишемии вследствие атеросклероза ниже паховой связки, стали более агрессивными [1, 2]. Большая часть разработок, отражающих эти подходы, связаны с вмешательствами на артериях, расположенных дистальнее подколенной. Однако некоторые подходы затрагивают артерии между паховой связкой и терминальным концом подколенной артерии, что усиливает возможный лечебный эффект после неудачи первичных операций на артериях.

Эта глава посвящена байпасам с малоберцовой и большеберцовой артериями для сохранения конечности, так называемым дистальным байпасам с мелкими артериями голени и стопы. Такие байпасы необходимы и оправданы только у пациентов с угрозой критической ишемии нижних конечностей, у них почти всегда есть мультисегментный атеросклероз, обычно с двумя или тремя уровнями окклюзионного поражения [1, 2]. Соответственно, рассматривая любой из подобных байпасов, невозможно пройти мимо того факта, что эти операции необходимы пациентам с тяжелым генерализованным атеросклерозом, особенно пациентам, у которых поражение распространяется не только на малоберцовую и большеберцовую артерии, но часто и на аорту, подвздошные артерии и бедренно-подколенную систему. Многие из этих операций описаны в гл. 42. Данная глава лишь дополняет информацию, представленную ранее.

Разработки, открывшие путь к реконструктивным операциям на мелких артериях

За последние два десятилетия разработано несколько методик проведения хирургического лечения, результаты которых сдела-

ли возможным проведение операций даже на мелких измененных артериях голени и стопы [1, 2]. Первая — развитие артериографических методик, которые рутинно показывают все вышеназванные артерии голени и стопы пациента. Только точная визуализация определяет проходимость всех артерий пациента, распространенность окклюзионного и стенотического поражения, позволяет адекватно спланировать байпас к мелким дистальным артериям.

Вторая — развитие инструментов и методик эффективного и безопасного выполнения операций на мелких сосудах. Эти специализированные сосудистые методики не являются истинно микрососудистыми, так как нет необходимости выполнять их под микроскопом, хотя применение увеличительного стекла может облегчить их выполнение. Использование методик и инструментов, разработанных для сосудистой хирургии, затрудняет выполнение операций на мелких сосудах. В связи с этим важна роль тонких зажимов, иглодержателей Castroviejo и тонких атравматичных монофиламентных нитей с иглами круглого сечения. Еще более важно понимание хирургом того, что эти операции нельзя выполнить, используя стандартные сосудистые инструменты или методики, они требуют специальных инструментов, подготовки и методик с точным соблюдением огромного количества деталей. Подробное обсуждение всех технических деталей выходит за пределы этой главы, в которой, однако, упомянуты основные из них. Среди более важных технических разработок есть такие, которые облегчают хирургические манипуляции (окклюзия, артериотомия и сшивание), и эффективны даже в условиях тяжелого атероматозного поражения или кальцификации [1–3], так как многие пациенты, нуждающиеся в таких операциях, имеют распространенное поражение в проходимом сегменте артерии, доступной для анастомоза.

Третьей разработкой, существенно повысившей вероятность сохранения конечностей при использовании байпаса мелких ди-

стальных артерий и сегодняшнего агрессивного подхода к его применению, является методика венозного байпаса in situ. Этот метод впервые ввел в практику Hall [4], а затем популяризировали и подтвердили ее эффективность Leather с коллегами [5], применившие усовершенствованный инструментарий для приведения венозных клапанов в нерабочее состояние. Хотя этот способ подготовки вен имеет теоретические преимущества, ко-

Рис. 44.1. Эктопический, короткий венозный протез использован для выполнения байпаса от дистальной подколенной артерии к проксимальной малоберцовой артерии. У этого пациента не было пригодной вены на ипсилатеральной конечности, а его большая подкожная вена на противоположной стороне была удалена. Протез был взят из короткой подкожной вены на противоположной ноге. Ангиограмма выполнена через 4 года после операции.

Рис. 44.2. Интраоперационная ангиограмма короткого венозного байпаса от передней большеберцовой артерии к боковой таранной ветви артерии тыла стопы в связи с распространяющейся гангреной стопы. Подошвенная дуга нарушена. Протез был взят на противоположной ноге, так как все ипсилатеральные вены были использованы для аортокоронарного байпаса. Протез оставался проходимым более 3,5 лет после операции. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Tibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 552.)

торые достаточно полно обсуждены в гл. 43, его превосходство перед сравнимым реверсивным венозным байпасом, выполненным с аналогичной тщательностью, еще предстоит доказать проспективным контролируемым исследованием [6]. Более того, у многих пациентов нет вен, подходящих для байпаса in situ, но есть эктопические вены, которые можно использовать для реверсивного байпаса (рис. 44.1). Все же методика байпаса in situ заслуживает доверия, так как тщательно выполняемые полумикрометодики делают байпас мелких артерий успешным. Растущая приемлемость и эффективность этих дистальных процедур, повидимому, является следствием скрупулезного, тщательного соблюдения методики, а не различия версий венозного трансплантата — in situ или реверсивной. Хотя венозные протезы in situ могут обеспечить более высокий уровень проходимости, чем сопоставимо выполненные венозные протезы реверсивные, когда необходим очень длинный протез из мелкой вены (< 3 мм в диа-

Рис. 44.3. Большеберцово-большеберцовый байпас к изолированному сегменту передней большеберцовой артерии. Эта артериограмма была сделана через 6 месяцев после операции. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Tibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 552.)

