Сосудистая хирургия часть 1

но ранорасширителями. В проекции бедренной артерии вскрывается глубокая фасция бедра, обнажается паравазальное пространство. Общая и поверхностная бедренные артерии мобилизуются и берутся на держалки. Подтягиванием за держалки вверх и медиально на заднелатеральной полуокружности общей бедренной артерии визуализируется устье глубокой артерии бедра. Выделение устья должно производиться аккуратно, чтобы не повредить коллатерали, отходящие на этом уровне, и ветви сателлитной вены, перекидывающиеся через начальный отдел глубокой артерии бедра. Если мобилизация артерии затруднена, то последние лучше пересечь и перевязать.

Доступ к подколенной артерии в проксимальном отделе. Для выделения подколенной артерии хирург становится за другую сторону операционного стола.

Кожный разрез выполняется в нижней трети бедра в проекции портняжной мышцы и продолжается до медиального контура коленного сустава. Глубокая фасция над портняжной мышцей рассекается, портняжная мышца отделяется от медиальной головки четырехглавой мышцы бедра и отводится кзади и медиально, а задний край медиальной головки отводится кверху и латерально.

В этом доступе подколенная артерия пальпируется, как наиболее поверхностно лежащая структура сосудисто-нервно- го пучка. Покрывающая ее фасция рассекается, и сосудистый пучок выделяется из окружающей его жировой ткани, обычно имеющейся в этой зоне. Практически всегда артерия на этом уровне окружена сетью венул, отделение которых от адвентиции следует проводить осторожно, тщательно их пересекая и перевязывая. Подколенная вена также отделяется от артерии, иногда из-за интимной спаянности двух сосудов могут возникать значительные технические трудности. При их разделении следует избегать повреждения артерий колена, отходящих от подколенной артерии. После мобилизации артерия берется на держалку.

Если в проксимальном сегменте подколенная артерия значительно изменена и непригодна к наложению анастомоза, то артерия выделяется дистальнее до уровня щели коленного сустава, для чего мобилизуются и отводятся кзади полусухожильная и полуперепончатая мышцы и их сухожилия, а медиальная головка икроножной мышцы пересекается практически до медиального мыщелка бедренной кости.

Затем сосудистое влагалище вскрывается по ходу артерии в дистальном направлении. Подколенная артерия тщательно отсепаровывается от окружающих ее венозных притоков. Сгибание нижней конечности в колене может облегчить выделение артерии на этом уровне, так как позволяет ослабить натяжение сосуда и немного подтянуть ее в рану.

Забор подкожной вены. Забор большой подкожной вены можно осуществить через один длинный разрез кожи от паха до голени, однако мы отдаем предпочтение нескольким отдельным разрезам, как показано на рис. 42.7В. Преимуществами коротких кожных разрезов являются лучшее заживление ран и уменьшение риска некроза кожи. В последнее время для забора вены стала применяться эндоскопическая техника, которая в еще большей степени минимизирует осложнения со стороны ран.

После обработки сафено-феморального соустья ствол большой подкожной вены (БПВ) пересекается у места впадения в бедренную вену, культя БПВ дважды перевязывается или прошивается, на ствол вены накладывается маленький атравматич-

ный зажим. Притоки лигируют тонкой нитью у места их впадения в ствол, не захватывая стенку последнего. Далее путем аккуратной диссекции в дистальном направлении и подтягивания основного ствола постепенно идентифицируются и перевязываются все притоки БПВ.

Ниже колена БПВ часто имеет двойной ствол, отступив 2,5 см дистальнее места их слияния, оба ствола пересекают, перевязывают и забирают вместе с основным стволом для последующей их пластики в целях увеличения диаметра вены для наложения проксимального анастомоза (см. ниже).

Перед извлечением вены, можно тонкой нитью, за адвентицию, наложить несколько разметочных швов по ходу вены, чтобы предотвратить ее перекрут при проведении через туннель (рис. 42.8). Через дистальный конец к вене подсоединяется канюля, через которую охлажденным физиологическим раствором с гепарином проводится гидравлическая дилатация вены, из просвета вымываются кровь и тромбы. Затем вену помещают в лоток с холодным гепаринизированным физраствором. Канюля при этом не извлекается, она служит меткой дистального конца вены.

Исследования подчеркивают роль оптимальных условий подготовки вены для предотвращения структурных изменений, предлагается использовать изотонический раствор хлорида натрия температурой 4 °С и pH приближенной к 7,0 [28]. На основании полученных результатов исследователи предположили, что структурные повреждения, вызванные неправильными условиями подготовки вены, могут обусловливать биологическую смерть венозной стенки, хотя это утверждение еще требует доказательств.

