Местные осложнения

При выполнении операции производят методическое разъединение тканей, направленное на доступ к патологическому очагу с целью его ликвидации. В результате образуется рана. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствием температурной реакции. Характер заболевания (воспалительный процесс), не соблюдения правил асептики при производстве операции, нарушения санитарно-эпидемиологического режима, приводят к попаданию микроорганизмов в рану с последующим возникновением воспалительного процесса. Длительность операции, плохой гемостаз, повышенная кровоточивость тканей, излишняя травматизация окружающих рану тканей и т.д. также спобствуют развитию послеоперационных осложнений со стороны раны. Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной подкожно-жировой клетчаткой при её повышенной травме.

Осложнения со стороны операционной раны могут наблюдаться в виде кровотечения, гематомы, инфильтрата, нагноения раны, расхождения раны с выпадением внутренностей. Существует жесткая последовательность осложнений.

Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки. Кровотечение из операционной раны встречается редко, однако оно может создать прямую угрозу для жизни больного. Наиболее часто это осложнение отмечается после операций на щитовидной железе и других паренхиматозных органах, после операций у больных с желтухой, после вскрытия очага у септических больных, а также у больных, страдающих гемофилией и другими геморрагическими диатезами. Источниками кровотечения могут быть: 1) соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда, 2) кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции в связи с шоком или анемией, 3) диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов рапы в связи с нарушением свертываемости крови, 4) из кровеносного сосуда, разрушенного гнойно-септическим процессом. Методы предупреждения послеоперационных кровотечений зависят от причин, его вызвавших: лигирование кровеносных сосудов с прошиванием предупреждает соскальзывание лигатуры, предоперационная подготовка витамином К уменьшает опасность кровотечения при желтухе, правильные показания к тампонаде раны помогают избежать паренхиматозного кровотечения и т. д. Лечение послеоперационных кровотечений определяется их интенсивностью и влиянием на общее состояние больных. Из консервативных методов применяется переливание крови, внутривенное введение хлористого кальция, введение сыворотки и т. д. При отсутствии успеха необходима экстренная операция, заключающаяся в обнажении кровоточащего сосуда и лигировании его, а в случаях невозможности этого - тампонада.

Гематома - 2-4 суток. Гематома - скопление крови в тканях раны. Кровь обычно накапливается после наложения швов на кожу из неперевязанных во время операции мелких сосудов. У больных с геморрагическими диатезами гематома может образоваться и после тщательного гемостаза. Профилактикой гематом является нетравматичное оперирование, тщательная остановка кровотечения. У больных с геморрагическими диатезами профилактика заключается в правильной предоперационной подготовке. Мешок с песком или пузырь со льдом, положенные на область раны в течение первых 6 часов после операции, также содействуют предупреждению гематом. Небольшие послеоперационные гематомы обычно быстро рассасываются при применении тепла. Если наблюдается замедленное рассасывание или гематома вызывает сдавливание тканей, то показано отсасывание ее путем пункции с последующим введением 50000-100000 ед. пенициллина в 2-5 мл жидкости. При нагноении гематомы и отсутствии успеха от пункций отсасыванием содержимого и введением антибиотиков показано вскрытие, опорожнение и дренирование полости.

Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Инфильтраты в области операционного шва являются наиболее частым осложнением. Они проявляются образованием воспалительного уплотнения тканей в области операционной раны с покраснением кожи над ним и болезненностью при пальпации. Иногда отмечается местное или общее повышение температуры и увеличение лейкоцитоза. Послеоперационные инфильтраты чаще развиваются под влиянием инфекции после травматичных длительных операций, когда в ране имеется много поврежденных, некротизированных тканей. Профилактика послеоперационных инфильтратов заключается в щадящем оперировании, строжайшем соблюдении асептики. Лечение инфильтратов проводится применением покоя, тепла, физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатермия, соллюкс, кварц и др.). Для предупреждения их нагноения можно подкожно вводить антибиотики. При нагноении инфильтрата ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение. Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).

Нагноение раны - 6-7 сутки. Причины, содействующие нагноению раны, те же, что и при инфильтратах, но воспалительные явления выражены сильнее. Реже ареактивность пациента при особо вирулентной инфекции, но тогда оно возникает очень быстро. Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема (пузырьки газа) в перивульнарной области. Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы. Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную. При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом. По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

Расхождение операционной раны встречается у больных с резким понижением процессов регенерации (рак, авитаминоз, анемия, истощение и др.) и наблюдается чаще весной, что связывают с авитаминозом. Расхождение раны после лапаротомий сопровождается эвентрацией внутренностей, что значительно осложняет послеоперационный период. Наиболее часто это осложнение развивается между 6-м и 12-м днем после операции, но при резком кашле и напряжении (рвота!) брюшного пресса может появиться и раньше. Моментами, содействующими расхождению раны, является наличие гематомы, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны, ушивание брюшной стенки только кетгутом и т. д. Для предупреждения этого осложнения необходима хорошая предоперационная подготовка больных, когда следует особое внимание обращать на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитаминозом, бронхитом и пр. При расхождении швов и эвентрации необходимо немедленно оперировать больного. После снятия повязки и обработки операционного поля, выпавшие внутренности обмывают теплым физиологическим раствором и вправляют их в брюшную полость, вводя в нее раствор антибиотиков. Рану следует зашить крепким шелком и наложить тугую повязку. Операцию рекомендуется производить под тщательной местной анестезией с предварительным введением наркотиков.