метре), это остается не доказанным. Более того, так как у некоторых пациентов байпас in situ может быть невыполним, квалифицированный хирург должен уметь выполнять оба типа байпаса к малым артериям и не отказываться от попытки сохранения угрожаемой конечности.

Четвертая группа разработок, внесшая вклад в развитие применения байпасов мелких артерий, — это концепция байпаса короткой веной. Традиционная практика диктовала, что все байпасы к подколенной и более дистальным артериям должны исходить из общей бедренной артерии из-за частого поражения поверхностной бедренной артерии. С 1981 г. мы являемся сторонниками использования, когда это возможно, более дистальных артерий в качестве мест отхождения всех байпасов нижней конечности [1, 7, 8]. Поверхностная бедренная, подколенная и даже большеберцовая артерии успешно использовались в этом качестве, с лучшими результатами отдаленной проходимости при сравнении с со

Рис. 44.4. Две проекции артериограммы, выполненной через 3 года после заднего большеберцового – заднего большеберцового байпаса. Байпас вставлен в изолированный сегмент задней большеберцовой артерии (т. е. подошвенная дуга нарушена) и оставался проходимым в течение 6 лет после операции. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Tibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 552.)

Рис. 44.5. Артериограмма после проведения байпаса от боль- шеберцово-малоберцового ствола к задней большеберцовой артерии в месте ее бифуркации на стопе. Обратите внимание на небольшой размер венозного протеза. Несмотря на размер, протез оставался проходимым 3 года после операции. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Tibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 552.)

Рис. 44.6. Послеоперационная артериограмма после проведения байпаса короткой веной изолированного сегмента артерии тыла стопы или боковой таранной, закончившегося полной окклюзией. Подошвенная дуга отсутствует. Несмотря на это отсутствие, протез проходим 2,5 года после операции. (С разрешения из Veith FJ, Ascer E, et al. Tibial vein bypass grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 552.)

Связь байпасов мелких артерий с более проксимальными реваскуляризующими операциями

Пациенты, нуждающиеся в дистальных байпасах, часто имеют проксимальные окклюзии нижнеподколенных артерий, значительное стенотическое или окклюзивное поражение, распространяющееся на дистальную аорту, подвздошные артерии и поверхностную бедренную артерию и/или подколенную артерии. Иногда это поражение сегментарно, при этом у пациентов часто есть изолированные проксимальные проходимые сегменты, дистальнее гемодинамически значимых стенозов и окклюзий. Можно привести два примера наиболее типичных изолированных сегментов: проходимая общая бедренная артерия дистальнее подвздошного поражения и кровоток в нормальную глубокую бедренную артерию или изолированная или слепо заканчивающаяся подколенная артерия дистальнее поверхностной бедренной окклюзии с кровотоком только через проходимые коллатерали. Очевидно, что у любого пациента, рассматриваемого как кандидата на проведение мелкоартериального байпаса, должны быть устранены все корригируемые более проксимально расположенные стенозы и окклюзии. Часто такой коррекции оказывается достаточно, чтобы избежать необходимость в более трудных проксимальных операциях, из-за усиления дистальной перфузии, достигаемой благодаря эффекту просачивания через коллатеральные артерии. Примером такого эффекта может служить пациент с гемодинамически значимым стенозом левой наружной подвздошной артерии и окклюзией поверхностной бедренной, дистальной подколенной и всех проксимальных большеберцовых артерий слева. Если этот пациент страдал только от боли в левой стопе в покое, это, по-ви- димому, можно было устранить при помощи аортобедренного байпаса или чрескожной чреспросветной ангиопластики стеноза подвздошной артерии. Байпас к изолированному подколенному сегменту мог также потребоваться, если бы подкожный градиент был небольшим и, по-видимому, потребовался бы при развитии у пациента значительной гангрены стопы. В этих условиях дистальный байпас следовало выполнять, только если излечения стопы не удалось достичь выполнением менее сложных проксимальных операций.

Изолированный сегмент подколенной артерии

Многие пациенты, рассматриваемые как кандидаты на выполнение мелкоартериального байпаса благодаря тому, что у них проходимы большеберцовая или подколенная артерии с распространением их просвета в стопу, будут также иметь изолированный или почти изолированный сегмент подколенной артерии с кровотоком только в проксимальную часть одной большеберцовой артерии. Вопрос о том, какую операцию выполнить, очевидно, является предметом для размышления, и его решение зависит от многих факторов, включая качество и анатомию поверхностных вен, определяемых венографией и дуплексной ультрасонографией, размер и качество проходимости мелких дистальных артерий, распространенностью гангрены или инфицирования стопы, и, самое важное, длины и качества проходимого подколенного сегмента и исходящих из него коллатеральных артерий [1, 9, 10]. Если подколенный сегмент имеет достаточную сохранность и длину (> 7 см), у него хорошие