Формирование туннеля для шунта. Перед тем как провести шунт из раны верхней трети бедра в рану нижней трети бедра, необходимо сформировать туннель, идущий параллельно естественному ходу артерии. Артерия проходит под сухожилием длинной приводящей мышцы, через гунтеров канал, под портняжной мышцей. Описано много различных вариантов каналов для проведения шунта [29, 30]. Любой канал можно использовать, если он предохраняет шунт от травмы и перекрута. После того как под портняжной мышцей инструментом проложен ход канала, необходимо пальцами расширить туннель, разделив все тканевые тяжи, способные препятствовать проведению шунта и вызывать его сужение в туннеле. Затем в канал заводится специальный туннелизатор для последующего безопасного проведения шунта через его просвет.

Рис. 42.8. Препаровка и гидравлическая дилатация большой подкожной вены. Обратите внимание на направление клапанов и разметочные швы по оси трансплантата.

БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НИЖЕ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Когда подколенная артерия в проксимальном сегменте и на уровне щели не пригодна для имплантации шунта из-за ее окклюзии или выраженного стенозирования, дистальный анастомоз может быть наложен на уровне ниже щели, где артерия часто остается интактна (рис. 42.12).

Нижняя конечность умеренно сгибается в колене, кожный разрез выполняется параллельно и чуть кзади от медиального края большеберцовой кости. Требуется осторожность, чтобы при разрезе кожи не повредить большую подкожную вену, проходящую в этой области. Фасция голени вскрывается по ходу волокон, в дистальном отделе разделяются ее сращения с сухожилиями полуперепончатой и тонкой мышц, сухожилия также мобилизуются в проксимальном направлении, при необходимости их можно пересечь. Медиальная головка икроножной мышцы отводится кзади, открывая сосудисто-нервный пучок, лежащий на подколенной мышце и состоящий из подколенной артерии, одноименной вены и заднего большеберцового нерва.

Следует отметить, что подколенная артерия ниже отхождения нижних артерий колена практически не имеет ветвей, атероматозные бляшки редко присутствуют на этом уровне, а стенка артерии часто оказывается более пригодной для наложения анастомоза.

Туннель для шунта проходит из бедренного треугольника под портняжной мышцей через верхнюю треть бедра в подколенную область к подколенной мышце. Хотя считается, что для формирования канала требуются три отдельных разреза (см. рис. 42.12), это выполнимо и через два разреза, однако нижний должен начинаться в верхней трети бедра и продолжаться на 10–12,5 см ниже колена. Для выделения более дистальных отделов артерии необходимо пересечь медиальную головку икроножной мышцы. После сосудистого этапа операции ее целостность восстанавливается, восстанавливать другие пересеченные сухожилия нет необходимости.

При встречающихся иногда вариациях анатомии проксимальной порции камбаловидной мышцы для выделения бифуркации подколенной артерии приходится отделять мышцу от большеберцовой кости.

Первой визуализируемой структурой сосудисто-нервного пучка является большеберцовый нерв, который тесно связан с одной или двумя подколенными венами, сопровождающими подколенную артерию. После выделения нерв с венами отводится медиальнее по направлению к оперирующему хирургу, а подколенная артерия мобилизуется, берется на держалки и подтягивается в рану. Для этого иногда пересекают и перевязывают коммуникантные вены, связывающие собой подколенные.

Анастомоз с дистальной порцией подколенной артерии ниже щели коленного сустава накладывается аналогичным образом, как и выше колена.

Варианты анатомии, возможные ошибки и меры предосторожности

АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДЕЛЕНИЯ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Анатомические варианты деления дистальной порции подколенной артерии встречаются, хотя и не часто. Такая ситуация может повлечь изменение тактики и техники наложения дистального анастомоза. Хорошо выполненная до операции ангиография позволяет визуализировать все ветви подколенной артерии, что необходимо для планирования хода операции.

Morris и коллеги [32], Bardsley и Staple [33] исследовали вариантную анатомию подколенной артерии на основании анализа нескольких сотен артериограмм. В результате было выделено 4 основных типа деления подколенной артерии (см. рис. 42.13).

1.Встречается в 90% случаев и является самым распространенным вариантом, место деления подколенной артерии начинается более чем на 1 см дистальнее щели коленного сустава, артерия делитсянапереднююбольшеберцовуюартериюитибиоперинеальныйствол,откоторогозатемветкойотходитмалоберцоваяартерия.

