УМК нефрология / ОПН 2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

Цель занятия: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом ОПН. Рассмотреть клинику и лечение по стадиям заболевания.

Материальное обеспечение:

1. Больные с ОПН.

2. Таблицы.

Методика проведения: Опрос больных с ОПН.

Студенты должны знать:

• основные функции почек;

• определение ОПН;

• причины ОПН – преренальные,ренальные, постренальные;

• патоморфологию ОПН;

• клинику по стадиям ОПН;

• тактику ведения больных взависимости от стадии и тяжести заболевания;

• исходы ОПН.

ОПН – это внезапно возникающее нарушение основных функции почек, при котором они не в состоянии выводить из организма продукты азотистого метаболизма, обеспечивать водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, не способны участвовать в сохранении нормального осмотического давления в биологических жидкостях и эритропоэзе.

Этиология:

Наиболее известные преренальные причины развития ОПН (Blady H., Brenner B.,1998):

1. Гиповолемия (кровотечения, ожоги, дегидратация, рвота, понос, хирургический дренаж, передозировка диуретиков, осмотический диурез, гиперкортицизм, резкое уменьшение внесосудистого жидкого объема при панктеотите, перитоните, травме, отеках, тяжелой гипоальбуминемии).

2. Снижение сердечного выброса (заболевания миокарда, перикардита, клапанов (пороки), аритмии, тампонада сердца, а также массивная легочная эмболия, гипервентиляция.

3. Нарушение системной сосудистой регуляции:

• системная вазодилятация (сепсис, передозировка антигипертензивных средств, резкое снижение постнагрузки, анестезия, анафилаксия).

• Почечная вазоконстрикция при гиперкальциемии, чрезмерной катехоламинемии, побочном действии циклоспорина и амфотерицина, при циррозе с асцитом.

4. Почечная гиперфузия с нарушением почесного ответа на ингибиторы циклооксигена и ангиотензинкоревертирующего фермента.

5. Синдром гипервязкости при множественной миеломе, макроглобулинемии, полицетемии.

Вторая группа этиологических причин – ренальная ОПН.

1. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный- чаще вследствие приема НПВП, инфекционный – ГЛПС, лептоспироз).

2. Острый канальцевый некроз (лекарственный, нефротоксический).

3. Внутриканальцевая блокада патологическими цилиндрами, пигментами, кристаллами при массивном гемолизе, рабдомиолизе, миеломе, нарушениях обмена мочевой кислоты.

4. Острый пиелонефрит.

5. Некротический папиллит.

6. Кортикальный некроз (акушерский, при анафилактическом шоке, при остром сепсисе).

7. Гломерулонефрит (острый, быстропрогрессирующий).

8. Поражение почечных сосудов (травматическое, иммуно-воспалительное).

Третья группа этиологических факторов – постренальная ОПН.

1. Поражение мочеточников:

А) обструкция (камень, сгустки крови, кусочки некротизированной ткани).

Б) сдавливание извне (опухоли, ретроперитонеальный фиброз).

2. Поражение мочевого пузыря (литиаз, опухоль, аденома предстательной железы, нарушение инпервации мочевого пузыря при сахарном диабете, поражение спинного мозга).

3. Стриктура уретры.

Патогенез.

Ведущие механизмы – гемодинамические. Ишемия быстро приводит к гипоперфузии почки и ишемическому повреждению тубулярного эпителия – наиболее уязвимого участка нефрона. Другой механизм – острый тубулярный некроз, ведущий к механической обструкции канальцев слущенным эпителием.

Морфологические изменения.

Независимо от причины (ишемической или нефротоксической) микроскопическая картина схожа.

1. Нефронекроз – некроз канальцев, преимущественно проксимальных, эпителий канальцев слущивается и закупоривает просвет (тубулорексис).

2. Расширение канальцев и прекращение реабсорбции воды ведут к повышению давления в канальцах и резкому отеку, в дальнейшем возможен разрыв извитых канальцев.

3. Кортикальный некроз – самая тяжелая форма поражения клубочков (необратимая).

Клиника.

В клиника различают общие симптомы, характерные для всех форм ОПН, независимо от причины ее возникновения, и симптомы типичные для каждой формы ОПН. Различают 4 стадии или фазы: 1. начальную или шоковую; 2. олигоанурическую;.3. восстановления диуреза;.4. выздоровления.

Для начальной стадии ОПН характерны различные проявления основного заболевания – шока, сепсиса, перитонита и т.д. В олигоанурическую стадию у больных проявляется вялость, сонливость, головная боль, жажда, тошнота и рвота, метеоризм и запор вначале, а потом понос. Усиливаются признаки интоксикации нервной системы вплоть до энцефалопатии. Отмечается тяжистость корней легктх на рентгенограммах (симптом бабочки), а в дальнейшем, особенно при неадекватном введении жидкости, развивается отек легких. Изменения гемодинамики могут быть различными. Тахикардия при развитии гиперкалиемии может смениться брадикардией. В зависимости от тех или иных водно-электролитных нарушений может встречаться гипотензия или гипертензия. При значительном повышении уровня калия в плазме появляются характерные изменения на электрокардиограмме: высокие и симметричные зубцы Т, расширение комплекса QRS, смещение вниз отрезка SТ, уплощение зубца Р. Наряду с малым выделением мочи (иногда всего несколько миллилитров) отмечается изостенурия, протеинурия, цилиндроурия, иногда пиурия. В крови определяется повышение мочевины, креатинина. В фазе олигоанурии калия в плазме обычно более 5 ммоль/л, а в фазу востановления диуреза гиперкалиемия сменяется гипокалиемией, вследствте чрезмерного выделения воды и электролитов. В фазу диуреза больному угрожает дегидратация.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия при ОПН проявляется понижением уровня бикарбонатов в крови, снижением РН внеклеточной жидкости. Имеющийся ацидоз обусловлен, главным образом, задержкой фосфатов, сульфатов и органических кислот.