2.Второй по встречаемости вариант, высокое деление подколенной артерии, обычно выше щели коленного сустава.

3.Третий вариант также характеризуется высоким делением подколенной артерии, но малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой артерии.

4.В четвертом варианте подколенная артерия делится на нормальном уровне, однако малоберцовая артерия тоже отходит от передней большеберцовой.

Несмотря на большое разнообразие вариантной анатомии подколенной артерии, для хирурга важно то, что нормальная анатомия встречается в 90% случаев. Во 2-м и 3-м вариантах вместо одной подколенной артерии имеются 2 артериальных ствола [32, 33].

ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЕНЫ В КАЧЕСТВЕ ШУНТА

Существует ряд причин, из-за которых вена не может быть использована в качестве шунтирующего материала:

1)малый диаметр, менее 3,5 мм;

2)недостаточная длина;

3)измененная венозная стенка (варикозная дилатация, тромбофлебит);

4)не поддающийся дилатации малый диаметр вены;

5)флебэктомия в анамнезе [34–35].

Рис. 42.13. Варианты деления подколенной артерии: (1) подколенная артерия, (2) передняя большеберцовая артерия, (3) тиби-

1оперинеальный ствол, (4) малоберцовая артерия и (5) задняя большеберцовая артерия.

2

45

Г

ДООПЕРАЦИОННАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ (ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ)

Клиническая оценка большой покожной вены для исследования ее в качестве шунта не всегда возможна. Для того чтобы развеять сомнения, в дооперационном периоде выполняют флебографию, ангиоскопию или дуплексное ультразвуковое сканирование большой подкожной вены, которые помогают определить ее анатомические показатели, включая диаметр, подходящую длину, состоятельность клапанов и венозные аномалии, а также их локализацию.

ОШИБКИ В ПОДГОТОВКЕ ВЕНЫ ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ

На рис. 42.14А и 42.14Б представлены правильные методы обработки притоков. На рис. 42.14 показано: А1 — место наложения лигатуры на приток с отступлением 1 мм от ствола вены, А2 — пересечение притока после перевязки, А3 — длина культи притока.

A

Б

В

Рис. 42.14. Методы обработки притоков аутовены. (А) Путем перевязки притока аутовены. (Б) Путем прошивания притока аутовены. (В) Технические ошибки при перевязке притоков аутовены (подробности см. в тексте).

А

Б

На рис. 42.14Б показано прошивание притока с использованием нити 5-0 «8»-образным швом.

На рис. 42.14В представлены ошибки, допускаемые при обработке притоков. В1 — слишком длинная культя притока, приводящая к дилатации, В2 — формирование тромба в «слепом мешке» оставленной культи, хотя проблема носит скорее теоретический, чем практический характер. На В3 изображена лигатура, вдающаяся в просвет вены и вызывающая сужение шунта. Иногда стенозирование может возникать в результате захвата в лигатуру адвентиции вены, тогда сужение может быть ликвидировано аккуратным срезанием адвентиции на этом уровне ножницами.

ОШИБКИ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА КОНЕЦ-В-БОК

На рис. 42.15А1 показана фиксация краев венозного шунта двумя одиночными швами к обоим краям артериотомического отверстия. На рис. 42.15А2 описана методика выполнения анастомоза – в направлении, указанном стрелками, начиная от «пятки» анастомоза. На рис. 42.15Б1 изображен завершенный анастомоз, начальный отдел венозного шунта незначительно расширен. Так должен выглядеть правильно наложенный анастомоз.

На рис. 42.15Б2 в шов захватывается слишком много стенки шунта, в результате образуется стеноз шунта в месте анастомоза. На рис. 42.15Б3 представлен другой пример неправильной имплантации, когда в шов захватывается слишком много стенки артерии, в результате возникает стеноз артерии в зоне анастомоза. На рис. 42.15Б4, помимо деформации артерии избыточным захватом ее стенки в шов, шунт имплантирован в артерию под очень широким углом, что также приводит к стенозу анастомоза. Данных ошибок можно избежать, если не захватывать в шов много тканей как со стороны шунта, так и со стороны артерии, а также предварительно срезав избыточную адвентицию вокруг будущего анастомоза.

МЕТОД АНГИОПЛАСТИКИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ДИАМЕТРА ШУНТА

Дистальный анастомоз обычно не представляет особенных технических трудностей, так как реверсированная вена здесь имеет свой максимальный диаметр. А проксимальный анастомоз из-за малого диаметра вены может оказаться зауженным. Royle [39] описал несколько способов «увеличения» диаметра дистального кон-

Рис. 42.15. Правильно наложенный анастомоз конец-в-бок и варианты ошибок при наложении анастомоза (подробности см. в тексте).

ца реверсированной вены (рис. 42.16). Вена рассекается в продольном направлении с переходом на приток, как показано пунктирной линией на рис. 42.16А1. Углы вены срезаются, края адаптируются под размеры артериотомии, избыточная адвентиция вокруг краев вены также срезается (рис. 42.16А2–А3), затем непрерывным обвивным швом формируется анастомоз (см. рис. 42.16А4).

А

Б

Рис. 42.16. (А) Техника подготовки дистального конца реверсированной аутовены к наложению проксимального анастомоза, описанная Royle. (С из разрешения Royle JP. Autogenous vein bypass: an improved technique. Surgery 1966; 60: 795.) (Б) Пластика раздвоенного дистального конца аутовены с целью его удлинения (прием Линтона).

А

Б

В

Г

Рис. 42.17. Варианты увеличения диаметра дистального конца аутовены за счет двух ее конечных ветвей (подробности см. в тексте).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАССЕЧЕННОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Для увеличения длины шунта может применяться следующая техника. Два конечных притока рассекаются вдоль по внутреннему краю (рис. 42.16Б1). Передняя и задняя стенки сшиваются тонкой нитью, в помощь можно использовать катетер подходящего диаметра (рис. 42.16б2).

На рис. 42.17А показана пластика конца венозного шунта рассечением стенки до нужной длины и срезанием краев. На рис. 42.17Б, В и Г представлены другие варианты пластики дистального конца шунта для увеличения зоны анастомозирования.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ДИАМЕТРА СОСУДА

Для расширения диаметра можно разрезать зону в области бифуркации вены, как показано на рис. 42.17Б1 и 42.17Б2. Вариант этой методики увеличения диаметра показан на рис. 42.17В.

Использование синтетического протеза для шунтирования

Использование синтетического протеза в качестве шунта показано: 1) в случае непригодности аутовены для реконструкции или ее отсутствия; 2) иногда в случаях сегментарной окклюзии поверхностной бедренной артерии и при наличии хороших путей оттока;

3) в экстренных ситуациях при сомнительной большой подкожной вене [24] (рис. 42.18).

Опыт использования современных протезов (ПТФЭ, дакрон) показывает, что в позиции выше щели коленного сустава их проходимость практически не отличается от аутовены. Хотя имеющиеся отдаленные результаты шунтирования синтетическими протезами пока еще нельзя сопоставить с 15–20-летней статистикой применения аутовенозных шунтов, полученные 3–5-летние результаты, тем не менее, обнадеживают. Использование протезов в позиции ниже щели тоже нежелательно. Таким образом, шунтирование аутовенозным трансплантатом остается методом выбора [24].

ШУНТИРОВАНИЕ ПТФЭ-ПРОТЕЗОМ

Оперативная техника шунтирования ПТФЭ-протезом существенным образом не отличается от стандартной, описанной для аутовены.

Обычно для бедренно-подколенного шунтирования используется протез с внутренним диаметром 6 мм. Как правило, используется линейный протез. При движении крови по конусовидному протезу создаются более неблагоприятные гемодинамические условия по сравнению с линейным, поэтому первые не нашли широкого применения.

Конец протеза срезается в косом направлении таким образом, чтобы длина скошенной части равнялась 1,5–2 диаметрам об-

Б

В

А

Рис. 42.18. Использование синтетического протеза для бедрен- но-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава (подробности см. в тексте).

щей бедренной артерии. Важно, чтобы длина скошенной части протеза соответствовала длине артериотомии, иначе в результате натяжения швов анастомоза образуется стеноз анастомоза. Имплантацию протеза можно начать как с «носика», так и с «пятки», используя нити пролен 5-0 или 6-0. После завершения анастомоза осуществляется пробный пуск кровотока по шунту.

Туннель формируется по стандартной методике, описанной выше. Протез прикрепляется к туннелизатору и проводится из раны на бедре по сформированному каналу к подколенной артерии. Очень важно не допустить перекрута протеза при его проведении через канал, а также оставления избыточной длины протеза. Далее дистальный конец протеза срезается в косом направлении и имплантируется в подколенную артерию по стандартной методике.