В фазе олигоанурии отмечается нередко гипопротеиниемия, особенно у больных с явлениями сопутствующей печеночной недостаточности. В олигоанурическую стадию ОПН значительные изменения претерпевает картина красной и белой крови. Имеет место анемия, количество лейкоцитов повышено, у ряда больных имеется тромбоцитопения. Стадия олигоанурии продолжается от 2 до 20 суток. Вслед за стадией олигоанурии при благоприятном течении заболевания наступает восстановление диуреза. В течение этой фазы сохраняется низкий удельный вес мочи и несмотря на полиурию азотемия может нарастать. Однако, угрожающими факторами в полиурическую стадию являются уже дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, т.е. нарушения водно-электролитного равновесия. После фазы полиурии наступает стадия выздоровления, которая продолжается несколько месяцев и более. Обычно больные выписываются из стационара, когда она еще не окончена и имеют место остаточные нарушения функции почек, хотя показатели азотистого обмена приходят к норме и в основном восстанавливается водно-электролитный баланс. Полное выздоровление может наступить в сроки от 6 месяцев до 1 года.

Прогноз.

Выживаемость зависит от этиологического фактора и наличия или отсутствия предшествующего почечного заболевания. Диапазон смертельных исходов 40 – 80%. В других случаях ОПН заканчивается выздоровлением, редко – переходом в ХПН.

Лечение.

Лечение всех форм ОПН складывается из этиологических и симптоматологических мероприятий. Необходимо удалить ядовитые продукты или вывести больного из шока, возместить кровопотерю свежей кровью. При непроходимости мочевых путей требуется немедленное хирургическое вмешательство для восстановления пассажа мочи. Лечение больных в начальной стадии ОПН заключается в адекватном возмещении кровопотери или гиповолемии путем переливания крови и белковых препаратов (плазма, альбумин, полиглюкин). При ацидозе производится ощелачивание крови и мочи с помощью 5% гидрокарбоната натрия. Особое внимание уделяется стимуляции диуреза, которая достигается применением манита (20-30 г), фуросемида или лазикса до 1-3 г/сут. Внутривенно. Рекомендуется введение кортикостероидных гормонов в количестве 250-500 мг в сутки. Лечение ОПН в олигоанурической стадии заключается, во-первых, в правильном расчете вводимой жидкости (диурез 300-800 мл), борьбе с гиперкалиемией, ацидозом и поощрении анаболических процессов. С этой целью применяется 20% раствор глюкозы с инсулином, глюконат кальция, бикарбонаты. Диета должна быть достаточно калорийной и состоять из углеводов и жиров. Лечение в фазу восстановления диуреза также направлено в первую очередь на адекватное введение жидкости и коррекции электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Оно заключается в борьбе с дегидратацией, гипокалиемией, что достигается достаточным введением соответствующих растворов под ежедневным контролем содержания электролитов в крови и моче, количества вводимой жидкости и величины диуреза. Для борьбы с ацидозом продолжается введение бикарбонатов. Во всех стадиях ОПН не следует забывать об антибактериальной, антианемической терапии и мерах, способствующих улучшению функции почек.

Показаниями к гемодиализу являются:

1. Гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л.

2. Клинически выраженная уремия.

3. Длительная анурия.

Задание на дом:

№ п\п	Вопросы для самоподготовки	Источник информации	Цель деятельности	Вопросы самоконтроля
1.	ОПН: этиология, патогенез, патанатомия, классификация. Стадии ОПН, их клиническая характеристика и особенности клинического течения.	Нефрология под редакцией И.Е.Т ареевой, 2000г., С.580-590 НЕФРОЛОГИЯ: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 с.524-541	Знать, чтобы правильно интерпретировать клинические симптомы ОПН, правильно диагностировать состояние, правильно и полно формулировать клинический диагноз, знать особенности клинического течения ОПН в зависимости от стадии.	Перечислите основные функции почек в организме. Напишите этиологическую классификацию ОПН. Опишите основные звенья патогенеза ОПН. Опишите стадии клинического течения ОПН и дайте им клинико-лабораторную характеристику.
2.	ОПН: методы диагностики и лечения. Особенности ведения больных в разных стадиях ОПН. Показания к гемодиализу при ОПН.	1. Нефрология под редакцией И.Е.Тареевой, 2000г., С. 590-595	Знать, чтобы правильно диагностировать состояние, правильно и полно формулировать клинический диагноз, проводить дифференциальную диагностику различных видов ОПН на основе данных дополнительных методов исследования, уметь правильно спланировать объем необходимых обследований для выявления причины ОПН и уметь грамотно и четко оказать первую и неотложную помощь больному с различными видами и стадиями ОПН.	Составьте план последовательности обследования больного с клиникой ОПН в целях уточнения вида и стадии ОПН. Составьте план ведения больного в различные стадии ОПН. Напишите показания к гемодиализу при ОПН. Перечислите известные Вам методы корпоральной и экстракорпоральной детоксикации. Назовите методы борьбы с гиперкалиемией и опишите ее электрокардио-графические признаки.

Литература.

1. Тареева И.Е. с соавторами, Нефрология,2000.

2. Шилов.Е.М. Нефрология.// М., "ГЭОТАР-Медиа", 2007.

3. Шулутко Б.И. Нефрология // СПб.: Ренкор, 2002