Какой анастомоз выполнять первым — дистальный или проксимальный — решает оперирующий хирург. Если первым выполняется дистальный анастомоз, рекомендуется заполнить протез гепаринизированным физраствором до момента пуска кровотока. Оставшийся в просвете воздух легко вытесняется через поры протеза при заполнении протеза кровью. После пуска кровотока иногда наблюдается пропотевание крови через стенку протеза. Такое пропотевание не имеет сколько-нибудь серьезных последствий, также не выявлено связи с образование сером в послеоперационном периоде, поскольку белки плазмы в толще стенки протеза

сворачиваются, как только заканчивается время действия гепарина или он будет нейтрализован.

После восстановления кровотока иногда продолжается кровотечение через вколы, но оно легко контролируется наложением гемостатической губки и легким прижатием в течение нескольких минут и останавливается скорее в результате легкого прижатия, нежели действия гемостатической губки (рис. 42.19А и 42.19Б).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОТЕЗОВ ИЗ ДАКРОНА С НАРУЖНЫМ АРМИРОВАНИЕМ

Техника их имплантации в позиции выше щели коленного сустава заключается в глубоком расположении протеза, длина анастомоза должна составлять 2,5–3 диаметра протеза (рис. 42.20 и 42.21). Большинству пациентов рекомендован протез диаметром 6 мм. Для уменьшения тромбогенности фибриновой выстилки на внутренней поверхности протеза необходимо иннактивировать тромбин посредством гепарин-активизированного антитромбина III в четвертой и заключительной стадии процедуры замачивания протеза [23]. Наибольший опыт использования этих протезов имеют Kenney и соавторы, Sauvage и соавторы. Результаты шунтирования выше щели коленного сустава вполне обнадеживающие.

Хотя аутовенозный шунт остается золотым стандартом при шунтирующих операциях на нижних конечностях, современные протезы имеют ряд преимуществ, они всегда под рукой и существенно экономят время.

Секвенциальные шунты

При недостаточной длине аутовенозного трансплантата и необходимости шунтирования крови в дистальные отделы подколенной артерии и артерии голени прибегают к формированию комбинированных шунтов или секвенциальных (прыгающих) шунтов (рис. 42.22).

Идея комбинированного шунта заключается в использовании двух шунтов в разных позициях, т. е. протеза (ПТФЭ или дакрон) выше колена и аутовены для шунтирования ниже колена. Протез анастомозируют конец-в-бок с общей бедренной артерией проксимально и с подколенной артерией выше щели дистально. Реверсированная аутовена сначала анастомозируется с артерией на голени, затем шунт проводится на бедро, где анастомозируется с подколенной артерией или с протезом.

Прыгающий шунт, согласно определению, данному Edwards и соавторы [40], — это шунт (вена или ПТФЭ) с несколькими анастомозами, наложенными с целью уменьшения периферического сопротивления и увеличения скорости кровотока по шунту. Данная техника предполагает формирование проксимального и дистального анастомозов конец-в-бок, а одного или нескольких промежуточных — бок-в-бок.

Оба варианта сейчас уже объединились в единый термин «секвенциальное шунтирование». Некоторые доклады показывают, что концепция секвенциального шунтирования обеспечивает увеличение скорости кровотока по шунту, улучшает гемодинамиче-

ские характеристики кровотока и, соответственно, результаты шунтирования.

Результатом секвенциального шунтирования является улучшение кровоснабжения дистальных отделов конечности при выраженной ишемии, а проходимость шунтов в сроки наблюдения от 1 до 8 лет составляет 76% и 31% соответственно [41]. Тромбирование дистального шунта при сохранении проходимости проксимального обычно свидетельствует о наличии плохих путей оттока. В таких случаях даже при проходимом шунте может встать вопрос об ампутации конечности [42]. Суммируя накопленный опыт, можно заключить, что данная техника должна применяться по индивидуальным показаниям, в случаях когда действительно реализуются все ее преимущества.

Реконструкция бедренно-подколенного сегмента у пациентов с диабетом

У пациентов с сахарным диабетом симптомы артериальной недостаточности часто сочетаются, а клиника иногда даже превалирует с двумя другими важными клиническими проявлениями: диабетической нейропатией и местной инфекцией. Их сочетанием и определяется развитие у пациента характерной клинической картины поражения, именуемой «диабетическая стопа». Таким образом, клиническую картину, в зависимости от преимущественного вклада какого-либо симптома, для удобства можно классифицировать как:

1)атеросклеротическое поражение;

2)периферическая нейропатия;

3)инфекция;

4)комбинированные поражения.